ENS SE

néoplasme que de son siège ». Ainsi toutes les fois que la compression intra-cranienne augmentera, celte pression agira surtout sur les vaisseaux sanguins et produira l’anémie; cette anémie par les troubles de nutrition qu'elle détermine deviendra la cause des troubles fonctionnels observés. De plus toute tumeur qui met obstacle par son siège à la circulation veineuse en retour occasionnera une hydrocéphalie rapide et des symptômes de tension intra- -Cranienne qui en sont la conséquence.

En second lieu on observe presque toujours des symptômes en rapport avec la compression ou la destruction plus ou moins complète par la tumeur, des parties de la masse encéphalique, situées dans la fosse cérébrale moyenne, et des nerîs craniens qui la traversent. Comme ces neris sont assez nombreux et comme leurs fonctions sont très dissemblables, il en résulte que les tumeurs de cette région ont une symptomatologie assez complexe.

A,— Symptômes de compression générale

1° Céphalalgie. — Elle constitue la manifestation la plus précoce des tumeurs de la fosse cérébrale moyenne. Elle peut être continue ou intermittente, à accès irréguliers de durée plus ou moins longue. Plus ou moins intense, elle est souvent assez pénible pour déterminer de l’insomnie ; elle varie avec la position du malade; elle augmente tantôt dans la position assise, tantôt dans la position horizontale. Elle n’a pas de localisation fixe, elle est tantôt diffuse, tantôt limitée à la région pariétale ou aux globes oculaires.

20 Nevrite optique. — Les altérations connues sous ce nom

sont très fréquentes dans les tumeurs de la fosse cérébrale moyenne. Nous les avons trouvées dans presque toutes les observations où l'examen ophtalmoscopique a été pratiqué. La névrite optique n’est jamais partielle, du moins quand la compression dure depuis un certain temps, elle affecte très vite la totalité de l’un ou des deux nerîs optiques, et dans ce dernier cas elle est souvent plus marquée d’un côte que de l’autre. Peytavy, Auvray, Glantenay, Martin, admettent que dans la plupart des cas de névrite unilatérale la tumeur siège du même côté que l’œil atteint, ou le plus atteint, dans le cas où la névrite est inégalement développée dans les deux veaux. |

= D’après Taylor, la présence ou l’absence de la névrite ne sont pas en corrélation constante avec le volume de la tumeur, mais la rapidité de développement de cette tumeur et l'excès de pression sontles éléments les plus importants de la production de cette lésion secondaire.

(1) D’après la majorité des ophtalmologistes, l’inflammalion terminale du nerf optique,dans les tumeurs cérébrales, revêt deux formes :

1° La papillite par étranglement ou par stase ;

2° La névrite descendante au papillite simple.

Voyons quels sont les signes ophtalmoscopiques que présentent ces deux sortes de lésions:

1° Papillite par stase. — Au début on rencontre un rétrécissement des artères émergeant de la papille, en même temps qu’un état spécial, tortueux, des veines; ies infle-

(1) Dupont, De la névrite optique dans les affections cérébrales et cérébelleuses., — Thèse de Nancy, 1898.

xions décrites par celles-ci sont aussi bien dans le plan mème de la rétine que dans le plan perpendiculaire. Bientôt les limites de la papille disparaissent; elle devient saillante; les vaisseaux sont couverts d’exsudats et semblent interrompus. En même lemps on constate une striation particulière de la papille qui perd alors sa transparence el prend une teinte grisätre uniforme. Cette teinte grisâtre se confondra plus tard à la périphérie, avec la teinte semblable de l’œdème péripapillaire. A ce moment la striation que nous venons de signaler disparaît.

Des hémorrhagies en flammêche peuvent apparaître autour de la papille ou sur elle-même. Plus tard survient de l’atrophie. « La papille s’aplatit, se décolore, nous dit M. Panas, et les vaisseaux devenus filiformes sont bordés d'un liseré blanc dû à la sclérose de leurs parois et à celle des fibres nerveuses adjacentes. »

29 Nevrite descendante ou papillite simple.—Tci la papille ne fait pas de saillie notable. Mais les signes ophtalmoscopiques varient, d’après M. Panas, suivant la marche aiguë ou chronique de la névrite.

Dans la forme aiguë, une simple hyperhémie est la règle ; à cela s'ajoute un reflet miroitant le long des vaisseaux, principalement des veines.

Dans la forme chronique, la papille plus ou moins saillante, revêt quelques-uns des caractères de la papillite par stase sauf que la saillie est moindre. A la période atrophique, elle s’en distingue par la délimitation plus nette des bords et l'absence de retrécissement des vaisseaux (Panas).

