TRAITEMENT DE LA VULVITE DES PETITES FILLES
de vue du traitement, la présence ou l'absence de l'élément microbien n'a fourni aucune indication utile. Il en a été de même en médecine légale.
Quoi qu'il en soit, la vulvite des petites filles est une affection fréquente qui m'a paru coïncider le plus souvent avec le lymphatisme et la scrofule, et qui cède généralement assez rapidement au traitement que je vais formuler.
Traitement local.
Il est parfois difficile à instituer, étant donné le jeune âge des enfants et la répugnance des parents pour appliquer des topiques sur les organes génitaux. Il faut insister. A ce prix seul est obtenue une guérison rapide.
I. — Pendant la première période, lorsque les parties sont rouges et tuméfiées, je prescris les bains de siège amidonnés et des lotions émollientes avec des compresses imbibées de solution boriquée à 4 p. 100. On peut remplacer l'acide borique par le sublimé (solution h 1/10000) ou l'acide phénique (1/100).
IL — Une fois la période inflammatoire dissipée, il faut, après un lavage préalable à l'acide borique, bien sécher les parties avec de l'ouate hydrophile et insuffler entre les lèvres la poudre suivante :
Jodoforine 4 grammes.
Tannin t gramme.
Sous-nitrate de bismuth 6 grammes.
Appliquer ensuite un petit bourdonnet d'ouate entre les lèvres, puis un paquet d'ouate qu'on maintient sur
la vulve à l'aide d'un petit bandage en T. Renouveler le traitement après charjue miction.
III. — Lorsque l'inflammation semble s'étendre au vagin, ce qui est souvent le cas chez les petites filles à partir de l'âge de quatre ou cinq ans, j'injecte dans le vagin, à l'aide d'une petite poire à lavements, environ 30 grammes de la mixture suivante :
Glycérine
Alun
Chlorhydrate c
1 gramme.
L'injection sera répétée après chaque miction et suivie de l'insufflation d'iodoforme comme ci-dessus (II)-
IV. — On peut remplacer l'injection par l'introduction dans le vagin d'un petit suppositoire :
lodofortue ■ 8 grammes
Gomme adragante ; — ,q
Beurre de cacao i
pour faire 15 petites bougies filiformes n'ayant pas plus de 5 millimètres de diamètre.
V. — Enfin, le traitement général présente la plus grande importance dans la vulvitc des petites filles. Les enfants seront toniliées, envoyées à la campagne, à la mer ou dans les stations sulfureuses. L'huile de l'oie de morue, l'iodure de fer, les phosphates sont particulièrement indiqués dans une affection qui, à mon avis, dépend plus de l'état général que des causes locales.
L'EXAMEN GYNECOLOGIQUE
Les ouvrages classiques contiennent des détails précis et techniques sur les procédés qu'il convient d'employer pour l'exploration et le traitement des organes génitaux de la femme; ils contiennent, en outre, un nombre considérable de planches décrivant l'arsenal, peut-être trop encombrant, dont doit Être armé le praticien qui s'adonne plus particulièrement à la gynécologie.
J'ai pensé qu'à côté de ces descriptions techniques on pouvait encore donner quelques conseils aux jeunes médecins qui débutent dans la pratique si difficile des maladies des femmes. A côté de la science théorique et précise, il y a la pratique, le savoir-faire, la méthode, qui aident beaucoup au succès. La solide instruction acquise à l'école et à l'hôpital demande à être complétée par la pratique de la ville, qui a d'autres exigences, d'autres desiderata. Entre l'examen pratiqué dans une clinique ou une salle hospitalière et le discret interro-
gatoire que subit la femme du monde dans le cabinet urbain, il y a un abîme; tous mes confrères le savent, jeunes ou vieux, mais tous n'ont pas encore acquis l'assurance que donne une longue expérience.
Au risque d'être banal et de répéter ce qui a déjà été écrit ailleurs, je vais reprendre point par point l'examen gynécologique en me plaçant sur le terrain pratique et philosophique et en insistant sur quelques détails gui me paraissent avoirété négligés par mes prédécesseurs. Je pars de ce principe qu'il n'y a pas, en gynécologie, de détail qui n'ait son importance et que les considérations en apparence les plus insignifiantes peuvent avoir une influence réelle sur le succès du médecin qui débute dans la pratique de la ville.
gynécologique doit-il toujours avoir lie»
en présence d'un tiers.
Il est d'usage, dans les traités classiques, de recommander aux médecins de ne procéder à l'examen gynécologique qu'en présence d'une tierce personne. Le conseil est bon, assurément; mais il n'est pas toujours d'une application pratique, et je pense qu'il y souvent de déroger à cette règle.
Sans doute, le médecin campagnes et les petites vil pectée s'ii s'enferme dans s femme ; il s'expose même à i
i lieu
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expose, surtout dans 1
ïs, à voir sa moralité susn cabinet avec une jeuue es accusations plus grai
sor l'examen gynécologique 171
et il s'est rencontré des messalines ou des hystériques capables d'inventer les plus horribles machinations. De prétendus attentats à la pudeur ont été pris au sérieux par le parquet sur la simple accusation de femmes plus ou moins débauchées que le médecin avait eu l'imprudence de recevoir sans témoins. Bien plus, on a accusé le praticien de s'être livré à des manœuvres abortives, alors qu'il s'était borné à appliquer les méthodes d'exploration et de traitement les plus régulières. Mais ce sont là des risques plus graves, dont je parlerai en traitant de l'emploi de l'hystéromètre.
Malgré tous ces inconvénients, j'estime qu'on ne peut ériger comme règle absolue la nécessité de la présence d'un tiers pour les examens gynécologiques. Beaucoup de femmes aiment mieux être examinées sans témoins; d'autres, chez lesquelles il est nécessaire de pratiquer des pansements fréquents, sont dans l'impossibilité d'amener avec elles un mari, une parente ou une amie. En somme, on peut dire que, dans les grandes villes, les spécialistes reçoivent et traitent dans leur cabinet un grand nombre de femmes sans l'assistance d'aucun témoin.
A l'étranger et plus particulièrement en Amérique, les gynécologues en renom ont toujours dans une pièce annexée à leur cabinet une femme expérimentée, une assistante, qui prépare les instruments, met la femme en posture et constitue pour le médecin une aide des plus utiles. Cette pratique est pour ainsi dire passée dans les mœurs médicales américaines, où le spéculum
!de Sims est d'un usage presque général. On sait, en effet, que cet instrument ne peut être employé sans l'assistance d'un aide qui le maintient en place. Mais, en France, il en est tout autrement et l'examen gynécologique y est souvent pratiqué sans témoins, et cela sans que le médecin puisse être accusé de manquer au devoir professionnel.
Sans doute, il serait mieux d'agir autrement, et je préfère pour mon compte la présence d'une parente ou du mari, surtout lorsqu'il s'agit d'un premier examen qui doit servir de base au diagnostic et au traitement.
Dans quelques cas, le mari tient à se rendre compte par lui-mémo et parfois désire jeter un petit coup d'œil au travers du spéculum. Je ne vois aucun inconvénient à satisfaire sa curiosité, qui me parait fort légitime. Si les intéressés sont convaincus de la nature de la lésion, ils n'en acceptent que plus souvent les mesures proposées pour la combattre, quelle qu'en soit la gravité.
