OBSERVATION II

Dans un autre cas, homme d’une cinquantaine d’années ayant reçu un choc dans l’hypocondre droit. Apparition d’un ictère médiocrement intense et qui ne dura que trois ou quatre jours. Je note cependant comme particularités curieuses que les urines pendant trois ou quatre jours réduisirent la liqueur cupro-potas-

sique ; la quantité de glycose ne fut pas déterminée d’une façon précise.

Ictère pyohémique. Je passerai rapidement sur cette seconde forme plus connue que la précédente et qui est bien connue des chirurgiens, elle révèle d’ordinaire la présence dans le foie d’infarctus, d’abcès métastatiques circonscrits, ou de suppurations diffuses. Cependant la congestion violente du foie sans dépôts secondaires suffit amplement à la produire, comme je l’ai vu plus d’une fois dans le cas d’infection purulente à marche rapide. Les relations entre la production de l’ictère et les lésions pyohémiques du foie ne sont pas rigoureusement établies ; mais j'en néglige à dessin l'étude pour arriver à la troisième forme d’ictère qu’on rencontre chez les blessés et qui est l’objet principal de cette note.

Ictère simple. L'apparition de l’ictère dans les jours qui suivent une blessure ou une opération chirurgicale est considérée comme de très mauvais augure ; car, abstraction faite du cas où le foie est blessé par cause directe ce symptôme est comme l'indice assuré de la pyohémie et l’on sait combien sont rares les cas de guérison de cette redoutable maladie. Il y a Cépontant à Cette icple quelques exceptions qui conduisent à admettre chez les blessés ou opérés un ictère non pyohémique et d’un pronostic relativement assez bénin.

On a peu ajouté depuis cette description.

Les traités classiques reproduisent les opinions de de Verneuil mais rien de nouveau n’a été écrit.

Il résulte de l'examen des diverses observations que nous avons étudiées et de deux des cas dont nous publions le compte-rendu (obs. II et III), qu’on peut observer l’ictère comme complication post-opératoire. x

Dans les cas où il y a une fistule biliaire le pronostic n'est pas défavorablement influencé par cette cholémie qui s'accompagne de cholurie ; elle semble due simplement au fait que toute la bile n’est pas évacuée par la fistule mais qu’une partie est résorbée ; cette résorbtion peut se faire, soit au cours du trajet hépatopariétal, soit par quelques centimètres cubes de produits biliaires, s’égarant dans le péritoine avant la constitution des adhérences.

Pour d’autres auteurs cet ictère serait dû à des altérations dans le fonctionnement de la cellule hépatique à la suite du traumatisme; l’ictère serait, comme la glycosurie que l’on observe après certaines contusions, ruptures ou plaies du foie, un effet du fonctionnement anormal de la glande hépatique. Enfin certains le considèrent comme un ictère hémolytique.

Pronostic. Quand ces ruptures évoluent vers la guérison, ce n’est jamais de façon simple; pendant une période assez longue les blessés qui en sont atteints maigrissent rapidement et leur aspect reste longtemps celui d’une cachexie prononcée, qui n’est pas en rapport avec une infection souvent peu marquée ou même inexistante.

Lorsque ces plaies du foie évoluent vers la mort, elle survient rapidement, dans les 24 heures qui suivent

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la blessure ou l'intervention, même lorsque l’intervention a été complète, c’est-à-dire quand elle a arrêté définitivement l’hémorragie, soit par suture, soit par excision des tissus déchirés ou contus, suivie de suture parfaitement étanche. :

La température atteint dans les 24 heures, ou même dans les 12 heures, 409, 4005 et même 41°, sans que cette hyperthermie puisse être la manifestation d’une infection.

Nous avons observé 55 fois des vomissements noirs et l’aspect clinique de l’ictère grave (13 cas opérés, 9 morts rapides). (Okinczyc).

Cependant il est des ruptures du foie authentiques qui ont guéri sans intervention. L'existence de cicatrices fibreuses, trouvées à l’autopsie de malades morts longtemps après avoir reçu un traumatisme abdominal violent, le prouve.

D'autres observations sont douteuses mais il be que pour les cas qui ont été opérés le pronostic soit moins sombre que ne l’indiquent les auteurs précités. Nous parlons bien entendu des cas opérés avant la 30€ heure. Au point de vue statistique, nous nous bornerons à reproduire celles que le docteur Lévy a publiées en juillet 1925.

«Ludwig Mayer (1872) a trouvé une mortalité de 86,6 % dans les ruptures du foie non opérées.

Edler (1887) a noté de même une mortalité de 78 %..

Plus récemment Finsterer aurait trouvé deux guérisons sur 8 cas non opérés. Wilms 4 sur 19».

Il faut bien se rendre compte qu'il n’y a pas de

certitude absolue dans ces chiffres, étant donné Fimpossibilité d'affirmer la rupture en dehors de sa constatation, au cours d’une laparotomie.

:. En tout cas cela ne présente qu’un intérêt très relatif, car les seuls cas qui doivent entrer en ligne de compte, au point de vue chirurgical, sont ceux qui se manifestent par des signes cliniques alarmants, et ces cas sont, d’une façon presque absolue, rapidement mortels en dehors de l'intervention opératoire.

Celle-ci à beaucoup amélioré le pronostic de la rupture du foie, mais bien que les résultats soient de beaucoup meilleurs, avec les progrès de l’asepsie et -de la technique, ils sont encore loin d’être excellents.

Terrier et Auvray trouvaient en 1896, sur 13 cas opérés une mortalité de 53,85 %. <

. En 1900 sur 10 nouveaux cas ils ne trouvaient plus que. 30 de mortalité. Von Hippel (1905) note sur 79 cas 60 % de mortalité.

