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comme une complication et non comme un sym-— ptôme. Une hémorragie peut en effet tuer, de par son abondance, mais le plus souvent elle est une des premiéres expressions de la maladie, et n’entrainera que peu de troubles à sa suite. Il semble donc logique ici de décrire ce signe.

Les hémorragies ont une grande valeur pour les classiques, mais M. Mathieu fait remarquer qu’elles ne sont que la traduction d’une ulcération quelconque du tube digestif, dont elles n’indiquent en rien le siège. Il est certain pourtant que ce qu'on observe dans l'ulcère du duodénum, c’est-à-dire la prédominance du mélæna sur les hématémèses, doit constituer une forte présomption en faveur de la localisation souspylorique de cette ulcération. Bucquoy insiste en effet sur ce fait, que les hémorragies dans l’ulcère du duodénum sont sinon mélæniques, tout au moins à prédominance intestinale. Alors que le grand mélæna est relativement rare dans l’ulcère gastrique, et qu’au contraire les hématémèses y sont la règle, c’est l’inverse qu'on observe dans l’ulcus duodénal : « L’entérorrhagie est à l’ulcère du duodénum ce qu’est l’hématémèse à l’ulcère gastrique. »

a) LEs HÉMATÉMÈSES sont rares, bien qu'Ewald les signale dans presque la moitié des cas ; on les considère plutôt comme exceptionnelles. Houdard les a notées 6 fois sur 17 observations ; Moynihan ne les a observées que 30 fois sur plusieurs centaines de cas ; (Ettinger les croit également des plus rares.

Quand elles se produisent, ce sont ou des hématé-

jo mèses occultes, que l’on ne peut déceler que par des examens chimiques, ou bien plutôt des Aémalémèses copieuses, tentant le liquide de vomissement ; enfin il est des cas où le vomissement est vraiment constitué par du sang pur. I] s’agit alors ou d’un ulcère gastrique, coexistant avec l’ulcère du duodénum, l’hématémèse étant due à l’ulcération de l'estomac, ou du reflux à travers le pylore, du sang venu du duodénum, à la suite d’une grosse rupture vasculaire (artère pancréatico-duodénale, ou artère gastro-duodénale.) Mais en règle commune l’ulcus duodénal ne donne pas d’hématémèse, et Léon Meunier, se basant sur ce fait que l’ulcère duodéno-pylorique saigne en dehors de la cavité gastrique à l’inverse de l’ulcère du pylore, a décrit un ingénieux procédé de diagnostic de la localisation de l’ulcère. Il fait un lavage d’estomac, avec une solution d’acide acétique glacial, au 1/100. Deux phénomènes se produisent : sous l’influence de la solution acide, le sphincter pylorique se ferme, et met à l’abri de l’eau de lavage le versant duodénal du pylore ; par contre, toute ulcération du corps de l'estomac se trouve au contact de la solution acide. Les cristaux d’hématine existant à la surface de l’ulcère se dissolvent dans la solution acétique et sont facilement décelables chimiquement. S’il y a réaction positive du sang par l’eau de lavage, on pourra conclure à la possibilité de l’ulcération gastrique. Si la réaction est négative, l’ulcération duodéno-pylorique sera possible.

b) Les MÉLxNAS existent le plus souvent à l’état

ane

isolé, mais peuvent serencontrer avec les hématémèses. Oppenheim, sur 34 observations, note 16 fois des hématémèses avec mélæna, 10 fois des mélænas seuls, et S fois des hématémèses sans mélæna. M. Mathieu rapporte plusieurs observations d’uleère vrai du duodénum dans lesquelles les hématémèses avaient été considérables, et les mélænas insignifiants. Ce sont des exceptions qui confirment la règle.

Le mélæna peut être le premier symptôme, et parait survenir en pleine santé, si bien que, pour Bucquoy, tout mélæna survenant sans cause doil faire penser à l’ulcère du duodénum.

C'est dire toute la valeur qu’il faut lui attribuer. Il se présente sous deux formes :

1° Mélæna abondant. — Quelques heures après le repas, le malade éprouve un malaise imdéfinissable, et du vertige ; 1l va à la selle, et émet une grande quantité de sang noirâtre, avec des caillots et même parfois un mélange de sang rouge. Il peut alors être emporté par une syncope mortelle. Le plus souvent le malaise passe, et tout parait rentrer dans l’ordre ; mais un mélæna aussi abondant peut revenir et, comme les douleurs, se répéter pendant plusieurs semaines, causant un état d’anémie alors très grave, Sa répétition est de règle. Mais sitôt les hémorragies intestinales arrêtées, le sujet se remettra rapidement, sa santé redeviendra satisfaisante, jusqu’au moment où, une autre crise paraissant, le symptôme réapparaitra.

2° Hémorragies occultes. — Elles semblent moins fréquentes qu’au cours de l’ulcère gastrique (Ewald,

Un ue Œttinger). L’ulcère du duodénum, moms en contact avec les aliments que lulcère gastrique, moins irrité par eux, aura moins de tendance à saigner longtemps. Pourtant, comme dans l’ulcère gastrique, mais à un degré en moins, les hémorragies occultes seront 101 la règle. Aussi ne faudra-t-1l pas hésiter, après s’être mis à l'abri des causes d'erreurs, à répéter plusieurs fois la recherche du sang dans les matières fécales. L’hémorragie intestinale, signe excellent de l’ulcère duodénal pour les classiques, reste en effet un de ses meilleurs indices, quand il se présente comme un phénomène isolé. Elle conserve une importance primordiale au point de vue du diagnostic de l’ulcéra-

tion, et aussi au point de vue diagnostique de la localisation.