Dans un cas récemment observé chez une femme atteinte de carcinome, je n'avais pu décider la famille à accepter l'opération nécessaire, et ce n'est qu'aprÈs avoir vu lui-même la lésion du col par le spéculum que le mari a appuyé de son autorité l'intervention chirurgicale et que l'hystérectomie vaginale a pu être pratiquée dans de bonnes conditions.
Je suis de ceux qui pensent que la gynécologie ne doit pas être mystérieuse, et je fais toujours mon possible pour éclairer les malades sur la nature de leur affection. Chaque fois que la lésion est assez précise, je joins à ma consultation écrite un croquis schématique. Je me suis toujours bien trouvé de celte pratique. Il va
Je
sur l'examen gynécologique 173
sans dire que, lorsqu'il s'agit d'une affection très grave, je m'abstiens d'en faire connaître la nature précise à la malade elle-même, me réservant de le faire par écrit à son médecin ou à ses parents. Encore convient-il, lorsqu'on écrit à la famille de la patiente, de le faire avec beaucoup de réserve, la lettre ayant beaucoup de chances de tomber entre les mains de l'intéressée.
tCESTIG.NSAlBE ET ETUDE APPROFONDIE DES COMJ
J'ai depuis longtemps l'habitude, pour les malades qui me consultent dans mon cabinet, de prendre des notes et de me servir pour cela d'un questionnaire imprimé à l'avance ; non seulement, je suis à l'abri, par ce procédé, de tout oubli, mais je ne m'expose pas ;i poser à la malade deux fois la même question, ce qui fait toujours très mauvais effet.
Une des grandes difficultés de la consultation dans le cabinet consiste à graver dans sa mémoire non seulement la physionomie de la patiente, mais encore tous les détails relatifs à son cas. Vous voyez une malade une seule fois, puis elle reparait dans votre cabinet six mois ou un an plus lard. Vous perdez toute sa confiance si vous ne vous souvenez pas d'elle, tandis que vous la conquerrez pour toujours si vous avez encore présent ù l'esprit tout ce qui a trait à sa personne et à s:i maladie. Il n'est possible de bien satisfaire ses
clientes que si l'on a pris des notes, non seulement parce qu'elles gravent mieux les faits dans l'esprit, mais parce qu'on peut y recourir au besoin.
Voici le modèle du mémento-questionnaire imprimé que j'emploie :
Madame
demeurant
âgée de
Particularités relatives à la puberté et à l'établissement de la menstruation.
Particularités relatives à la fonction menstruelle.
Particularités relatives à la conception, aux grossesses et aux phénomènes puerpéraux physiologiques et normaux.
Particularités relatives aux phénomènes puerpéraux morbides.
Particularités relatives à la ménopause et à la cessation de la menstruation.
Examen local fait le
Position et volume de l'utérus non gravide (déplacement, prolapsus, etc.).
; Position de l'utérus gravide et date probable de la
i conception.
État du col.
Particularités relatives aux annexes.
SUR l'examen gynécologique 177
Particularités relatives au vagin, à la vessie et au rectum (rectocèle, cystocèle, etc.).
Particularités relatives à la vulve.
Résultats fournis par le cathétérisme utérin.
Recherche spéciale des tumeurs.
Recherche spéciale des lésions péri-utérines (adhérences, phlegmons, hématocèle, etc.)-
Commémoratifs des opérations et examens pratiqués antérieurement.
État général et complications étrangères à la gynécologie (état des poumons, du cœur et autres viscères).
Traitement proposé.
Data à laquelle on doit revoir la malade.
cer rite re t
On voit qu'il ne s'agit là que d'un simple mémorandum qui présente simplement l'avantage :
1° De permettre un examen complet sans omettre aucun organe ;
!" De fixer dans l'esprit chaque lésion et de permettre, par un rapide coup d'oeil, de se remémorer l'histoire pathologique de la malade ;
3° De bien graver dans la mémoire le traitement proposé ;
4° Enfin, de permettre, en parcourant ses notes, de faire une enquête sur la patiente, si elle ne s'est pas présentée de nouveau a la date convenue.
L'inlerrogatoircd'unefemmecsttoujours chose extrêmement délicate, surtout lorsqu'il s'agit d'éclaîrcir certains détails absolument nécessaires pour le diagnostic. Telles sont les questions relatives à la contagion de la syphilis, à la date précise de la conception, etc. Dans certains cas de vaginisme, dans le traitement de la stérilité, le médecin doit pénétrer jusque dans les replis les plus intimes de l'alcôve: très habile et très
suit l'examen gynécologique 179
heureux celui qui peut arriver à la connaissance de la vérité sans blesser les susceptibilités des intéressés, surtout lorsque l'interrogatoire a lieu en présence d'un mari niéfiant ou d'une belle-mère malveillante.
La recherche des causes de la stérilité est des plus épineuses, parce qu'il est souvent nécessaire d'interroger séparément chacun des conjoints. C'est la le poiut difficile, surtout lorsqu'on se trouve en présence d'un époux âgé et. jaloux comme le sont souvent les maris des femmes stériles.
On conçoit aisément qu'il soit impossible de fixer des règles précises sur la façon dont doit être fait l'interrogatoire dans ces cas spéciaux. Chaque médecin sera guidé par les circonstances et déploiera le tact de l'homme du monde le plus accompli.
Il est seulement un conseil que je me permets de donner a mes jeunes confrères.
C'est d'écouter avec le plus grand sang-froid toutes les confidences qui leur sont faites, quelle qu'en soit l'importance ou la gravité. Nihil mîrari ! telle doit être notre devise. Rien ne doit paraître extraordinaire au gynécologue, quelle que soit la monstruosité qu'il entende pour la première fois; rien ne doit troubler son phlegme imperturbable.
C'est surtout sur les points relatifs à la contagion des maladies vénériennes que son oreille sera soumise à des épreuves de ce genre. Le médecin doit savoir que, lorsqu'il s'agit de sexualité, tout est possible, même ce qui paraît le plus invraisemblable.
i.KN-11. DATIONS l'RATIOUES
Ordre dans lequel il convient de procéder à l'exploration.
L'ordre dans lequel on doit procéder à l'examen gynécologique n'est pas indifférent, qu'on se place au point de vuepurement scientifique ou, plus simplement, au point de vue des convenances de la malade et du médecin.
Lorsqu'une femme se présente chez vous pour la première fois, il faut d'abord conquérir sa confiance, seul moyen de pouvoir ensuite la traiter convenablement et la guérir. Aucun détail qui doit concourir à ce résultat ne sera donc insignifiant.
Après l'interrogatoire qui doit précéder tout examen, le médecin examine d'abord sommairement, par le toucher pratiqué au travers des vêlements, l'état de la paroi abdominale. Quoique cette première exploration ne puisse donner aucun résultat à priori sur la sensibilité de l'abdomen, il indique si la malade se prêtera facilement aux explorations ultérieures.
Je pratique ensuite le toucher debout. Ce premier mode d'exploration, complément indispensable de toute exploration, est rarement refusé par la patiente. Si elle le subit sans résistance, on peut dire que la place est conquise et que l'examen complet pourra avoir lieu sans difficulté.
Ce premier pas fait, on placera la malade sur une chaise longue, pour procédera l'examen de la paroi abdominal, à la palpalion, au toucher combiné avec la palpnlion, a la recherche des tumeurs, des lésions ovariennes, etc.; puis vient l'examen de la paroi abdominale.
sur L'examen gynécologique 181
Cette deuxième partie de l'exploration terminée, la malade est placée dans la position nécessaire pour l'in- Iroduction du spéculum, l'examen de la vulve et l'hystérométrie.
