V. Evolution. Pronostic. Re n'iE Traitement. Interveations

Les anomalies de la dilatation du col, en cas de rigidité de cet organe, étaient attribuées par les anciens auteurs à la « Rigidité anatomique du col ». À

— « Les fibres du col, disent Cazeaux'et Tarnier, semblent avoir une résistance extraordinaire que nulle altération ne peut expliquer. C’est une espèce de résistance passive, en vertu de laquelle le col ne cède pas à la dilatation. Son tissu paraît dense et pourrait être comparé à du cuir imbibé de graisse ».

M. Doréris, en 1885, M. Bourre pe SaINT-BLAISE, en 1890, combattent cette opinion. M. Doléris déclare que « les cols décrits par les classiques sous la dénomination de Rigidité anatomique sont des cols malades ou des cols transformés pendant le cours du travail par la marche lente de l'accouchement ».

En 1899, M. Warrion constate que ces cols rigides sont le siège d’une infiltration séro-sanguine : « Sang ou sérum ont dissocié les éléments musculaires ou élastiques à un point tel que l’on comprend la perte de la souplesse et de la dilatabilité des tissus. Ce n’est plus une rigidité anatomique, congénitale, primitive, maïs une ri-

gidité acquise, pathologique; secondaire, par infiltration

pour lui donner un nom exact ». Le col comprimé entre

la paroi osseuse et la présentation fœtale est le siège d’une congestion mécanique die aboutissant à une infiltration séro-sanguine. :

M. CouveLaire, en 1908, apporte à la pathogénie de ces cols rigides un élément nouveau, en faisant remarquer qu'à la dilatation des vaisseaux et à l’infiltration séro-sanguine peut être associée une infiltration leucocytaire parfois considérable. à

« Les termes d'œdème passif, d'infiltration séro-sanguine ne répondent pas complètement dans ces cas à la réalité des faits. Ceux d’inflammation aiguë avec hyperémie et œdème séro-sanguin résument exactement l’état histologique des tissus, sans qu’on puisse dire s’il s’agit d'un œdème inflammatoire ou d’une inflammation aiguë surajoutée à un œdème mécanique ».

« L’infection des voies génitales est probablement la cause de ces états inflammatoires. Je ne puis apporter la démonstration bactériologique de l’origine microbienne de ces inflammations. La recherche des germes Sur COUpe dans le col a été négative.

De ce résultat négatif, on ne peut évidemment tirer aucune conclusion. Je n'en suis pas moins très porté à admettre l’origine infectieuse de ces rigidités secondaires d'origine inflammatoire, apparaissant au cours du travail de l’accouchement ».

En 1912, MM. Porocxt et Sauvace constatent la présence de nombreux micro-organismes au niveau de la muqueuse et des vaisseaux et émettent également l’hypo”

“thèse « que l infection du col peut être la cause €

Cf

était le siège : d'une pallulation. on nd intense ( KG

+ Se pneumocoques et bacilles Le nt | par leur. morpho

UE dématé

Jogie les anaérobies).… RCE RSI

Etiologie

< ù pr \ : ! : , L | VAT : we LP 27 s. E : Se = LE F RE Se PE

.- CUT mr. M "A # 7e f Pa

. < Les causes se does du col FR cours du travail de

l'accouchement peuvent donc être de deux ordres ë

Rares La compression mécanique. du col contre les parois |

osseuses. du bassin par la présentation fœtale, entrai-

Re nant une infiltration séro-sanguine. PANNES Que SAN infection des voies génitales déterminant une in- HN ascendante de l'œuf pouvant réagir sur la con- tractilité de l'utérus et occasionner une réaction in-

flammatoire au niveau du col. : SU .

Certaines conditions favorisent la production de ces

| œdèmes et nous en ferons une courte révision en faisant GA ressortir leur fréquence dans les 67 observations de no- PS tre statistique. ‘

— Primiparité. — Dans 5o cas sur 67, soit 74, 6 %, la

parturiente était primipare.

— Rupture prématurée ou précoce des membranes. —-:

: Nous ayons noté 24 ruptures prématurées, soit 35, 8 26 — 38 ruptures précoces, soit 56,7 % — 5 ruptures tempestives, ce qui donné un total de 62 ruptures prématu- - rées ou précoces sur 67 cas, soit 92,5 %.

— Présentation. — La présentation céphalique. a été observée 66 fois sur 67, soit dans 98,5 % des cas. La tête

était mobile 11 fois, Voit ‘6, n DORE Dans 26 cas, . de 38,8 %, elle étaiten OI D P, et parmi les autres variétés de position observées, “bien souvent M? tête était mal

fléchie. L FAR FN pe é — Bassins rétrécis. — Dans. ik cas le promontoire était.