De ces deux descriptions, il ne faudrait pas conclure que

ces deux types fussent toujours aussi nettement tranchés. Tant s’en faut. Et d’après Charcot ces deux formes ne sont que deux degrés différents d’une seule et même altération.

Il est à peu près admis par tous les auteurs que l’affection débute par l'œdème papiHaire. L’œdème s’arrête tout d'abord à la lame criblée, puis la franchit et remonte le long du nerf optique. Les altérations peuvent remonter jusqu’au chiasma et même envahir les bandelettes, mais, dit M. Rochon-Duvigneaud (1), les lésions n’ont pas de carac- (ère inflammatoire au début; il y a simplement œdème et congestion ; la prolifération interstitielle du tissu conjonctif peut manquer complètement: ce qui concorde bien avec cette intégrité des tissus au début, c’est la conservation d’une vision intacte avec des papilles faisant une saillie plus considérable. Plus tard infiltration leucocytique des tissus et prolifération conjonctive.

Symptômes fonctionnels de la névrtie optique. — La cécité absolue peut se produire au début de la névrite optique, mais c’est un fait rare. Le plus souvent, la vision s'altère à mesure que la névrite se développe. Après un certain temps il survient un rétrécissement du champ visuel marqué surtout du côté nasal. Mais il n’y a pas parallélisme entre les lésions et la diminution de l’acuité visuelle. Quelquelois les troubles de la vue sont très légers, et pourtant l’œdème papillaire a acquis son plus haut degré.

Un symptôme que beaucoup d'auteurs considèrent

() Névr. œdemat. d’orig. intra-cran. — Arch. d'Opht. 1895.

See

comme pathognomonique de néoplasme intra-cranien, c'est la cécité périodique. Le malade peut être frappé subitement de cécité uni ou bilatérale. Cette cécité rarement durable rétrocède au bout de quelque temps, parfois très rapidement. Ainsi, chez un homme qui lit encore l'écriture la plus fine et a un bon champ visuel, apparaît brusquement la cécité sans autres troubles. Elle dure une ou deux minutes, quelquefois moins; elle se répète six ou huit fois par jour et même plus.

La névrite optique reconnaît pour cause dans l’immense majorité des cas l'existence d’une tumeur cérébrale. Cependant il existe un certain nombre d’affections de l’encéphale et des méninges capables de donner naissance aux mêmes lésions de la papille, avec moins de fréquence toutefois que les tumeurs cérébrales. Telles sont l'hydrocéphalie, la méningite, les abcès encéphaliques, la phlébite des sinus, l’hémorrhagie cérébrale, la paralysie générale.

3° Vomissements.— Ces vomissements sont spontanés; ils se produisent sans effort, sans nausées prémonitoires, et sont indépendants de l'alimentation. Ils surviennent à des époques variables; tantôt le matin à jeun, tantôt dans la ournée, à l’apogée d’un paroxysme de céphalalgie,ou quand le malade passe du décubitus horizontal à l'attitude assise ou la station debout. Ces vomissements disparaissent souvent dans le cours du développement de la tumeur, pour ne plus se reproduire.

4° Troubles psychiques. — Les troubles psychiques sont assez fréquents, et présentent en général le même ensemble

symptomatique. Le malade est somnolent, indifférent aux

questions; son intelligence, sa mémoire s'affaiblissent. Le caractère se modifie ; le moindre motif irrite le malade, ses colères sont promptes et inexplicables.

50 Vertiges. — Ils peuvent être assez violents pour obliger le malade à garder le lit. Mais le plus souvent ils consistent en obnubilations passagères et engourdissement des membres. Ces troubles sont surtout marqués le matin après le lever; ils peuvent causer des défaillances, et le malade tombe sans perdre connaissance. — La marche est troublée; elle est mal assurée et titubante; les pieds sont écartés, ont voit que le malade cherche à agrandir sa base de sustentation. |

6° Acces epileptiformes. — Ils sont rares dans les tumeurs qui nous occupent. [ls se manifestent tantôt par des convulsions partielles, tantôt par des altaques convulsives accompagnées de perte de connaissance.

1° Troubles de la respiration et du pouls. — Is sont liés à l'augmentation de pression intra-cranienne. Le pouls est quelquefois ralenti, petit, inégal, irrégulier ; la respiration a souventles mêmes caractères.