Avant de parler de chacune de ces méthodes, je dirai quelques mots des positions et des meubles spéciaux employés en gynécologie.
POSITION DE LA MALADE. — EST-IL INDISPENSABLE D AVOIR DES MRUBLES SPÉCIAUX POUR L'EXAMEN ?
La plupart des médecins, même ceux qui ne s'adonnent pas exclusivement à la pratique de la gynécologie, se croient obligés d'orner leur cabinet de meubles spéciaux, le plus souvent assez dispendieux. Ces meubles, auxquels l'ingéniosité des fabricants a donné des formes multiples, sont le plus souvent 'i transformation, c'est-à-dire qu'ils présentent l'aspect d'un fauteuil ou d'une chaise longue ordinaire, pour se métamorphoser, par un mouvement de bascule, en un appareil spécial, destiné à placer et à maintenir la femme dans la position dorsale, le plus souvent employée en France pour l'examen gynécologique.
J'ai depuis longtemps simplifié pour mon usage personnel ces appareils et je conseille à mes confrères qui n'en sont pas encore pourvus d'éviter la dépense qu'entraîne l'emploi de meubles, en général assez coûteux. Une table ordinaire, de forme carrée ou rectangulaire,
sur laquelle on place un petit coussin plat et au-dessous de laquelle on peut dissimuler deux petits étriers mobiles, suffît pour l'examen le plus complet, quelle que soit la position choisie.
La fixation des étriers métalliques n'est même pas nécessaire, et j'estime qu'on peut procéder à une exploration complète des organes génitaux, et môme à des opérations, sur n'importe quelle table et même sur une chaise longue ordinaire, pourvu qu'on ait un bon éclairage.
L'emploi des appareils spéciaux est non seulement encombrant et dispendieux, mais il effraie certaines malades, qui voient avec appréhension les préparatifs de l'examen et les mouvements de bascule imprimés au meuble monumental sur lequel elles doivent être € hissées >.
De plus, le praticien ne peut emporter en ville ces appareils, lorsqu'il n'y a qu'un simple examen à pratiquer. J'ai donc, pour toutes ces raisons, renoncé aux meubles spéciaux, dont l'emploi se trouve dès lors limité aux cliniques ou aux hôpitaux, où ils sont indispensables pour la rapidité des explorations.
J'ai, du reste, simplifié la mise en scène de l'examen à la ville. Pour la position dorsale, je place la malade sur le bord du lit, lorsque celui-ci est bien orienté pour l'éclairage; lorsque le lit tourne le dos à la lumière, je la place sur une table recouverte d'un ou de deux oreillers ou sur l'extrémité dune chaise longue.
Beaucoup de confrères ont encore l'habitude, lorsque la malade est en position sur le bord du lit pour l'examen, de placer à droite et à gauche une chaise pour
184 C.O\SI DÉBITIONS PRATIQUES
appuyer ses pieds et faciliter l'écartement des cuisses. J'ai encore simplifia ce procède" en m'asseyant simplement devant la patiente et en faisant reposer ses pieds sur mes genoux. Si l'examen a lien sur nue chaise longue basse, je prends un siège très bas. Enfin, si je n'ai à ma disposition qu'un lit placé à contre-jour, je fixe à une bougie une cuiller en argent. J'obtiens ainsi rapidement un appareil d'éclairage très suffisant pour projeter une bonne lumière dans le spéculum. Il y a li une quantité de petits détails qui peuvent paraître futiles aux yeux d'un vieux praticien, mais qui peuvent intéresser nos jeunes confrères qui recherchent la s plicité, la rapidité et l'économie.
Je dirai encore quelques mois des positions qu'il convient de donner à la femme pour l'examen au spéculum. Ces positions sont au nombre de quatre.
Position française.
C'est la plus simple et la plus employée, du moins en Europe, et c'est colle pour laquelle sont construits nos fauteuils spéciaux.
Dans celte position, la patiente est placée dans le décubitus dorsal, le siège relevé, les jambes écartées < fléchies; la paroi abdominale est détendue par la flexion modérée du tronc, qui rapproche les insertions thoracîques des insertions pelviennes des muscles abdominaux. Cette paroi devient alors très souple, surtoul dans sa partie inférieure et pendant, l'expiration.
SUR l'examen gynécologique 185
La position française mérite, en somme, la préférence dont elle est l'objet par sa simplicité et surtout lorsqu'il s'agit d'un examen ordinaire ; elle peut être supportée longtemps par la femme sans fatigue ; elle rend très accessible les ouvertures de la région périnéale, permet le toucher et la palpation bi-manuelle, et facilite l'introduction de toutes les variétés de spéculums ou d'écarteurs. Elle convient également à la plupart des opérations gynécologiques pratiquées par les voies naturelles.
Position de la taille.
Cette position a été surtout bien décrite par Simon, qui l'avait proposée pour l'opération delà fistule vésicovaginale. C'est celle qui est employée pour pratiquer la taille chez l'homme.
Pour l'obtenir, on modifie la position française en fléchissant davantage les jambes sur les cuisses et les cuisses sur le bassin ; le buste est alors placé horizontalement et le siège est relevé. L'angle que forme la direction delà colonne vertébrale avec celle du sacrum devient plus aigu, la pression intra-abdominale et la tension des parois se trouvent ainsi réduites à un minimum.
Cette position favorise l'accès des organes profonds et rend plus facile le palper bi-abdominal et l'exploration du rectum ; mais elle est fatigante pour les malades et ne peut être obtenue qu'avec l'aide d'un assistant. En somme, c'est plutôt une position opératoire. Elle convient dans les cas où il faut abaisser l'utérus, pra-
186 COrSSIDÉHATIONS PRATIQUES
tiquer l'hyslérectomie vaginale,' la pcrinéorrhaphit la colpopérinéorrhaphie, ele.
Lorsqu'on doit anesthésier la malade, celte position sera facilement maintenue, sans l'assistance des aides, par l'emploi de l'entrave, qui maintient l'écartement des cuisses et la llexiou Ju bassin sur la colonne vertébrale.
Position génu-pectorale.
Cette position, avec laquelle la gynécologie doit se familiariser, consiste à placer la malade à genoux sur un plan horizontal suffisamment élevé pour assurer la commodité de l'examen ou de l'opération. Les lits n'offrent pas, en général, un plan assez résistant pour cette position, et il faut choisir une table qu'on arrive rapidement à capitonner en y plaçant quelques couvertures.
La malade est donc pincée à genoux, puis on lui fait fléchir le buste sur le bassin jusqu'à ce qu'une des joues rencontre le plan horizontal de la table et s'appuie sur
Pendant ce mouvement, les cuisses doivent conserver leur position première, c'est-à-dire rester perpendiculaires au plan horizontal de la table.
Cette position ne peut pas être conservée longtemps par la patiente et il faut aux malades une certaine habitude pour arriver à bien la prendre. J'insiste cependant, dans certains cas, pour l'obtenir, et voici pour quelles raisons :
Dans la position génu-pectorale, les viscères pelviens gravitent du bassin vers l'épigastre, au lieu de graviter
sur l'examen gynécologique 187
de l'épigastre au bassin. Tout le contenu de la cavité abdominale se tasse vers le diaphragme; le plancher supérieur trouve assez d'espace libre pour se séparer du plancher pelvien inférieur. En somme, toutes les parties molles gravitent, autant que le leur permettent leurs attaches, vers la région qui est devenue la plus déclive par le fait de la position, c'est-à-dire vers l'ombilic et l'épigastre.