‘accessible, soit dans 20, 01% des CAT res RSR

— Insertion basse du placenta. 4 re basse du — placenta a été mentionnée #7 fois, soit dans 25,5 ee des , cas, et ce pourcentage est vraisemblablement inférieur 2

à Ja réalité, les membranes, déchirées, nayant pas pu

, être mesurées 14 fois. ra? Fe C6

Obstacle à tien ou à la descente de la ae “tation. — Nous avons noté 3 procidences ou procubitus d’ un ours soit 4,4 %, et 6, LOTRS dont le poids était supérieur à 4.000 gr. soit 8,9 %.

La lenteur du travail de l'accouchement enfin. est.

présque constante et sa durée totale dépasse souvent deux et trois jours, entraînant des examens répétés, et des chances plus grandes d'infection, ainsi qu'un épuisement parfois notable des forces de je parturiente.

EL

RTE

+ ©. . Caractères

es pr = e " —4 ce e

£ La e ; Fréquence. — Malgré la fréquence des cas où un cér- pe = tain nombre de ces conditions qui favorisent l'œdème = du col sont réunies, cette complication du travail est as- . ER É sez rare en réalité. Au: cours de ces dix dernières années, 1e TQ11- 1920; à la Clinique Baudelocque, nous avons pu en. . réunir 67 observations. Mais il nous suffira de rappeler rrqu'au cours de ces mêmes années le nombre d'accouche- s ments y a été de 16.753, pour pouvoir conclure que les ” ædèmes de col au cours du travail sont en réalité peu

= fréquents. : } :

Etendue. — L'œdème du col ne débute, en général, que longtemps après les premières contractions doulou- me reuses. Dans notre statistique, 44 fois sur 67, soit 65,6 %, ro c'est plus de 20 heures après le début du travail que sa | -}.. - présence a été signalée. Fe | Fréquemment la lèvre antérieure seule est œdématiée FA et il est classique de séparer entièrement cet œdème lo- 60 calisé des cas de rigidité secondaire du col. S'il est vrai 507 que dans la plupart des cas cette portion de la paroi uté- | rine restera seule œdématiée, il n’est pas rare cependant 2 de voir l'œdème de la lèvre antérieure s'étendre, envahir 2 complètement les bords de l'orifice cervical et quelque-

| foi, augmentant de cènsistance, transformer DE col en

un col rigide. Cet œdème de la lèvre antérieure n 'est donc». F: que le premier degré de l’œdème du col, et c est pourquoi nous le mentionnerons à part, mais nous ne e l'écar- Se. ns terons pas de notre statistique. , | EU 2e cs œdème ayant débuté par la lèvre antérieure s Send ; donc parfois à la totalité du col : ainsi se trouve réalisé | ee un œdème généralisé secondairement. AT Ars Dans d’autres cas, dès sa perception, l'ædème occupe t ut le col utérin, il ct d'emblée généralisé, Le col œdé- | matié se présente alors sous l'aspect d’un bourrelet plus ‘ou moins épais, encerclant complètement la présentation SE ‘à fœtale ou plus exactement la bosse séro-sanguine. :

Enfin, il est des cas où l'infiltration séro-sanguine ne

reste pas limitée à à la portion intra-vaginale de l'utérus fete ÿ, et s’étend au segment inférieur. ee SR Consistance. — La consistance du col œdématié nous

paraît être un de ses caractères les plus importants.

Tantôt le col donne au doigt qui l explore la sensation d'avoir gardé une bonne part de son élasticité.

Tantôt il est dur, résistant, rigide, d’une consistance : comparée à celle du cuir bouilli ou du cuir imbibé de graisse et donne alors liniprestion de ne plus ie être distendu sans déchirure. D

Il est certain que l'appréciation de la consistance dues : col cædématié n'est parfois faite que de nuances. Cer- e tains cols dont la souplesse ou la rigidité est manifeste saront facilement différenciés ; mais d’autres, dont la

souplesse lentement fait place à la rigidité, passeront par

re

ments ? à caractériser. Ur

C’ et sur les caractères que nous venons d’ étudier que nous nous baserons pour différencier, dans notre statis-

tique, ‘les diverses variétés d'æœdème du col au cours du Ke

travail de ao een ATEN T

# : -Œdèmes sans rigidité. — Ils sont ras par ‘un

Fe épaississement plus oumoins étendu et souvent assez con- LAS

sidérable des bords de l’orifice cervical, mais avec persis- a

tance, du moins, partielle, de. l’élasticité des tissus. Leur Jens

He dans notre ie est de 74,6 de 2 an des” ‘avons divisés € en. deux groupes.

