APPLICATIONS

St. Hyacinthe................. 187 M. le Président de l'Union St. J oseph.

‘ Etant. malade (ou estropié) et dans l'incapacité de travailler, je fais. application pour bénéfices auxquels. j'ai: droit pat Passe 16 durèglement. | (

'Jés suis votre. tout dévoué confrère,

OT AE LS née és RE LE A AS GE nr" 187 . Je soussigné certifie que Mr .

est malade ét dans l'incapacité de travailler. SIMON UE de GE Eh Docteur.

Je soussigné déclare que le certificat ci-haut est correct.

SISN . see su sie Curé, (ou: Jugo de Paix)