Hais c'est lorsqu'on introduit un instrument qui permet la pénétration de l'air dans le vagin que les avantages de la position génu-pectorale deviennent évidents. Il suffit d'introduire une valve de Sims ou simplement un écarteur pressant la commissure postérieure de la vulve contre le coccyx pour que le vagin se distende à la manière d'une vessie insufflée; le corps de l'utérus retombe contre la vessie, et le col ainsi que toute la cavité vaginale deviennent accessibles à la vue.
J'estime que celte position permet non seulement un meilleur examen, mais encore qu'elle facilite considérablement le cathétérisme utérin, en faisant disparaître momentanément les flexions. Quand la malade est bien placée et quelle respire largement en suivant un rythme régulier, les constatations deviennent beaucoup plus faciles ; des tumeurs qui semblaient contiguës à l'utérus s'en éloignent ; d'autres, accolées à la paroi postérieure du bassin, se rapprochent de la paroi abdominale antérieure.
En percutant et en palpant la région épigastrique, on peut parfois, grâce à la position génu-pectorale, constater la présence de liquides libres qui avaient
(XIMSIIIÊIUTIONS PRATIQCES
échappé aux examens pratiqués dans lo décubitus dorsal ou latéral.
Enfin, cette position facilite certaines opérations, notamment la dilatation de l'utérus par la méthode de Vulliet, l'introduction des sondes, etc. Elle avait été préconisée par Bozeman pour la fistule vésico-vaginale, mais je la considère comme éta-it peu compatible avec l'anesthésie.
Position latérale ou
C'est l'emploi de la position géuu-pectorale qui a conduit Sinis à la découverte de son spéculum et de ses méthodes d'exploration et de traitement.
C'est parce que ce chirurgien avait trouvé cette position fatigante pour les malades qu'il a imaginé la position latérale, qui n'en est, en somme, qu'une modification et avec laquelle on peut obtenir les mêmes résultats.
Je décrirai minutieusement cette position en parlant du spéculum de Sima, dont elle est pour ainsi dire inséparable.
En résumé, le gynécologue éclectique doit être familier avec ces diverses positions, qui toutes ont leur importance dans la pratique.
La position française est la plus simple, la mieux acceptée par les malades (du moins en Europe) et celle qui se prête au plus grand nombre d'explorations et de manœuvres; telles sont:
sur l'examen gynécologique 189
Le toucher ;
La palpation bi-manuelle;
L'application des spéculums cylindriques et multivalves;
Le cathétérisme utérin;
Le cathétérisme vésical ;
Les pansements vaginaux et utérins;
Certaines petites opérations : dilatation, curetage, etc.
La posiiion de la taille convient surtout pour la pratique de certaines opérations, dont voici les plus importantes :
La périnéorrhaphie ; La colpo-périnéorrhaphie ;
La colporrhaphie postérieure pour le traitement de la rectocèle; Certaines fistules vaginales ; L'hystérectomie vaginale, etc., etc.
Enfin, la position genu-pectorale et la position latérale de Sims conviennent à la fois pour les explorations et les opérations :
Elles permettent plus facilement l'introduction de Thystéromètre ;
Elles facilitent la dilatation utérine par les diverses méthodes ;
Elles permettent un examen plus complet de visu du col et des paroi vaginales;
Elles sont plus convenables pour pratiquer la colporrhaphie antérieure, pour la guérison du cystoeèle, pour la fistule vesico-vaginale, etc.
Pratique des accouchements.
On sait que la position latérale est exclusivement adoptée par les accoucheurs anglais et américains.
Ayant exercé en Angleterre, j'ai pu, après quelques années de pratique, comprendre l'importance obstétricale de cette position, qui est la suivante :
Elle permet de mieux surveiller le périnée. Si la déchirure est inévitable, elle a lieu sous les yeux de l'accoucheur, qui est, dès lors, placé dans de meilleures conditions pour intervenir immédiatement. C'est à l'usage de la position latérale qu'il faut attribuer certains perfectionnements introduits par les Américains et les Anglais dans la pratique de l'obstétrique et de la gynécologie. Je préviens, du reste, le praticien français qui aura à donner ses soins a une femme de celte nationalité qu'il devra se résigner à adopter celle position. Je n'ai jamais rencoctré d'Anglaises ou d'Américaines qui aient voulu se laisser accoucher autrement.
Je vais maintenant passer en revue les procédés d'exploration dans l'ordre successif dans lequel il convient d'y avoir recours. J'examinerai donc :
Le toucher debout;
La palpaliou et l'inspection de la paroi abdom:
ominale;
SUR l'examen gynécologique 191
Le toucher dans la position dorsale et la palpation bi-manuelle ;
L'examen de la vulve ;
L'examen au spéculum ;
Le cathétérisme avec ou sans spéculum.
IUCHER DEBOUT
Je commence par le loucher debout, parce qu'il ne demande pas de grands préparatifs et qu'il est, en général, accepté sans répugnance par les malades. C'est une sorte d'entrée on matière qui permet déjuger si le reste de i'examen aura lieu facilement. Je me suis rarement bien trouvé du conseil donné par quelques gynécologistes. notamment par Gallard, et qui consiste à procéder au toucher vaginal sans avis préalable, à forcer militairement la citadelle. Il est évident que le médecin ne doit pas demander la permission de procéder a l'exploration des organes génitaux ; la femme qui vient le consulter sur une affection utérine doit s'attendre a cet examen ; mais il doit préparer ce qu'il faut pour cet examen comme quelqu'un qui y est habitué et y procéder comme une chose toute naturelle, en commençant par le toucher debout, sans découvrir la femme. S'il rencontre de la résistance, il doit présenter
it présenter
sun l'examen gynécologique 193
quelques observations sur l'utilité île l'examen ; mais il ne doit pas insister outre mesure s'il trouve une résistance sérieuse. Il peut se faire que la femme ne s'attende pas a cette exploration sub robœ et qu'elle ait, pour s'y opposer, des raisons de pudeur ou de coquetterie. Toutes deux sont fort respectables, surtout la seconde. La femme qui a le moindre souci de sa pudeur sexuelle n'aime pas à subir un examen sans s'y être préparée; si elle appartieutau monde sélect, elle n'aime pas que quiconque approche cette partie de sa personne, surtout si la toilette préalable n'a pas été faite et si les dessous ne sont pas d'une propreté irréprochable. Il est donc bon, lorsqu'on suspecte le motif du refus, de proposer de remettre l'examen à un autre jour.
Du reste, en procédant graduellement et dans l'ordre que j'indique : toucher vaginal debout, toucher vaginal dans la position dorsale, examen de la paroi abdominale, on arrive généralement à terminer sans autres difficultés l'exploration par le spéculum.
Cependant, si la femme oppose un refus formel à toute exploration, même vaginale, il faut lui faire comprendre l'impossibilité dans laquelle on se trouve de lui donner un conseil utile, ne pas prescrire aucun traitement spécial et surtout ne pas se montrer offensé de ce refus. C'est dans ces cas surtout que le médecin doit redoubler de tact et de bienveillance afin de ne pas s'aliéner une malade et permettre à celle-ci de revenir sur sa détermination.