‘Les. œdèmes localisés, | généralement à Ja € lèvre anté :

“rieur, 284 % ee a ne ue eu e See. S

(=: [es

Se

ui permettent en général der progresser :. Le. se .

ter, après des arrêts parfois de plusieurs heures, en rap- |

port souvent avec des contractions utérines peu fréquentes où peu énergiques. î PAS RS ae

OEdèmes avec rigidité. Les be avec . rigidité A sont caractérisés par un épaississement des bords de Pons

PC

fice cervical qui n'est pas nécessairement plus considéra- AE

ble que pour 1e œdèmes sans rigidité, mais avec unein-

duration spéciale des tissus qui donne l'impression que

| progresser sans qu’une déchirure se produise. Leur fré

quence dans notre statistique est de 25,3 %. \

rive même à être complète, mais les déchirures du col

la later a atteint son maximum et ne pourra plus À

* La dilatation progresse pourtant encore souvent et ar

dans ces cas ne sont pas rares. Dans d’autres cas, malgré

des contractions utérines énergiques et rapprochées, la ‘ dilatation cesse définitivement de progresser, jusqu au

moment où est posée l'indication d’intérvenir ‘pour ex-

traire un fœtus menacé ou mort. Ces derniers Cas, véri-

tables œdèmes du col, sont ceux qui entraînent l’état dé- crit sous le nom de « rigidité secondaire » et qui ont fait objet. des vérifications anatomiques de, MM. sh ibur - Couvelaire et. Sauvage. RE GR ;

ne Dans chacune de ces variétés d'œdème du col, nous

ve

WE =" "avons isolé les cas où l’œdème se produit au cours d’un.

accouchement présentant par ailléurs une autre cause de

tent pour Ja rar che: del accouchement un bassin rétréci,.

= + la procidence d'un membre. S ajoute à à l obstacle que re-

. plan. Ea véritable cause 1 dystocie n’est plus l'æœdème Se

eu col, mais la cause de dystocie coexistante, responsa- Re “ble le plus souvent de la production de cet œdème. C'est

RRPPRERSE. elle plutôt qu’à l’œdème du col que devra être imputée

Ja gravité du pronostic fœtal, et si le traitement peut être

. appliqué parfois en vue de supprimer la dystocie créée

que la dystocie coexistante est compatible avec l'accou-

2 chement par les voies naturelles.

Le

- dystocie. Dans ces cas, en effet, l'obstacle que représen- :

présente l’œdème du. col et fait passer celui-ci au second

par l'œdème, il n° aura de chances de réussite qu'autant

Evolution.

Les œdèmes localisés à la lèvre antérieure et les œdè-

mes généralisés sans rigidité, à la seule reprise de con- tractions plus régulières et mieux soutenues, pourront rapidement diminuer de volume et même disparaître entièrement. Dans la majorité des cas pourtant, ils

tent jusqu'au moment de l'expulsion, et il n'est pas rare

ï alors. en vérifiant l'état du col, de trouver la lèvre anté-

5 rieure en ne ecchymotique, noirâtre, parfois lé

de gèrement dentelée. "1 = dehors des cas où une autre cause de dystocie est surapit joutée, est bon également, mais à Ja condition que ‘ee

longueur du travail ne soit pas une cause de souffrance

Le pronostic maternel ét bon ; le pronostic fœtal, en o -

fœtale telle que Ja vie du fœtus soit menacée, alors que .

Ja dilatation est insuffisante pour permettre l'extraction.

Dans ces conditions, en effet, toute tentative d’° extraction

exposerait à des déchirures graves ; et, d'autre part, en

cas d'expectative, la souffrance fœtale risque d’être sui-

vie à brève échéance de la mort du fœtus. Aussi semble- "

t-il que, dans ces cas, la possibilité d’inciser le col puisse être envisagée, pour extraire rapidement, par une appli-, =

cation de forceps, le fœtus menacé.

4 | perturbation plus grande dans les tissus cervicaux. Leur.

- souvent aussi elle Rue stationnaire pendant de lon-

gues heures.

Le fœtus ne tarde pas à présenter des signes de souffran- -ce'et souvent finit par succomber. Le muscle utérin est contracturé. La souffrance du fœtus est fonction de cette |

contracture et de l'infection de l'œuf =

Sous l'influence possible dans certains cas d’une repri-

se des contractions, le col inextensible peut spontané- ment se déchirer. Ces déchirures spontanées au cours de y la dilatation se sont produites 4 fois dans les observa-

tions que nous avons étudiées. Elles sont, en général,

latérales. ?

nil peut arriver aussi que- d’un seul bloc, la collerette œdématiée <e détache (le fait ne s’est pas produit dans les observations de notre statistique). La déchirure délimi- tera ainsi un lambeau circulaire qui pendra dans la cavité vaginale ou sera expulsé, créant une large voie par

laquelle le fœtus passera.

Dans chacune de ces variétés d’æœdème, lorsque l’'œdè- ::

… me du col coexiste avec une autre cause de dystocie, son évolution est réglée par cette dystocie surajoutée, non

traitée en temps opportun.

Les œdèmes avec rigidité sont la conséquence d'une

élasticité et leur dilatabilité sont bien diminuées. La dis latation arrivera parfois péniblement à progresser, mais

fe À

67 Observations d'Œdème du Col au

Acc: spontané

Nombre

| 1 — Œdèmes sans rigidité ....

Localisés, es Sans autre dystocie .......

Avec une autre dystocie...

(bassin, procidence, gros enfant)

Généralisés Fe On RME TS

Sans autre dystocie..

Avec une autre dystocie...} 13 19,4 (bassin, procidence, gros enfant) x