MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

. Les kystes paradentaires constituent une affection extrêmement fréquente, surtout à la mâchoire supérieure. | ;

Ils ont été divisés en kystes appendiculaires et kystes radiculaires, suivant qu'ils s’attachent plus ou moins près de l’apex de la racine, mais il semble bien que l’on a toujours affaire à la même espèce de: kystes, les différences n'étant dues qu'à l’âge et au degré de développement qu'ils présentent.

On peut néanmoins garder cette appellation, qui n’a

pas grosse importance clinique.

Les kystes appendiculaires, en effet, ne sont diagnostiqués que lors de l'extraction de la dent malade : ils ne donnent aucun symptôme capable de Les faire prévoir. Ce sont de petites tumeurs, du volume d’un pois, et attachées à la racine par un pédicule plus

ou moins long.

Quant à leur structure, elle n'offre rien de bien

intéressant : leur paroï est plus ou moins épaisse et

végétante, et leur cavité souvent réduite à une simple :

fente.

Les kystes radiculaires, eux, constituent au contraire

la grande classe clinique, celle que-nous allons étudier.

On a bien décrit une troisième variété de kystes

dits juxtadentaires, dans lesquels la poche serait en

contact avec une ràcine dénudée, mais où l’apex ne.

pénétrerait pas. Nous croyons qu'il ne faut pas les séparer des précédents, qu'ils n’en sont qu’une variété, et qu'il'est bien difficile d'affirmer, cliniquement, que de tels kystes n’ont pas eu, à un moment quelconque de leur évolution, de connexion intime avec l’apex, soit de la dent qu’ils longent, soit d’une autre dent, extraite précédemment. et ; La symptomatologie des kystes paradentaires est loin d’être aussi simple qu'elle le paraît, à la lecture des

descriptions qui en sont faites.

En effet, de même qu'un abcès froid, par exemple,

se développe avec des symptômes tout à fait différents, :

suivant son point d'origine, telle cette tuméfaction dans le triangle de Scarpa, dans les lésions vertébrales ‘voisines des insertions du psoas, de même: le kyste dentaire affectera une forme tout à fait différente, suivant le point du squelette facial où il doit se développer.

Aussi, les symptômes varieront-ils d’un cas à un autre, et c’est pourquoi nous avons entrepris dans la seconde partie de notre travail une classification des

kystes, suivant les dents qui les supportent.

ee Nous n’allons donc, pour l'instant, étudier que le développement du kyste au point de vue théorique, en basant toutefois cette description sur les observations cliniques que nous avons pu recueillir. Er

Prenons pour type une dent monoradiculaire: l’on sait que cette dent est constituée de deux parties bien distinctes, placées dans le prolongement l' une de l’autre, la couronne et la racine.

. La couronne, recouverte d’émail, est seule visible sur la dent en place: sur la dent extraite, elle se différencie de la racine par son aspect brillant, tranchant sur le blanc mat de celle-ci.

La ligne d'union entre la couronne et la racine se . nomme le collet de la dent.

Enfin, dans son ensemble, la dentest creusée d’une cavité, la chambre pulpaire, où s’épanouissent et se ramifient les nerfs et vaisseaux dentaires, arrivant jus- ‘qu’à elle par un canal, plus ou moins étroit, ouvert seulement à l'extrémité de la racine, en un point que l’on nomme l’apex de la dent.

La chambre pulpaire est donc, normalement, sans aucune communication avec l'air extérieur.

Qu'ilse produise une carie, détruisant plus ou moins les tissus coronaires, il arrive un moment où la cavité pulpaire se perfore, permettant ainsi la communication avec la cavité buccale, milieu toujours septique.

Il s'ensuit une infection, puis une mortification de la pulpe et des filets vasculo- nerveux. Tel est le cas le plus fréquent.