COMSÏIIÈIUTIONS mATlQL'ES
Certaines femmes ne veulent pas être examinées par des hommes.
Il n'est pas rare Je rencontrer des femmes qui viennent nous demander un traitement et se refusent à l'examen d'un homme; comme elles n'ont pas la même répugnance pour leur sexe, elles nous apportent la relation écrite faite par une sage-femme. C'est dans ces cas surtout que je conseille l'abstention au médecin soucieux de son prestige et de sa dignité.
Le médecin n'est autorisé à donner un avis, sans avoir procédé à l'examen, que dans les cas où l'éloignement ne permet pas la consultation orale et lorsque le médecin traitant envoie lui-même une relalion écrite des lésions. Encore doit-il, dans ces cas, faire les plus expresses réserves pour l'application du traitement.
Avantages techniques que présente le toucher debout.
Je ne décris pas ici la technique du toucher debout. Je rappellerai seulement que ie chirurgien doit faire écarter les cuisses de la malade en lui donnant un point d'appui sur une table ou sur une cheminée. Il doit placer lui-même un genou à terre et faire reposer le coude de la main exploratrice sur l'autre genou resté libre ; de cette façon, il peut refouler le périnée par un mouvement d'extension du pied qui projette en haut genou et le bras qui s'appuie dessus.
II importe, à un certain moment de l'examen, de recommander à la malade de pousser en bas; on juge
ie
l'examen gynécologique
ainsi do la bonne suspension de l'utérus et de la tendance au prolapsus.
Il est bon de rappeler que la position debout accentue la rétroversion et le prolapsus utérin. Elle convient particulièrement dans la recherche des déplacements et permet facilement l'introduction et le retrait des pessaires.
Lorsqu'on a placé un de ces instruments, il est Indispensable d'examiner la femme dans cette posture après l'avoir fait marcher, pour s'assurer qu'il soutient bien l'organe et a bien conservé la position nécessaire à une bonne action conlentîve et orthopédique.
Palpation et inspection de la puroi abdominale.
Je n'ai pas besoin d'insister sur l'importance de la palpation de la paroi abdominale. Celle exploration devra s'étendre également aux organes voisins, et notamment à l'intestin, à la vessie, à l'estomac et au foie, qui sont souvent le siège de complications plus ou moins graves.
Il m'est arrivé maintes fois d'examiner des femmes se croyant atteintes d'affections utèriues et qui souffraient de l'estomac et de l'intestin. J'appelle, notamment, l'attention des praticiens sur l'entérite mucomembraneuse, qui est extrêmement fréquente chez la femme et qui donne lieu à des symptômes de pentonisme. J'ai donné le traitement de cette complication.
L'examen par la vue et par le loucher de la paroi lominale a donc une grande importance en gynéco-
L'exai
logie. L'aspect des vergetures indique les grossesses antérieures; la flaccidité de la paroi a son importance au point de vue des opérations à pratiquer (hystérorrhaphies, etc.). On sait, par exemple, qu'un kyste ovarien est protubérant et a une forme le plus souvent globulaire, tandis que l'ascite, qui reconnaît d'autres causes, donne à l'abdomen un aspect égal et arrondi. Le monokyste est globulaire, tandis que le polykyste est le plus souvent irrégulier; le développement d'un utérus gravide est régulier et symétrique, tandis que les tumeurs morbides de l'utérus (fibromes, etc.) donnent à l'abdomen un aspect bosselé et irrégulier.
Je ne fais que citer ces exemples pour montrer que l'examen de visu de la paroi abdominale est utile dans une exploration complète.
Il importe toujours de manager la pudeur de la femme soumise à cet examen. J'ai toujours soin, lorsque je découvre la totalité de la paroi abdominale, de recouvrir le mont de Vénus avec une serviette. Les malades sont toujours reconnaissantes de ces petites attentions, qui, quoique insignifiantes, ont une réelle importance dans le succès personnel d'un praticien.
La malade devra être déshabillée. Encore une petite recommandation à ce sujet : chaque fois qu'il est nécessaire de faire déshabiller complètement une malade, je lui propose do passer dans une pièce voisine ou je lui abandonne mon cabinet pendant quelques instants. J'ai remarqué que beaucoup de dames n'aiment pas si dépouiller de leurs vêtements devant un homme, fût-i m decin.
SUR l'examen gynécologique 497
Toucher vaginal et palpation bi-manuelle.
Ce mode d'exploration est absolument nécessaire pour compléter la palpation abdominale.
La malade étant placée dans le décubitus dorsal et les cuisses fléchies sur l'abdomen, le médecin pratique le toucher vaginal avec un ou deux doigts de la main droite, pendant que la main gauche, placée sur l'abdomen, appuie sur l'utérus et le force à descendre, de manière à rendre toutes ses parties accessibles.
Le gynécologue un peu expérimenté arrive alors très facilement à saisir le globe utérin tout entier entre ses deux mains et peut alors constater le volume de l'organe et les excroissances morbides qui peuvent siéger sur son pourtour ou dans son voisinage.
Ce même mode d'exploration permet également, quoique avec plus de difficultés, de palper les ovaires, de constater la présence des adhérences, des tumeurs péri-utérines : phlegmons, hématocèles, etc. Je dois cependant prévenir mes jeunes confrères que cet examen ne donne pas toujours des résultats précis, surtout chez les femmes obèses, et que la contraction des muscles abdominaux et l'épaisseur des parois le rendent souvent très difficile. C'est pour ces différentes raisons que je conseille, dans les cas douteux, de pratiquer l'examen bi-manuel pendant l'anesthésie.
Importance de l'anesthésie pour l'exploration des organes abdominaux.
Depuis le perfectionnement des méthodes ânes-
thésiques et l'introduction dans la thérapeutique du chloroforme très pur, je n'hésite pas à proposer la narcose chaque fois que l'exploration de la cavité abdominale par les procédés ordinaires laisse encore quelques doutes sur le diagnostic et sur le traitement.
Beaucoup de gynécologues américains pratiquent même l'anesthésie dans leur cabinet. Il est vrai de dire qu'ils sont toujours assistés d'une garde expérimentée. Néanmoins, je ne procède à une exploration de ce genre qu'au domicile de la malade et avec l'assistance d'un confrère. C'est là une règle qui ne comporte pas d'exception.
En général, les malades acceptent volontiers l'examen qu'on leur propose pendant l'anesthésie, soit qu'elles redoutent la douleur, soit qu'elles comprennent l'importance de cette exploration.
Il n'est pas nécessaire d'insister sur les facilités que donne l'anesthésie pour la palpalion hi-manuelle, qui peut alors être complétée par un examen rectal et vésical, par l'bystérométrie combinée avec la palpation, etc.
Dans certains cas, l'anesthésie pratiquée dans un but simplement diagnostic permet d'effectuer en même temps un traitement efficace. Tels sont certains cas d'adhérences ou de déplacements utérins. Le chirurgien peut, dans la même séance, redresser l'organe, rompre les adhérences ei appliquer une thérapeutique utile.
Examen de la vulve.
La palpation de l'abdomen terminée, la femme est
SUR l'examen gynécologique 499
placée dans la position qui convient pour Yexamen de la vulve et l'introduction du spéculum.
