A MES MAITRES DE L'ÉCOLE DE MÉDECINE

ne. , ; A ve ET DE L'HOPITAL DE TOURS ; [4 = A MES MAITRES DE LA FACULTÉ ET DES | HOPITAUX DE PARIS

Introduction

«Les principales causes de l’hypertrophie de la rate, chez les enfants âgés de moins de deux

ans, dans notre climat, sont, par ordre de fréquence:

la syphilis héréditaire, la tuberculose, les infections prolongées et les troubles digestifs chroniques. »

C’est ainsi que, dans les conclusions de sa thèse sur l’« Etude clinique de la mégalosplénie dans la première enfance », écrite en 1912, Mademoiselle Le Scornet élève du Professeur Marfan résumait les causes de l’hypertrophie de la rate chez

les nouveau-nés et les nourrissons.

La syphilis héréditaire occupe, à Juste titre, le premier rang. C’est elle qui est responsable, dans

les premiers mois de la vie, de la majorité des hy-

pertrophies spléniques. Dès la naissance, la constatation d’une grosse rate peut en constituer le seul. signe et le Professeur Mar fan a pu parler d’une forme splénomégalique de l'hérédo-syphilis. Dans les premiers mois de la vie, c’est le même diagnostic qu’elle fait envisager d’abord. Tantôt, connaissant les antécédents de l’enfant, on a la

notion d'un coryza ayant débuté dès la naissance,

de fissures buccales et anales constatées au même: moment, on peut retrouver encore des lésions de pemphigus palmaire et plantaire, on trouve une

__hépatomégalie, un gros testicule, une pseudo-pa-

ralysiesyphilitique de Parrot: aucun doute n’est possible. Tantôt, sur la seule constatation d’une grosse rate, on fait une réaction de Bordet Wasser-

- mann qui est positiveet l'influence favorable du q P

traitement spécifique vient confirmer le diagnostic.

Ce n’est que bien plus rarement que la tuberculose intervient. On la rencontre surtout chez les nourrissons âgés de plus de 3 mois. La splénomégalie peut constituer alors un symptôme intéressant : son association à une hépatomégalie, chez. un enfant présentant un mauvais état général, une température irrégulière, en opposition souvezt avec des signes d’auscultation minimes, commande de rechercher la notion de contamination, de faire une radiographie des champs pulmonaires et surtout une cuti-réaction.

En présence d’une grosse rate que n’expliquent ni l’hérédo -syphilis, ni la tuberculose, d’après Mlle Le Scornet, on doit rechercher l'existence de troubles digestifs chroniques ou d'infections prolongées diverses telles que les broncho-pneumonies trainantes.

Quant au paludisme et au kala-azar, ils ne

peuvent guére être invoqués dans nos climats.

Toutefois if faut les retenir comme facteurs pos- Sibles de grosse rate dès les premiers mois dans les pays où ces affections peuvent se développer -et notamment sur les côtes méditerranéennes.

Mais, en fait. d’après les données classiques et surtout d’après l’enseignement du Professeur Marfan, résumé dans la thèse de Mademoiselle Le Scornet, la Splénomégalie, constatée dans les premiers mois, a une valeur presque absolue en faveur du diagnostic de syphilis, selon les termes mêmes du Professeur Mar fan.

se Lorsque l’hypertrophie de la rate est chroni- -que, persistante, dans nos climats où le paludisme et le kala-azar n'existent pas, elle a une valeur presque absolue. Avant trois mois, c'est-à-dire à une période de la vie où la tuberculose est pratiquement inexistante, elle permet d'affirmer la syphilis -congénitale. Après trois mois, la tuberculose com mence à s’observer ; si elle se généralise et a une marche rapide, elle peut déterminer du gonflement de la rate ; mais si la cuti-réaction, répétée après un intervalle suffisant est toujours négative, on. peut conclure que la mégalosplénie chronique est déterminée par là syphilis.

En somme dans nos climats où le paludisme et le kala-azar n'existent pas,constatée avant trois mois la mégalosplénie chronique du nourrisson révèle la syphilis. Après trois mois, elle permet

d’en affirmer l’existence si la cuti-réaction à la tu— berculine, répétée deux fois à intervalle suffisant, est négative.

C'est un signe de très grande valeur, car, dans nombre de cas, elle est, avec un certain degré d’anémie, la seule manifestation de la syphilis. congénitale ».(1) *

Il va sans dire que cette constatation n’a de valeur que si la spléuomégalie est chronique et persistante. ;

On devra donc, autant que possible, noter sa date d'apparition, le volume et la consistance de. l’organe, et surtout surveiller son évolution, vérifier par des examens ultérieurs, sa persistance.

Tous les diagnostics que nous venons d’envisaver supposent en effet l'existence d’une splénomégalie chronique.

Or il existe une splénomégalie subaiquë, survenant au cours de la primovaccination jennerienne chez le nourrisson, qui dure assez pour êtreune cause d'erreur assez fréquente dans le diagnostic de la mégalosplénie syphilitique ; cette splénomégalie d’origine vaccinale était restée jusqu'à ces derniers temps méconnue.

Notre Maïtre le Professeur Lereboullet a attiré

(1) Marran. — Clinique des Maladies’ de la première enfance. 2e partie. Masson éd. 2e édition 1932.

l'attention sur elle avec M. Worms en novembre 1930 {1) et est revenu sur ce sujet en 1932 (2).