D'autres fois, la dent, à la suite d’un choc, change

Re ra

de coloration, etcela, souvent, sans douleur: elle bleuit peu à peu, et c’est là l'indice, d’une mortification profonde, presque toujours suivie d'infection. Celle-ci se traduit alors par.la douleur et par tous les symptômes de suppuration, dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Il est toutefois probable que l'infection, dans ces cas où il n’y a pas de carie, se fait par voie sanguine.

Quand il y a eu choc net, la mortification s'explique par rupture plus ou moins complète du faisceau vasculonerveux: il s'ensuit un véritable hématome intra-pul- paire, et infection de cette collection en cavité close.

Mais, il est des cas où, dans l'histoire d’une dent morte, on ne peut retrouver aucun traumatisme. Bien que l’on puisse invoquer le peu d'importance du choc capable de produire ces accidents, et qui Serait alors passé inaperçu, nous pensons qu’il peut fort bien exister des mortifications dentaires analogues à la gangrène par embolie, par exemple. : \

Les dents, rattachées au système circulatoire général, peuvent par conséquent présenter les lésions ou les accidents appartenant à ce système : telles l’'embolie ou la thrombose, dont le résultat est identique au point de vue vitalité de l'organe. Mais, n’insistons pas sur toutes ces vues sur lesquelles nous aurons sans doute à revenir. Si nous les avons abordées, c'est que le kyste dentaire est toujours synonyme de dent morte, et ces quelques considérations préliminaires nous ont semblé utiles.

Le kyste dentaire, en effet, ne peut exister avec une

dent vivante. Qu'il soit la cause ou la résultante de

ie DOM LT

cette mortification, peu importe — essayer de trancher

cette question, serait recommencer toute l’ histoire des. kystes dentaires, sans pouvoir cependant sortir du domaine purement hypothétique. :

ô Toujours est-il que le faisceau vasculo-nerveux, chez les dents à kystes, n'existe plus, et voici comment se présente alors l’organe dentaire. : AO NE DA

Couronne, soit profondément cariée, soit de coloration bleuâtre, soit inexistante, par chutes parcellaires.

Sur le pourtour de la racine, quelquefois très près de l’apex, d’autresfois, au contraire, à une certaine distance, s’insère une poche kystique qui y adhère intimement. |

On ne peut séparer la racine du kyste, sans arracher

‘une partie de sa membrane, créant ainsi un orifice plus où moins circulaire. C'est un point extrêmement intéressant, très mal connu et qui a été mis en évidence par notre maître, M. Sebileau, pour ainsi dire à chacune de ses interventions sur les kystes paradentaires.

: L’apex de la dent se trouve donc toujours inclus dans

la cavité; il y est dénudé, etle doigt sent parfaitement,

en explorant la face interne de la poche, la pointe de racine, que rien ne recouvre.

Quant à la poche elle-même, elle est plus ou moins développée, et ne présente d'ouverture que dans le cas de fistulisation ou de ponction exploratrice ou curatrice

La membrane se présente macroscopiquement sous l'aspect d’un tissu plus-ou moins épais, parfois lardacé, d’autres fois fongueux, lorsqu'il y a eu infection et sup-

puration.

ADN

Il peut même y avoir, dans ce dernier cas, une nécrose plus ou moins étendue de cette membrane.

Microscopiquement, la théorie nous apprend que les kystes paradentaires sont constitués par un épithélium formé, à sa superficie, vde cellules aplaties, réunies entre elles par des anastomoses filamenteuses. |

Dans la profondeur, on trouve des cellules polygonales, réunies également les unes aux autres par des filaments d'union constituant une sorte de réseau.

L'ensemble de cette membrane épithéliale repose | sur un stroma fibreux qui‘semble se continuer avec le ligament alvéolo-dentaire.

Lorsque le kyste est petit, il revêt la forme d’un sac appendu à la racine, et rempli de liquide kystique.

Ge liquide a un aspect bière légère; c'est-à-dire qu'il est faiblement coloré en jaune, légèrement visqueux et filant, et présentant comme caractéristique de nombreuses paillettes de cholestérine en suspension : ce qui le fait distinguer facilement, lorsqu'il s'écoule par une fistule, de la salive, s’il n’est pas infecté, du pus d’abcès ou d’origine séquestrale, s’il est purulent. Ces paillettes ont en effet un aspect brillant, métallique, qui ne peut être confondu avec rien.