L'examen de visu est encore plus utile pour la région vulvaire que pour la région abdominale. Comme le visage, la vulve a sa physionomie morbide, et le praticien exercé peut déjà, par un coup d'œil d'ensemble, présager la nature des lésions. C'est ainsi que la coloration rouge foncé de la région indique une vulvite, que l'aspect décoloré, la teinte feuille morte, la disparition des poils, font penser à une affection organique grave.
Ce n'est que par un examen attentif et détaillé de la vulve que le praticien arrive à déceler les nombreuses affections cutanées qui affectent cette région et surtout les manifestations syphilitiques si multiples qui se logent dans les replis des lèvres et peuvent même être dangereuses pour 'l'examinateur. On sait, en effet, que la syphilis a été souvent contractée par des médecins pendant l'exercice de leur profession.
EXAMEN AU SPÉCULUM
Je ne décrirai pas ici la technique de l'examen, pas plus que les variétés, trop nombreuses, à mon avis, de spéculums qui ont été proposées. Depuis Récamier, chaque gynécologue a voulu donner son nom à un instrument, qui n'est le plus souvent qu'une modification très rarement avantageuse des types primitifs.
Pour l'examen courant, j'estime que trois variétés seulement doivent figurer dans la trousse du praticien; le bivalve de Cuzco, le cylindrique de Ferguson et l'univalve de Sims. J'ai complètement renoncé à l'emploi des. spéculums bivalves à embout.
Pour la pratique journalière, je conseille le bivalve de Cuzco, qui tient facilement dans la poche ou dans la trousse.
Je recommande, lorsqu'on fait un pansement ou qu'on examine une femme pour la première fois, d'em-. ployer toujours un très petit modèle. Beaucoup de
CONSIDÉRATIONS SCR L'EXAMEN GYNÉCOI.OGIQL'L: 201
femmes atteintes de vaginite ou d'hypéresthésie vulvaire redoutent l'emploi du spéculum; elles pardonnent rarement la douleur qu'on leur fait inutilement subir et n'hésitent pas à qualifier de maladroit le praticien qui blesse leur muqueuse vaginale. Leur appréciation est souvent injuste ; mais les malades ont parfois un élément de comparaison, lorsqu'elles ont été traitées antérieurement, et ne manquent pas de crier sur les toits que le D r X... est très doux et très adroit, tandisque le D'Z... n'est qu'un brutal! Tout cela pour une muqueuse vaginale heurtée par un instrument trop volumineux.
J'ai donc pour principe d'employer un très petit calibre audébut, quitte à en employer un plus gros lorsque je connais l'accoutumance du vagin et la position du col. Pour cela, le bivalve de Cuzco, dont les valves s'introduisent repliées, est un excellent instrument.
Une fois l'instrument introduit, il faut aller très doucement avant d'écarter les valves, afin de ne pas heurter ou faire saigner le col, qui est souvent fongueux.
La vieille recommandation des auteurs, qui consiste à recommander de s'assurer de la position du col avant d'introduire l'instrument, est de mise pour tous les spéculums.
Le spéculum de Ferguson, qui se compose d'un tube de verre étamé, taillé enfiûte à son extrémité et recouvert d'une couche de gutta-percha, est, sans contredit, l'instrument le plus propre et le plus commode parmi les appareils cylindriques.
202 CONSIDÉRATIONS PRATIQtES
Ce spéculum peut remplacer tous les autres et il convient surtout au praticien de campagne qui ne peut avoir un grand assortiment, parce qu'il est toujours très propre et que son éehancrure en bec de flûte embrasse nécessairement ie col utérin lorsqu'on a soin, en l'introduisant, de presser avec le côté pointu sur la paroi postérieure du vagin.
Les seuls reproches à adresser à cet instrument sont les suivants :
Il se casse facilement;
Son introduction est douloureuse pour les femmes dont le vagin est étroit ou hypéresthésié.
Il faut un spéculum d'un gros volume pour embrasser certains cots de multipares, qui sont le plus souvent hypertrophiés.
Spéculum de Sims.
Enfin, je dirai quelques mots du spéculum univalve de Sims, dont l'emploi, si général en Amérique, a beaucoup contribué aux progrès accomplis en gynécologie dans ce pays. Ce spéculum n'est, en somme, qu'un simple écarteur ou dépresseur de la paroi vaginale, dont la surface interne brillante réfléchit bien la lumière. Appliqué dans la position génu-pectorale ou dans la position semi-latérale, dite de Sims, il découvre bien le col.
Les avantages présentés par cet instrument pour l'exploration et le traitement sont considérables, mais il présente malheureusement des inconvénients qui en rendent la généralisation très difficile. Entre les mains
SUR l'examen gynécologique 203
du praticien qui traite un grand nombre d'affections utérines et qui a l'occasion de se familiariser avec son emploi, le spéculum de Sims est d'une immense utilité; mais il n'en est pas de même pour le praticien qui ne s'occupe qu'accidentellement de gynécologie. Il ne peut en effet, être employé qu'avec l'aide d'un assistant, et encore faut-il que cet aide soit très adroit pour être réellement utile.
J'ajouterai que, pour les femmes françaises, la position génu-pectorale ou la position semi-latérale est très difficile à obtenir et leur paraît très étrange, surtout si elles ont déjà subi un traitement par les méthodes ordinaires. Je dois donc dire que je n'applique ce mode d'exploration que sur les malades étrangères, pour lesquelles il paraît tout naturel et qui se trouveraient du reste surprises et même offensées si on les plaçait dans la position dorsale, avec les cuisses écartées, généralement employée en France.
Position semi-latérale de Sims.
Néanmoins, comme le spéculum de Sims présente d'indispensables applications, notamment pour l'examen des parois vaginales et la recherche des fistules, je dirai quelques mots sur sa technique, qui est généralement peu connue dans notre pays.
L'élément de succès dans l'application de ce spéculum consiste plutôt dans la position à donnera la femme que dans le mode d'emploi de l'instrument. Si la position recommandée par Sims est adoptée, le col sera facilement atteint; si on lui substitue une position
<;<>\ MIGRATIONS PBAT1QUE5
analogue et non identique, l'examen ne donnera pas de résultats satisfaisants.
Le but de cette position est de permettre la gravitatioD des viscères abdominaux et d'imprimer à la paroi antérieure du vagin une direction en avant, opposée à celle qui est imprimée par les spéculums ordinaires à la paroi inférieure.
Alin d'arriver à ce résultat, la malade doit être placée sur une table ordinaire, non pas sur le dos ni sur le côté, mais dans une position intermédiaire, dite semilatérale. Voici comment Sims lui-môme décrit la position :
« La patiente est couebée sur le côté gauche, les cuisses fléchies à peu prés à angle droit sur le bassin, la droite un peu plus remontée que la gauche; le bras gauche est rejeté en arrière du dos, la poitrine inclinée en avant et le sternum mis presque en contact avec la table; l'épine dorsale est ainsi complètement étendue et la tête repose sur l'os pariétal gauche. Il ne faut pas que la tète soit fléchie du côté du sternum, ni que l'épaule droite soit élevée...
« L'aide qui se trouve derrière la malade relève le côté droit des fesses avec la main gauche, puis le chirurgien introduit le spéculum.