Les symptômes de compression diffuse de l’encéphale que nous venons de décrire, sont en général peu prononcés dans les tumeurs de la fosse cérébrale moyenne. Dans une leçon sur le diagnostic des tumeurs cérébrales, M. le Professeur Raymond insiste sur ce point quand il dit : « Les phénomènes en rapport avec une compression diffuse de l’encéphale n atteignent pas habituellement une intensité bien

considérable quand la tumeur siège dans la moitié antérieure de la base du crâne. Ce fait tient sans doute à ce que les tumeurs de cette région sont en quelque sorte bridées par la dure-mère qui gène leur expansion et leur croissance. » C'est ce qui expliquerait la lente évolution de ces tumeurs, et l’absence fréquente des manifestations les plus saillantes de la compression générale de l'encéphale.

La névrite optique et la céphalalgie, sont les deux symptômes les plus fréquents, dans les tumeurs de la fosse cérébrale moyenne. Ils peuvent dans certains cas, avoir quelque valeur localisatrice : la névrite optique quand elle est unilatérale, ou plus développée d'un côté que de l’autre, et quand elle résulte d’une compression directe par la tumeur de l’un ou des deux nerfs optiques; la céphalalgie quand elle est étroitement circonscrite dans la région frontale d’un côté, ou encore quand elle s’irradie dans le fond de la

cavité orbitaire.

B. — Symptômes de localisation

Les tumeurs de la fosse cérébrale moyenne, dès qu'elles se développent, rencontrent soit une partie constituante de l’encéphale, soit un ou plusieurs nerfs craniens. Il en résulte, soit une irritation de ces parties, soit une compression, soit une destruction. Les sympômes qui en sont la conséquence sont variables avec la région atteinte; c’est d'après eux qu'on pourra faire le diagnostic de la tumeur. : 19 Les tumeurs de l’espace interpedonculaire, — Situées immédiatement en arrière du chiasma, compriment facilement ou détruisent le chiasma, les bandelettes optiques,

les pédoncules: cérébraux, le nerf de la II° paire et occasionnent ainsi une association de phénomènes morbides en rapport avec l'atteinte de ces parties. £

En intéressant le chiasma (1) la tumeur donne lieu: 10 à de l’hémianopsie latérale héteronyme, c’est-à-dire à l'abolition de la perception visuelle dans la moitié droite d’un côté du champ visuel et dans la moitié gauche de l’autre côté; 2° à des amblyopies et des amauroses généralement très accentuées et sans corrélation avec les signes ophtalmoscopiques qui révèlent des altérations peu intenses du fond de l'œil au moins au début ; 3 à la paresse ou à la suppression complète du réflexe pupillaire.

- En intéressant la bandelette optique droite, la tumeur détermine de l’hémiopie de la moitié interne de l’œil gauche, ou de l'hémianopsie bilatérale droite, c’est-à-dire l’abolition de la perception visuelle dans les deux moitiés droites du champ visuel, suivant que la tumeur comprime seulement ou détruit cette bandelette. Si c’est la bandelette optique gauche qui est intéressée les phénomènes inverses se produisent : on a, suivant le degré de la lésion, de l'hémiopie dans la moitié interne de l’œil droit, ou bien de l’hémianopsie bilatérale gauche.

. Comme la voie motrice suit, dans le pédoncules cérébraux, un trajet superficiel, elle sera comprimée par les tumeurs interpédonculaires. Sur cette partie de son parcours, la voie motrice n’a pas encore subi l’entrecroisement, autrement dit elle se compose de fibres nerveuses

(1) Jacquau. — Des troubles visuels dans leurs FABLE avec les tumeurs: du chiasma. — Th. de Lyon, 1896.

+ ct

destinées à la moitié opposée du corps, tandis que les

neris craniens situés au voisinage, le nerf moteur oculaire

commun en particulier, se répandent dans les organes situés du même côté.

La compression du pédoncule cérébral donnera donc lieu du côté opposé à ja tumeur, à de la trépidation spinale, à de la paralysie des muscles de la langue et d’une grande partie de la face, à de l’hémiplégie, ou à de la paralysie des deux côtés lorsque les deux pédoncules cérébraux seront intéressés. Elle pourra encore produire de l’exagération des réflexes tendineux, et des phénomènes sensitifs dans les extrémités.

En raison de la proximité du nerf de la IIIe paire, il y aura paralysie directe des muscles innervés par ce nerf, dont tous les filets pourront être paralysés ou une partie d’entre eux seulement. L'association des symptômes caractérisée par la paralysie directe de la IIIe paire d’un côté et par ure paralysie des membres, du facial et de l’hypoglosse du

- côté opposé constitue le syndrome de Weber.