Rarement le kyste a un contenu d’apparence*butyreuse et une odeur fétide due à la présence d’acides gras.

tr Ceci'dit, voyons le kyste en évolution. Il est inclus, comme la dent, dans le tissu osseux du maxillaire. Lorsque le liquide kystique augmente, la poche se distend, à la façon d’un sac de caoutchouc: ilse produit,

DE De

en effet, une extension en masse, extension lente, ‘indolore, accompagnée d’une usure de l'os adjacent. Cette usure est analogue à celle du sternum, par. ‘exemple, dans les cas d’anévrisme de l'aorte.

Mais ici, au maxillaire supérieur en particulier, los est peu épais, peu résistant : il est creusé de cavités (sinus, fosses nasalés, orbite) : il est irrégulier, présentant dés zones de faiblesse et de renforcement. Aussi, s’usera-t-il d’une façon irrégulière, le kyste ayant toujours tendance à fuser vers le point lui offrant la moindre résistance. | :

Il arrive généralement un moment où l'usure est telle que l'os devient pour ainsi dire élastique, finissant par se distendre à son tour sous la poussée intérieure. | |

C’est de l'usure progressive de l'os et de l’extériorisation de la tumeur que résultent lès symptômes que

nous allons maintenant passer en revue.

I. — Tumeur. Cette tumeur, plus ou moins volumineuse, le plus souvent indolore, amène dans certains cas des déformations faciales très nettes.

Ces déformations, pour lesquelles le malade vient souvent consulter, n'ayant remarqué, pour sa part, aucun autre symptôme, peuvent siéger dans toute la portion comprise entre la branche montante du maxillaire supérieur, le bord inférieur de l'orbite, toute la région sous-malaire et zygomatique, et une ligne horizontale prolongeant la commissure labiale.

Elles sont généralement sphériques, nettement

SE localisées, et ne s’accompagnent d'aucune lésion tégumentaire. MATE HR

Si nous citons, dans ce travail, un kyste dont l’ouverture se fit à la peau (observation de M. le D'Lemaître), on peut néanmoins considérer ce fait comme tout à fait extraordinaire. |

Mais, la déformation faciale n’est que le symptôme extériorisé d’une déformation profonde qui peut seule exister. ; |

On sent alors, en pratiquant le toucher dans le sillon gingivo ou jugo-buccal, que celui-ci est plus ou moins comblé par une tumeur arrondie, généralement de consistance osseuse.

Le palper, qui se pratique avec l'index du côté opposé à celui que l’on examine, nous renseigne sur l’étendue de la tumeur et, surtout, sur le degré d'usure de l'os. Lorsqu'il est, en effet, réduit à une simple lamelle osseuse, il devient dépressible sous l'effort du doigt, donnant une sensation tout à fait particulière : la crépitation parcheminée.

Il. — Crépitation parcheminée. On a comparé cette crépitation à celle qui se produit lorsqu'on déprime avec le doigt une petite balle de celluloïd. Lorsqu'on cesse tout effort, mais non le contact, on sent parfaitement un retour du celluloïd à sa forme primitive. Dans le cas de kyste dentaire, l’on a fort souvent une sensation identique. Nous disons, « fort souvent », car. on peut très bien ne pas la trouver, particulièrement

dans les cas au début ou très avancés. Au début, l’usure

n’est pas suffisante : dans les Gas avancés, au contraire, elle est complète : : il existe un orifice sous-muqueux, qui fait que la pulpe du doigt explorateur semble comme enchâssée dans un cadre osseux, dont le rebord

pourra présenter, parfois cependant, la crépitation recherchée. |

IT: — Rénitence. Ce dre n existe que ul les

cas d'usure complète de la table begetiée externe : on

a la sensation unes collection à tension profonde

exagérée.