* L'introduction estchose importante ; elle est faite à couvert, la valve étant guidée par l'index de la droite, dans le but d'empôcher l'extrémité de heurter le col. On ne retire] le doigt que lorsqu'on est sûr que le bout du spéculum a passé au delà du col et qu'il est bien tourné en arrière vers le rectum. Si la patiente respire librement, le vagin se distendra immédiatement
sur l'examen gynécologique 205
sous l'influence de la pression atmosphérique et placera sous les yeux de l'opérateur le col, le cul-de-sac antérieur et la totalité de la paroi antérieure du vagin. »
On yoit donc que le spéculum de Sims repose sur l'entrée de l'air dans le vagin et sur l'action de la pression atmosphérique. C'est là le principe de la découverte de Sims.
Néanmoins, l'emploi de cet instrument n'est pas pratique pour le médecin qui ne fait pas de la gynécologie une spécialité. Pour ceux qui n'y sont pas initiés, je conseillerai simplement de l'employer dans la position génu-pectorale, dont j'ai suffisamment fait ressortir les avantages dans l'article consacré aux positions (Voyez page 186).
206 EMPLOI DE L'HYSTÉROMÈTRE
Prétendus dangers de Vhystéromètre.
Il n'y a guère qu'une vingtaine d'années que l'hystéromètre est entré dans la pratique gynécologique de chaque jour. Les maîtres de l'ancienne école, depuis Récamier jusqu'à Gai lard, ne conseillaient la sonde utérine que dans les cas exceptionnels et considéraient sonemploi comme dangereux.
Becquerel s'exprime ainsi : « ... Mais l'emploi de la sonde utérine est entouré de difficultés si considérables qu'il nécessite toute l'habileté et l'expérience d'un praticien consommé, et nous craignons de la voir répandue parmi les jeunes médecins peu adroits et inexpérimentés. »
Nonat est encore plus affîrmatif et dit : « En raison des dangers qu'il occasionne, il ne faut recourir au cathétérisme utérin qu'avec une grande réserve et dans les cas où l'utilité de son emploi est bien démontrée. »
Scanzoni était moins timoré et a dit simplement «que la sonde utérine est loin d'être aussi inoffensive qu'on le dit généralement », et il relate les dangers et les inconvénients qui résultent de son emploi.
Il est vrai qu'un maître de la môme époque, Huguier, faisait un usage journalier de l'hystéromètre; mais il a laissé auprès de ses contemporains la réputation d'un gynécologue téméraire et audacieux.
Ce sont encore les Américains qui ont généralisé l'emploi de cet instrument. Marion Sims est surtout le rénovateur de l'hystéromètre, auquel il a fait subir un perfectionnement qui le rend vraiment inoffensif.
Ce perfectionnement consiste simplement dans l'emploi d'un hystéromètre en forme de stylet et construit en un métal malléable qui permet d'en modifier la courbure à volonté.
Avantages de l'hystéromètre.
Il suffit d'énumérer les notions que le chirurgien peut acquérir à l'aide de l'hystéromètre pour montrer l'importance de cet instrument, qui permet de :
Mesurer la capacité de l'utérus ;
Constater l'existence de tumeurs morbides dans la cavité utérine;
' Constater les déviations nombreuses auxquelles cet organe est sujet;
208 CONSIDERATIONS PHATiQCES
Constater l'existence des lésions de la muqueuse (endométrile, etc.).
L'hystôromètre est cependant loin d'être d'un usage général en France et bon nombre de praticiens partagent encore sur cet instrument les idées de Nonat et de Scanzoni.
A ceux-là, je puis affirmer que j'emploie couramment l'hystéromètre depuis plus do vingt ans, sans avoir jamais remarqué je ne dirai pas des accidents, mais même des inconvénients, et cela sans autre précaution que la simple propreté.
J'estime donc qu'on ne saurait jamais poser le diagnostic définit»* sans avoir employé la sonde utérine, et que l'hystéromètre est le complément indispensable de tout examen gynécologique.
Choix de l'hystéromètre.
Quoique n'ayant pas l'intention, dans ces quelques pages, de faire de la technique opératoire, je crois cependant utile de dire quelques mots des précautions nécessaires pour bien pratiquer l'hystérométrie.
J'examinerai d'abord le choix de l'instrument, puis le modui faciendi.
Le choix de l'instrument est capital. Les vieilles sondes utérines on métal rigide de Simpson et de Valleix doivent disparaître de la trousse du gynécologue, pour faire place au cathéter eu métal malléable, dont on peut modifier la courbure a volonté. M. Mathieu a bien
sur l'examen gynécologique 209
voulu construire, sur mes indications, une sonde souple, qui peut être employée sans inconvénients, même par les plus inexpérimentés.
Le modus faciendi est également très important.
Les gynécologues allemands conseillent de pratiquer le cathétérisme sans introduire le spéculum.
Je trouve à cette méthode moins d'avantages que d'inconvénients, surtout lorsqu'il s'agit d'un premier examen,. Le seul avantage consiste à ne pas découvrir la malade et les inconvénients sont nombreux.
D'abord, le praticien qui ne s'adonne pas exclusivement à la gynécologie éprouvera toujours des difficultés à introduire la sonde sans l'aide du spéculum; le gynécologue expérimenté lui-même s'expose à blesser la muqueuse utérine lorsqu'il introduit l'instrument à. l'aveuglette. J'ai présent à l'esprit un exemple tout récent où une femme, atteinte d'un carcinome du col, a été prise d'une métrorrhagie très grave immédiatement après avoir été sondée par un gynécologue allemand, cependant très éminent. Cet accident n'aurait pas eu lieu si l'examen préalable du col avait été fait 3vec le spéculum.
Voici'o&piment je procède :
..Après avoir placé la m-j lad e dans le décubitus dorsal, je me rends d'abord compte, par le toucher, de la position de l'utérus, afin d'avoir une première idée de la di^eçfion dqt canal intra-utérin.
Jïntrodui* ensuite un spéculum bivalve pour bien découvrir le col,,puis je.donne à l'hystéromètre lacour-
210 COPiSIDÉilÀTIONS PRATIQUES
bure que je suppose devoir correspondre avec le canal et je fais de légers efforts pour l'introduire. Si l'instrument no pénètre pas, je le retire et j'en modifie la courbure terminale jusqu'à ce que j'aie réussi. Je n'emploie jamais la force. Le sucées dépend donc de I; bure donnée à l'instrument; celle-ci est très variable : tantôt elle décrit un quart de cercle à petit rayon, tantôt elle forme un angle; dans certains cas (tumeurs, déplacements, etc.), il faut la tordre en spirale.
Je conseille, du reste, aux débutants de s'assure d'abord de la perméabilité du canal avec la sonde flexible élastique; avec le petit instrument, on pénètre toujours facilement, mais on n'obtient que la profondeui du canal; il faut absolument employer la sonde ordinaire pour en connaître la direction.
A part quelques utérus absolument déformés par des fibromes volumineux, j'ai toujours réussi dans le cathétérisme.
Dans certains cas, cependant, il m'a paru nécessaire d'avoir recours à une petite manœuvre qui est nécessaire pour introduire les éponges et tiges de laminaire.
Cette manœuvre consiste à saisir la lèvre inférieure du col à l'aide d'une petite pince à griffes pour exercer une traction sur la totalité de l'organe. Cette petite opération facilite singulièrement l'introduction du cathéter; elle. n'est nullement douloureuse et les malades ne s'en aperçoivent mémo pas, à la condition toutefois de ne saisir que le tissu utérin et de ne pas pincer la paroi vaginale, qui est extrêmement sensible,
sun l'examen gynécologique 211
Dans certains cas, où l'hystérométrio n'était pas possible dans la position dorsale, j'ai pu la pratiquer avec succès en plaçant les malades dans la position genupectorale. Je recommande beaucoup cette pratique, que j'ai décrite, du reste, avec soin un peu plus haut. Dans la position genu-pectorale, les flexions de l'utérus disparaissent ou s'atténuent, ce qui explique la plus grande difficulté avec laquelle pénètre la sonde.
