Quel est le présent état de votre santé en général

4, Avez-vous jamais été, ou êtes vous prédisposé par tendance héréditaire ou autrement aux maladies suivantes : a Goutte, Rhumatisme, Erésipèle, Plaies, Hémorrhoïdes, Fièvres Tremblantes ; b Apoplexie, Paralysie, Epilepsie, Etourdissements Folie, ou autres maladies du Cerveau et de Ia Moelle Epinière ; c. Consomption, Asthme, Crachement de Sang, Toux, Oppresssion, Palpitation, ou autres maladies du Poumon, «lu Cœur et de la Gorge ; d. Hydropisie, Dyspepsie, Constipation, Diarrhée, Coliques de Plomb, Dyssenterie,Débilité générale.

. 5. Si vous souffrez de Rupture, faitez-vous usage d’un bandage convenable et vous engagez-vous de le porter continuellement ?

6, Croyez-vous que votre occupation est trop fatigante, ou malsaine et qu’elle puisse faire tort à votre santé ?

es D

7. Etes-vous et avez-vous toujours été modéré et tempérant et plus particulièrement dans l’usage des liqueurs ?

8. Quel âge vos parents ont-ils atteint, et sontils en bonne sante ? sont-ils morts, à quel âge sont-ils morts, et quelle a été la cause de leur décès ?

9, Quel a été le nombre de vos frères et sœurs ? Combien sont vivants, et quel est leur âge ? a Quel est l’état de santé des vivants ? b. Quelle a été la cause du décès de ceux qui sont morts ? et quel âge ont ils atteint ?

10. Est-ce que quelques-uns de vos parents sont morts, ou ont été en aucun temps sujets à la consomption ou autres maladies pulmonaires ?

11. Auquel de vos parents ressemblez-vous le plus ? (Tempérament)

Je soussigné déclare qu'au meilleur de ma connaissance, je suis à présent en parfaite santé et que la susdite déclaration et autres partiticularités sont vraies. Si plus tard aucune des déclarations ci-dessus était prouvée fausse, ou si je manquais à aucun des engagements consentis, Je serais par là-même privé des bénéfices que l'Union St. Joseph accorde à ses Associés devenus incapables de travailler par suite de maladie.

St. Hyacinthe, le 18R (mms Je soussigné déclare que les réponses ci-dessus faites et signés par M. sont vrais et

justes au meilleur de ma connaissance ; de plus ayant examiné attentivement l'appliquant et

ayant donné au rapport entier toute mon atten-

tion, je son admission dans l’Union St.

Joseph.

St. Hyacinthe, le 188

M. D. U. St. J.

Application pour bénéfices.

St. Hyacinthe, 188 M. le Visiteur Officiel de l’Union St. Joseph, Etant malade (ou estropié) depuis le Jour du mois de je fais application pour bénéfices auxquels j'ai droit en vertu de l’article 16 des Règlements.

Je suis votre tout dévoué confrère, Nom.

Résidence

"D 0 De © — +

Rapport des Visites de Malade.

St. Hyacinthe, 188 M. le Visiteur Officiel.

Conformément à l’article 12 des Règlements, le jour de , nous avons visité qui a fait application pour bénéfices, et nous déclarons

(spécifier soigneusement leurs observations)

et qu’il est incapable de vaquer à toute oceupation.

Nous sommes yos dévoués confrères,

Témoins.

Certificat de Maladie.

Rapport qui devra être fait et passé au Comité de Régie (quand celui-ci l’exigera) à chaque semaine par tout médecin ayant sous ses soins un malade appartenant à l'Union St. Joseph.

Je soussigné M. D., certifie que M.

souffre de caractérisé par:

Symptômes généraux :

Symptômes locaux :

Température :

Caractère dn Pouls :

Caractère de la Respiration :

Nombre de Pulsations :

Nombre de Respirations :

En conséquence de l’ètat ci-dessus que j'ai ocoa-

siou de constater, je déclare que M.

est incapable de travailler depuis

St. Hyacinthe, le 188 M. D.

Certificats de Maladie pour les Absents.

M. le Président de l’Union St, Joseph, de St. Hyacinthe.

Nous soussignés certifions que M.

membre de votre association, a été incapable de vaquer à toute occupation depuis le

jour du mois de au jour du

mois de pour cause de (spécifier ici la nature et les causes de la maladie ou de laccident.) (Signé,) Médecin.

Prêtre, Missionnaire, Curé ou Juge de Paix.