Le voisinage des racines du nerf olfactif expose celles-ci à la compression, d’où l’anosmie que l’on peut observer dans les tumeurs interpédonculaires. du

C’est en s’appuyant sur l’ensemble des phénomènes suivants : 4° céphalalgie violente et tenace ; 20 vomissements indépendants de l’alimentation; 30 névrite optique, totale à droite (amaurose de ce côté), partielle à gauche ; 4° mydriase à droite avec abolition du réflexe lumineux de ce même côté, et légère divergence de l'œil droit en dehors (paralÿsie partielle de la III paire): 5° hémiopie gauche; 6° hémianos-

ER Hors

mie complète du côté droit; 7° ébauche de trépidation spinale et exagération des réflexes tendineux, que M. le Professeur Raymond (Obs. I) fit le diagnostic de tumeur située en arrière du chiasma, comprimant et détruisant la bandelette optique droite, la bandelette olfactive droite, et agissant sur le pied du pédoncule droit. Les résultats de l’autopsie ont confirmé en tous points le diagnostic porté du vivant du malade. 15

. Les tumeurs de la glande pituitaire n’ont pas en général une symptomatologie bien spéciale. Quand elles ne dépassent pas les limites de la selle turcique elles peuvent demeurer latentes. Cependant le nerf moieur oculaire commun, le chiasma, les bandelettes optiques et les pédoncules cérébraux sont souvent exposés aux accidents de compression que nous avons décrits plus haut.

Leclerc, dans la Revue de Médecine de 1887, attribue aux tumeurs de l’'hypophyse les phénomènes cliniques suivants, quand elles atteignent un certain volume:

1° Amaurose double rapidement considérable ;

2° Au début une discordance entre les signes insignifiants ou nuls révélés par l’examen du fond de l’œil (signe de Bernhard); | | 3 Une ophtalmoplegie toujours double, parfois complète et totale avec abolition du réflexe pupillaire; . 4° L'absence de phénomènes paralytiques et de troubles sensitifs, du côté de la motilité et de la sensibilité générale.

En ce qui concerne cette dernière proposition nous pensons avec Auvray que la tumeur en s'étendant peut

atteindre les pédoncules cérébraux et déterminer des phénomènes paralytiques.

Rath, en comparant 38 cas de tumeurs de la glande piluitaire, arrive aux conclusions suivantes :

On doit songer à une tumeur de l’hypophyse, quand on observe les symptômes suivants :

1° Douleurs dans la région frontale, avec irradiations dans la cavité orbitaire ;

2° Diminution de l’acuité visuelle (les deux yeux peuvent être atteints simultanément ou successivement. Au début, il peut ne pas v avoir de signes ophtalmoscopiques ; plus tard, il y a atrophie du nerf optique);

3° Hémianopsie ;

4o Strabisme;

5° Faiblesse dans les jambes;

6° Démence particulière;

1° Quelquefois troubles de la motilité et de la sensibilité et diabète sucré ou insipide sans altération du plancher du quatrième ventricule.

Mensinga (1) insiste de plus sur la diminution notable de l'intelligence et sur l’état de sommeil très marqué des malades. Il ajoute que la destruction de la glande pituitaire peut donner naissance à des symptômes d’acromégalie.

20 Les tumeurs de la fosse sphèno-temporale donnent lieu à un ensemble très net de phénomènes morbides dus à la compression des IIIe, IVe, Ve et VIe nerfs craniens. Le

1. Mensinga, Uber einen Fall von tumor) der hypophysis cerebri. Th. de

Kiel, 1897.

chiasma et la bandelette optique seront atteints plus tardivement. Enfin on pourra observer des signes de compression du pédoncule correspondant.

La compression du nerf moteur oculaire commun par une tumeur à pour conséquence habituelle une paralysie du globe de l’œil, qui, suivantles circonstances, intéressera tous les muscles innervés par le nerf ou une partie d’entre eux seulement. Dans ces conditions on observe la chute de la paupière supérieure, la déviation du globe oculaire en dehors, de la mydriase et le défaut de réaction de la pupille à la lumière. Dans la paralysie complète du neri, l’accommodation ne se fait plus.

La compression du nerf pathétique détermine une paralysie du muscle grand oblique de l'œil, qui se traduit par une rétraction du globe en haut et en dedans, et par la vue double des objets placés dans la moitié inférieure du champ visuel.

La compression du trijumeau sensitif a pour conséquence des troubles sensitifs variables. Hyperesthésie, névralgie, anesthésie. Son irritation se traduit par de la névralgie, sa compression par de l’anesthésie, de sorte qu'il peut y avoir en même temps névralgie dans le territoire d’innervation d’une branche, et anesthésie dans le territoire d’une autre branche.