Le catkètêri&me utérin combiné avec la palpation aùdominale.
La sonde introduite dans l'utérus peut imprimer à l'organe des mouvements de rotation qui permettent à la main, appliquée sur l'abdomen, de le distinguer parfaitement des autres organes contenus dans la cavité abdominale. Il y a là une manœuvre qui, appliquée sur un utérus qui n'est pas atteint de phlegmasie, peut aider considérablement au diagnostic.
Ce mode d'exploration peut surtout être utile dans les cas où la palpation bi-manuelle donne des résultats incertains, et plus particulièrement chez les femmes obèses, atteintes de tumeurs péri-utérines. Il permet surtout d'établir le diagnostic différentiel et de déterminer les rapports qui existent entre l'utérus et les tumeurs voisines.
En introduisant l'hystéromètre chez une femme atteinte de tumeurs péri-utérines et en imprimant à l'utérus de légers mouvements de rotation et de latéralité, la main droite, placée sur l'abdomen, sent distinctement la sonde. Si les mouvements transmis sont les
mêmes pour l'utérus et la tumeur, c'est que celle-ci adhère intimement à la matrice; si, au contraire, l'utérus est mobile et que la tumeur ne l'est pas, c'est que celle-ci est indépendante.
Ce court exposé suffit pour- démontrer tous les avantages que présente l'hystérométrie, et j'insiste sur ce point que, pratiquée avec quelques précautions et surtout avec des instruments scrupuleusement propres, elle n'est jamais dangereuse.
Elle ne présente qu'une seule contre-indication: c'est la grossesse
A ce sujet encore, je dois dire quelques mots qui sont tout à fait d'actualité.
Le cathétirisme utérin et la grossesse.
Les avorlements.
Le médecin doit s'assurer par tous les moyens en son pouvoir si la femme qu'il examine est enceinte, avant de pratiquer l'hysléroméirie. Lorsque le volume de l'utérus est normal, il doit nécessairement s'en rapporter aux déclarations de la malade sur ce point; mais ces déclarations peuvent être mensongères et je dois préve ■ nir mes jeunes confrères qu'il existe de par le monde un grand nombre de belles dames qui redoutent la maternité et croient qu'un calhélérisme, pratiqué lorsque la menstruation est en retard, peut les débarrasser d'un produit gênant. Je fais cette remarque pour les jeunes, caries vieux praticiens le savent mieux que moi.
sur l'examen gynécologique 213
Le gynécologue très exercé a généralement assez de flair pour dépister les embûches de ce genre. Pour lui, une femme jeune qui vient seule, sans être envoyée par un médecin, se faire examiner est déjà suspecte. L'hystéromètre ne vient, dans Tordre des moyens d'exploration et de diagnostic, qu'en dernier lieu, alors qu'on aura déjà pratiqué le toucher, la palpation bi* manuelle, etc. Si l'utérus est sensiblement augmenté de volume, la grossesse est suspectée ; si, au contraire, le toucher et l'exploration abdominale ne révèlent aucun signe ftiorbide, le cathétérisme n'est pas nécessaire et peut être remis à un examen ultérieur. Il y a> en outre, un signe très précieux qui se manifeste au début de la grossesse : c'est le ramollissement du col.
Du reste, la femme qu'on ne connaît pas doit être questionnée sur la date exacte de ses dernières règles ; on est même autorisé à lui poser une question plus délicate : y a-t-il eu des rapports sexuels entre la dernière menstruation et le moment de l'examen? Il est rare qu'un questionnaire habilement présenté ne fasse naître le soupçon chez le gynécologue expérimenté qui sait aussi bien sonder la conscience de Ja patiente que son canal utérin.
J'insiste sur tous ces points parce que la malveillance s'exercerait vite autour du praticien qui ne prendaitpas les précautions nécessaires en pareil cas. Bien plus, un récent exemple survenu devant la cour d'assises de Versailles montre que le médecin le plus honorable peut être l'objet de dénonciations calomniatrices et que ces dénonciations peuvent être accueillies par la jus-
CONSIDÉRATIONS l'HATIQUES
liue, même lorsqu'elles émanent d'une proslituée 01 d'une fille sans moralité.
Tous les médecins, et plus particulièrement les cologues, savent qu'il se commet un grand nombre d'avortements criminels, dans les villes comme dans les campagnes. Quel'est donc celui qui n'a pas été sollicité par une femme à « lui faire couler son enfant t ; il refuse, mais l'intéressée ne se donne pas pour battue et arrive souvent par trouver une sage-femme qui fait l'opération nécessaire? Qu'arrive-t-il alors" bien souvent? Des complications se produisent, le placenta reste dans l'utérus et on nous appelle auprès de la malade en détresse. Nous ne pouvons refuser notre concours. Le médecin se trouve donc appelé à soigner une fausse couche qui a été provoquée ; comment pourrait-il établir son innocence s'il était accusé d'avoii provoqué lui-même l'avortement ? Son cas serait ti rible, puisqu'il y aurait, outre les déclarations accu: trices, des preuves à l'appui : fœtus, placenta, etc.
J'irai plus loin et je dirai : quel est donc le médecin gynécologue qui est sûr de n'avoir jamais produit involontairement une fausse couche? J'ai dit que l'hysléromètre est couramment appliqué aujourd'hui comme moyen de diagnostic et de traitement; aucune exploration gynécologique n'est complète sans le cathétérisme. On a beau prendre des précautions, interroger la femme, s'assurer soi-même si les règles existent, l'erreur est encore possible, non seulement parce que la femme a pu devenir enceinte à l'insu du médecin depuis son dernier examen, mais encore parce que certaines femmes sont réglées pendant les premiers
la
1er ent •oir
SUR l'examen gynécologique 215
mois de leur grossesse. La question est trop complexe pour être longuement discutée ici, mais elle montre jusqu'à l'évidence le péril qui menacerait le corps médical si les déclarations d'une fille et même d'une sagefemme étaient suffisantes pour établir une accusation d'avortement.
Un des grands arguments de l'accusation dans le cas qui a récemment amené un de nos confrères devant la cour d'assises de Versailles était le suivant : la fille coupable avaitniécrit avec assez de précision, paraît-il, l'éponge préparée et la sonde utérine.
Ce que j'ai vu et appris pendant vingt années de pratique m'a démontré que les femmes sont beaucoup plus versées qu'on ne croit sur les instruments gynécologiques et les manœuvres abortives, même celles de la campagne. Il a été démontré à la Société de médecine légale qu'une femme peut pratiquer Yautoavortement, et je possède moi-même deux observations authentiques dans lesquelles Yavorlement crimintl a été pratiqué par des femmes elles-mêmes qui avaient parfaitement su se procurer un hystéromètre ou le remplacer par un instrument analogue. Il y a un nombre considérable d'individus étrangers à la profession médicale qui savent employer le spéculum et introduire une sonde utérine, et le nombre des avortements criminels ainsi pratiqués est, à mon avis, beaucoup plus considérable qu'on ne le croit.