:: Thêle (1912), en éliminant les cas où la mort fut amenée par des lésions importantes d’autres organes, réunit 188 cas avec 83 Fe soit une mortalité de 56 %,

Sur les 235 opérations pour ne du foie que nous avons pu retrouver dans la littérature médicale française, anglaise et allemande, nous avons relevé 104 morts, soit une mortalité de 41,9 % seulement. Si l’on compare ce pourcentage de celui: que nous -avons trouvé dans les cas non opérés (11 guérisons setlement sur 57 cas, soit une mortalité de 80,7%) on est frappé par l'amélioration considérable -que

l'intervention chirurgicale précoce a apportée au pronostic de la rupture traumatique du foie. ;

Nous avons à classer les causes des 104 cas d’insuccès relevés, afin de voir si, chemin faisant, il n’y aurait pas de déductions cliniques ou thérapeutiques à en tirer.

Quarante-six observations n'étaient pas assez détaillées pour que nous ayons pu en tirer des conclusions. Nous avons seulement noté que dans 43 de ces cas, la mort fut causée par l’hémorragie primitive, sans doute par suite de lésions très étendues. Dans les 3 autres cas elle fut amenée par des hémorragies secondaires.

Dans 27 observations il s’agissait de ruptures très profondes ou situées au voisinage du hilé ou de l’embouchure de la veine cave. Ces lésions avaient amené la section de gros vaisseaux intra-hépatiques et une hémorragie trop abondante pour que l'intervention puisse sauver les malades.

Le traitement opératoire semble donc donner surtout de brillants résultats dans les déchirures peu profondes (de la convexité ou de la face inférieure des lobes latéraux) qui guérissent le plus souvent après l'intervention, tandis qu’autrefois elles étaient presque toujours mortelles, par hémorragie primitive ou secondaire, ou par péritonite.

Au contraire les ruptures, situées au voisinage du hile ou de la veine sus-hépatique, restent d’un pronostic très grave en raison de l’hémorragie considérable qu’elles déterminent et de la difficulté de l’arrêter complètement.

Dans 4 observations, la mort peut être rattachée à une intervention trop tardive. Un suintement sanguin continu ou une forte hémorragie secondaire avaient alors beaucoup affaibli le malade et diminuaient d'autant les chances de succès.

Dans 6 observations, l’on peut incriminer une intervention incomplète. La rupture était alors située au bord postérieur du foie et, la laparotomie médiane donnant un jour insuffisant, tantôt la lésion passait inaperçue, tantôt l’on devait se contenter d’un tamponnement imparfait placé entre le foie et le diaphragme..

Si l’on rapproche ces faits de la fréquence relative des ruptures du bord postérieur (nous en avons retrouvé 27 sur 308) on se rend compte de l'intérêt qu’il y a à choisir une voie d’abord assez large pour pouvoir toujours explorer cette région.

Enfin les autres cas de morts étaient dus :

8 à la péritonite généralisée ;

5 à la péritonite localisée ou aux abcès du foie ;

7 à des complications pulmonaires dont la plus fréquente est l’embolie graisseuse.

Un cas enfin à la rupture traumatique d’un kyste hydatique du foie et la résorption brusque du liquide.

DIAGNOSTIC. Ce chapitre se borne à poser l’indication opératoire, nous signalerons cependant que : dans certains cas les phénomènes observés du côté du poumon ont pu donner naissance à des erreurs de diagnostic sur lesquelles il importe d’être prévenu. On peut en donner pour exemple le fait suivant,

rapporté par Février, dans la Gazette médicale de Paris de 1888, p: 439 et 441, sous le titre : « Déchirure du foie avec vaste épanchement sanguin péritonéal, ayant simulé un hémothorax droit». Ee malade ne présente jamais aucun symptôme qui peut faire penser à une lésion abdominale ; le ventre a conservé sa souplesse, son volume normal, il n’était pas douleureux. Tout faisait penser au contraire à une lésion thoracique, on constatait en arrière et à droite, de la matité à la base du poumon qui, augmentant progressivement semblait remonter jusqu’à l’omoplate.

La matité du foie était normale, l’organe ne Les bordait pas les fosses côtes.

Ces symptômes joints à une dyspnée toujours

croissante, à une température de 39,6, avaient fait porter le. diagnostic de septicemie pleurale, -compliquant un hémothorax, suite de déchirure du poumon. On se préparait à faire la pleurotomie, lorsque le malade mourût. On trouva à l’autopsie une vaste déchirure du foie avec un épanchement sanguin. abondant dans la cavité abdominale surtout dans l’hypocondre droit.

L'avantage nous paraît mince de décider par des efforts d'imagination plus que par l’observation de la réalité clinique, s’il s’agit d’une rupture du foie, de l'intestin ou de tout autre organe abdominal : dans tous ces cas il faut intervenir. .

Il vaut évidemment mieux avoir des présomptions afin de choisir une voie d’abord et un tracé d’incision plus adéquats à l'intervention que l’on va effectuer.

DE Vu

L'observation, les signes cliniques que nous avons étudiés et d’où nous avons essayé d'isoler un véritable syndrome de la rupture hépatique suffira.

Le diagnostic des complications repose également sur l’observation des blessés et les anamnestiques. Le diagnostic différentiel est fait à l’intervention.

Pour opérer on se basera :

19 Sur la détermination du point d'application du choc ;

20 Sur la douleur sourde et profonde de l’hypocondre droit ;

30 Sur l'effet de la thérapeutique dirigée contre l’état du shock du début ;

49 Sur les signes d’hémorragie interne sans oublier la ponction ;

9° Sur la contracture. Nous avons assez insisté sur l'importance capitale de ce signe. Le professeur Hartmann a opéré quelquefois sur sa seule constatation.