Il soulignait : « l’existence, chez le nourrisson, dans les premières semaines de la vie, de splénomégalies transitoires, parfois relativement considérables, survenues sous l’influence d’une éruption vaccinale ou d’une suppuration cutanée et qu’il serait erroné de rattacher à l’hérédo-syphilis ».

La notion de la splénomégalie subaiguë vaccinale a une importance particulière au point de vue du diagnostic de la syphilis. En effet, comme le dit le Professeur Lereboullet : « On n’est autorisé, devant une grosse rate mono-symptomatique, constatée chez un nourrisson de quelques semaines, à suspecter de ce fait l’hérédo-syphilis, que si l’enfant n’a pas été vacciné dans les jours qui précèdent, ou s’il n’a pas eu récemment une infection

. cutanée.

« Surtout il faut par des examens successifs s'assurer que la splénomégalie est bien permanente et non transitoire ; alors que chronique elle gardetoute la valeur qui lui a été attribuée dans le diagnostic de l’hérédo-syphilis, elle n’occupe

(di P. Leresouczer et R. Worms. — La splénomégalie vaccinale

: du nourrisson. Paris médical, 1 Novembre 1930.

2) P. Leresourter. — La splénomégalie vaccinale. Volume ju" bilaire du Professeur Jundell. Acta Pediatricæ. P. Leresouzcer. — La splénomégalie vaccinale du nourrisson. La vie médicale, 25 Février 1932.

évidemment pas, lorsqu'elle disparaît après quel- L

LD Aie 172 TRES À

ques jours d’ CRIS de même place en séméio RAT

logie. » h FI Sur le conseil de notre Maïître,nous avons repris LE

dans son service l’étude clinique de la splénomé- FRA

galie au cours de la vaccine et avons essayé d’en déterminer la fréquence et l'importance. Ge sont les résultats de cette enquête que nous apportons ici.

Etude clinique .

Pour établir la description de la splénomégalie vaccinale du nourrisson nous sommes partis de quelques observations d'enfants particulièrement suivis. Nous allons d’abord les reproduire, nous réservant de publier les autres à la fin de cet exposé.

Dans tous les cas Ja réaction de Bordet-Wassermann et la cuti-réaction faites et trouvées négatives constituent une base indispensable pour bien discuter la valeur des faits.

I faut aussi que ceux-ci soient bien observés. Pour mettre en évidence l’hypertrophie de la rate, nous avons suivi la technique desexplorations conseillée par le Professeur Mur fan: «Je rappelle que chez le nouveau-né et le nourrisson, la palpation est le meilleur moyen de reconnaître l'augmentation de volume de la rate. La percussion est trompeuse parce que la matité splénique est presque toujours masquée en grande partie par la sonorité de l’estomac et du colon distendu par les gaz. Pour palper là rate, on applique la main à plat sur la région splénique, dans une direction verticale, le bout des doigts en bas.

PAR un

Les doigts suivent les mouvements inspira— toires et expiratoires de la paroi abdominale : à chaque expiration ils augmentent leur pression et ils Se recourbent peu à peu en crochets comme pour pénétrer sous les fausses côtes gauches.

Quand la rate est augmentée de volume, on la sent sous la fcrme d’une masse dure qui déborde les fausses côtes d'au moins deux travers de doigt. On neconfondra pas l’intumessence de cette glande avec son abaissement déterminé soit par uné déformation rachitique du thorax très prononcée, facile à reconnaître, soit par un épanchement abondant de la plèvre gauche, état tout à fait exceptionnel dans les premiers mois et sur lequel l'attention sera attirée par toute une série de symptômes » (1). Nous n'avons tenu compte que des splénomégalies nettement appréciables à la palpation,

Nous publions ici, outre quatre observations directement suivies par nous, l’observation princeps de MM. Lereboullet et Worms.

(1) Marrax. — Clinique des maladies de 11 première enfance oc. cit.

L 4 ES SRE DR A PE US IT RE EL En LÉ eur il ‘ (# ; ‘OBSERVATIONS

OgservarioN I. — Billard Obs. no 97 de 1932 et Antony.

Marcel G. né le 10 mai 1932.

Entre dans le service le 5 août 1932, âgé de3 mois environ. L'enfant a un poids de 3 k:800, une taille de 55 em.5.

Voici les renseignements que nous avons sur Jui : Sa mère, âgée de 27 ans, est atteinte de tuberculose pulmonaire ; sonexpectoration est bacillifère. Elle à une grosse caverne du poumon gauche, avec infiltration caséeuse.

Son père est bien portant.

L'enfant pesait à la naissance 2 k. 850, il a reçu du B.C.G. mais n’a paseu la vaccination jennerienne. À été nourri au lait sec et a reçu du jus de fruits.

Il a été séparé de sa mère dès sa naissance. Sa culi-réaction est négative.

À l’gxamen on note : la diminution du pannicule adipeux, l'enfant est hypothrepsique. Il présente un nœvus de la région temporale gauche et un érythème dusiège.

Le squelette est normal.

On netrouve pas deganglions à la palpation.

+ Les poumons et le cœur sont normaux.

La rate et le foie sont normaux.

En résumé il s'agit d’un enfant atteint d'hypothrepsie du 2e degré, né de mère tuberculeuse mais séparé de sa mère dès sa naissance, ayant reçu du B. C. G. et ne présentant aucune lésion clinique perceptible : dont,en particulier, la rate est

normale.

FO