L'irritation du nerf masticateur qui s’accole à la branche maxillaire inférieure, se traduit par du trismus, sa compression par de la paralysie des muscles masticateurs.

A,ces troubles sensitifs et moteurs viennent souvent s’ajouter des troubles trophiques et sécrétoires. Tous ces

troubles se produisent dans les régions innervées par les trois branches du trijumeau.

La compression du nerf ophtalmique se traduit par des troubles sensitifs dans la région frontale, dans fa partie antérieure de la tempe, dans la région intersourcilière, la paupière supérieure, la racine du nez, la muqueuse de la partie antérieure de la cloison, et dans la cornée; par des troubles trophiques dans la conjonctive et la cornée (kératite, ulcérations); par des troubles sécrétoires dans les glandes lacrymales et nasales.

La compression du nerf maxillaire supérieur occasionne des troubles sensitifs dans la région de la pommette, la paupière inférieure, la peau et la muqueuse de laile du nez, la lèvre supérieure, le maxillaire supérieur, le voile du palais et la voûte palatine ; des troubles trophiques dans la paupière inférieure (œdème blanc et mou); des troubles de sécrétion dans les glandes nasales (hypersécrétion).

Par suite de l’accolement du nerf masticateur à la branche maxillaire inférieure, la compression de cette branche se traduit à la fois par des troubles moteurs et sensitifs : contracture ou paralysie des muscles masticateurs, qui se traduit par l'abolition ou la diminution des mouvements d’élévation, d’abaissement, de diduction de la mâchoire inférieure (si un seul côté est atteint, la mâchoire est. déviée et attirée du côté sain); anesthésie dans la région temporale, la partie latérale du cuir chevelu, le lobule, la partie antérieure du pavillon, la joue, le maxillaire inférieur, la langue et la muqueuse buccale. — On observe en outre des troubles dans la sécrétion de la salive.

Presque tous ces phénomènes de compression du nerf trijumeau que nous venons d’énumérer se trouvent réalisés dans l'observation du professeur Erb (Obs. XVII) que nous avons traduite de l'allemand. L'autopsie démontra que le néoplasme avait envahi les trois branches du trijumeau droit. Or, voici les phénomènes que l’on observa successivement, du vivant du malade : Violentes douleurs dans la région sus-orbitaire droite, et dans l’intérieur du globe de l'œil, inflammation et insensibilité de la conjonctive à l’attouchement, sensations dans la fosse nasale droite, kératite d’origine neuro-paralytique, douleurs dans l'oreille droite, paresthésie dans la région sus-orbitaire, violentes douleurs dans la tempe droite, démangeaisons dans l’angle interne de l’œil, l’aile droite et le dos du nez, sensation spéciale dans la cavité buccale, analogueàcelleque produirait l’inflammation de toutecette cavité ; douleurs provoquées par la mastication dans toutledomaine du trijumeau droit; douleurs dans la moitié droite de la langue; le malade la sent comme si elle était enflée, de même que la muqueuse buccale droite. — Sensibilité au toucher, normale à droite, mais celle à la douleur et à la température diminuée de ce côté, dans le domaine de la V° paire; sensibilité de la cornée droite très diminuée. Diminution de la sensibilité, du côté droit de la face, trouble de la cornée. Parésie des muscles masticateurs qui deviennent presque complètement paralysés; lenteur de leur excitabilité musculaire ; le maxillaire inférieur tombe, sans que le malade puisse le relever. Anesthésie dans tout le domaine du trijumeau droit.

La compression du nerf moteur oculaire externe par uné tumeur a pour conséquence la déviation de l'œil en dedans, l'impossibilité de le déplacer en dehors, du strabisme et de la diplopie homonyme.

Les tumeurs situées à la partie externe de la fosse sphéno-temporale peuvent demeurer latentes. D’autres fois elles ne se traduisent que par des phénomènes d’une élévation de la pression intra-cranienne; d’autres fois enfin, elles donnent lieu à la démence paisible.

Les phénomènes morbides dus à la compression des IIEe, IVe, Veet VI® nerfs craniens siègent toujours du même côté que la tumeur. Celle-ci envoie souvent un prolongement dans la cavité orbitaire, on observe alors de l’exophtalmie. Cependant il faut savoir que l’on peut observer cette exophtalmie sans prolongement de la tumeur ; la raison de ce fait réside alors dans une paralysie complète de tous les muscles des deux globes oculaires. (Leclerc).

AE RTE YOU T.

"Or