IfI. L'absence de troubles digestifs. — (est sur ce symptôme négatif, coincidant avec les mélænas et Ja douleur tardive, que se basait Bucquoy pour affirmer l’ulcère du duodénum.

Il est en effet tout à fait remarquable de voir des sujets souffrant de l’estomac souvent de façon terrible, ayant des hémorragies mquiétantes par leur abondance et leur répétition, ne se plaindre d'aucun trouble digestif. Durant les périodes où 1ils paraissent le plus malades, 1is conservent l’appétit et mangeraient si on les laissait faire ; et à peine les troubles fonctionnels ont-ils cessé et l'alimentation est-elle reprise, que sans le moindre trouble, ils mangent et digèrent quoi que ce soit, et reprennent très rapidement un excellent état général. «N°y a-t-il pas, entre

TPE la susceptibilité de Pestomac et l’ingestion alimentaire dans l’ulcère simple de cet organe, et sa remarquable tolérance dans celui du duodénum, un contraste frappant, bien propre à éclairer sur le siège différent dans l’une et l’autre affection? » (R. Gaultier).

M. Mathieu et son école accordent une grande valeur diagnostique à ce phénomène qu’ils expliquent ainsi : Pabsence de troubles digestifs mdique l'absence de spasme pylorique, alors qu’un tel spasme est très marqué dans l’ulcus juxtapylorique qui, lui, s’accompagne de troubles digestifs rebelles. Puisqu'il n’y a pas de spasmes, 1l n’y a pas de stase gastrique, pas d’hypersécrétion, pas de dilatation gastrique, pas de contractions péristaltiques. L'absence du syndrome pylorique, et par suite l’absence des troubles digestifs, constituent donc une forte présomption en faveur de la localisation duodénale vraie de l’ulcération.

Mais, nous le savons, l’ulcère duodénal le plus authentique va bien souvent évoluer et, en s’étendant, envahir le pylore par le mécanisme que nous avons indiqué dans notre préambule. Alors le tableau clinique se modifie. L’ulcère du duodénum emprunte sa symptomatologie à l’ulcère juxtapylorique, et les troubles digestifs apparaissent. C’est ce qui nous explique que certains auteurs, ne tenant pas assez compte dans leurs descriptions de l’âge de l’ulcération et de son mode d'évolution, font des troubles digestifs de l’ulcère duodénal vrai une description qui ne lui appartient pas en propre. Ils décrivent alors des vomissements : Houdard les dit plus fréquents qu’on n’a l'habitude de les signaler ; Ewald les note dans

17 pour 100, Demètre-Baisoiu dans 40 pour 100 des cas. Ce sont des vomissements peu abondants, à liquide clair et acide ; is brülent la gorge, asacent les dents, sont précédés de sialorrhée ; l'examen chimique montre qu'ils sont constitués par du sue gastrique pur. Ils surviennent au paroxysme de la douleur durant les périodes de crise, et bien souvent ne cessent qu'avec elles.

Plus intéressants sont les vomissements tentés en vert. Il s’agit alors de vomissements bilieux. Leur répétition peut indiquer lexistence d’une sténose spasmodique ou organique du duodénum, au-dessous de l’ampoule de Vater. L'examen chimique peut y déceler l’existence de bile et de suc pancréatique. Ils sont rares, et nous reviendrons plus loin sur leur signification.

Vomissements gastriques ou vomissements teintés surviennent à une époque tardive de l’évolution de l’ulcère, au moment où la sténose est en train de se constituer.

La flatulence, liée à l’aérophagie accompagnant le métléorisme abdominal, est assez commune pendant la crise, elle cède en même temps qu’elle, et se termine souvent par une véritable débâcle de gaz intestinaux.

La constipation est de règle au début de la crise, elle dure autant qu’elle et peut se terminer par une débâcle diarrhéique. Elle peut persister longtemps après elle, et n’être plus que le seul trouble dont les malades se plaignent.

Dans des cas exceptionnels, la diarrhée remplace

la constipation (Loeper), pouvant même masquer les autres symptômes de l’uleus, si bien que des malades viennent consulter pour de l’entérite, alors que la cause de leurs maux est une ulcération duodénale. On verra plus loin une observation intéressante à ce point de vue.

Enfin Ewald insiste sur ce fait que les malades attemts d’ulcère du duodénum sont sujets à des phénomènes vaso-moteurs particulièrement marqués ; aux changements de temps ils éprouvent des malaises, ils sont sensibles à l’action de l'humidité, ont souvent froid aux mains et aux pieds.

Westphal et Gerhardt, Katsch ont observé des phénomènes fonctionnels analogues, déjà notés par M. Mathieu. Ces auteurs vont même jusqu'à décrire, d’après la prédominance de ces symptômes, un type d’ulcère du duodénum qu’ils qualifient d’ulcère nécropathique et qu'ils attribuent à une névrose, soit du vague, soit du sympathique.