OBSERVATION III

Empruntée à la thèse de M. Léopold Périer.

Anna Cousardon, âgée de 12 ans, entre le 1” mai 1884, à l'hôpital Cochin.

Antécédents héréditaires. — Père mort tuberculeux, mère bien portante, deux sœurs mortes jeunes à la suite de fluxions de poitrine, deux frères vivants et bien portants.

Antécédents personnels. — Aucune maladie antérieure, pas.

d'antécédents de strume. La première dentition s’est faite régulièrement, sans aucun accident. Il y a trois mois, la gencive commença à se tuméfier au niveau des molaires supérieures gauches qui se carièrent les unes après les autres. Un médecin consulté à cette époque crut à de la périostite alvéolo-dentaire et plusieurs dents furent enlevées. Au lieu de céder à la suite de cette extirpation, les accidents s’aggravèrent: la tuméfaction gagna la voûte palatine du côté gauche, et la joue du même côté commença à proéminer d’une façon très notable, le tout sans douleur. Des incisions furent faites, qui ne donnèrent lieu qu'à un écoulement de sang et amenèrent une amélioration passagère. Mais bientôt la tumeur se reprit à grossir, et la malade vint un jour consulter à l'hôpital Cochin. Une incision faite au niveau de la face antérieure de la gencive ne donna

AN issue qu'à du sang ; l’interne de service émit l'opinion qu'il s'agissait d’un ostéo-sarcome, et ce diagnostic fut confirmé le lendemain par M. Théophile Anger.

État à l'entrée. — La malade est une grande fillette très bien développée, blonde, sans aucune trace de scrofule, un peu pâle. Elle parait jouir d’une santé excellente, est très gaie, mange bien, n’a pas maigri le moins du monde depuis l’apparition de sa tumeur. Aucun symptôme n’attirait l'attention vers l'existence possible d'une leucocythémie ; on ne relève pas dans les antécédents de la malade l'existence d’épistaxis à répétition ni d'aucune autre hémorragie.

Le seul phénomène qui appelle l'examen des chirurgiens est cette tumeur du maxillaire supérieur qui a débuté il y a trois mois. C’est pour cela seul que la malade vient à l’hôpital, et comme elle n’a jamais souffert, c’est uniquement à cause de la déformation qui résulte du développement du maxillaire supérieur que la famille s’est décidée à consulter un chirurgien. On peut juger par là de la difficulté qu’on éprouva à décider les parents et la malade elle-même à une intervention chirurgicale, si peu en rapport en apparence avec les symptômes subjectifs.

La tumeur se présente avec les caractères suivants : Il existe au niveau du bord alvéolaire supérieur gauche une tuméfaction dure, résistante, uniforme, qui s'étend depuis la canine de ce côté jusqu'à la dernière molaire inclasivement. Les dents qui restent à ce niveau sont ébranlées, en partie cariées et entourées d'un tissu d'aspect fongueux, grisâtre, non suppurant. La tuméfaction empiète sur le côté gauche du palais osseux et refoule la face du même côté, de telle sorte que, n’était la coloration normale des téguments, on pourrait croire à l'existence d'une simple fluxion d’origine dentaire. Tout le maxillaire parait done envahi par cette tumeur, à laquelle il est difficile d’as-

MERE TEE signer des limites bien précises. Les téguments qui la recouvrent ne paraissent pas envahis ; la muqueuse buccale est très violacée et très vascularisée au niveau de la tumeur, mais elle a sa consistance normale et ne saigne pas aisément sous l'influence de frottements. Quant à la peau de la joue, elle est simplement soulevée par la tumeur ; elle a sa coloration normale et n’adhère en aucun point. Le canal nasal n’est pas comprimé, la narine du côté gauche est libre. La pression ne détermine de douleur en aucun point ; nulle part il n'existe de crépitation parcheminée, les ganglions sont indemnes; en aucun point du corps il n’existe d’hypertrophie des ganglions lymphatiques.

Pas de troubles digestifs, pas de fièvre.

L'examen du sang et de la rate n’a pas été fait, tellement le diagnostic ostéo-sarcome du maxillaire supérieur paraissait évident. Pendant toute la durée de son séjour à l'hôpital, la malade n’a présenté aucun symptôme qui pût faire penser à de la leucocythémie ; elle a été soumise à des examens répétés, et personne n’a soupçonné qu’il püt s’agir d'autre chose que d’un

ostéo-sarcome du maxillaire supérieur. Le 15 mai, on pratique

la résection partielle du maxillaire à l’aide du bistouri et du thermo-cautère. La section de la tumeur osseuse est faite aisément à l’aide d’une pince de Liston. On n’est pas sûr de dépasser les limites de la tumeur qui, ainsi que nous l’avons dit déjà, sont difficiles à fixer. On enlève ainsi la plus grande partie du maxillaire supérieur, en respectant toutefois ses portions nasales et orbitaires. Pendant l'opération, la perte de sang est peu abondante.

L’hémostase est faite à l’aide de quelques ligatures et du thermo-cautère ; injections glacées, pas de tamponnement de la vaste cavité laissée par la résection partielle du maxillaire. Suture de la plaie cutanée dans toute son étendue. On prescrit

dés injections glacées toutes les demi-heures et une surveillance attentive de la malade.

… L'opérée paraît bien aller toute l’après-midi ; au dire de la sœur et de la surveillante, elle aurait jusqu’à trois heures, et malgré la défense faite, causé avec sa mère, qui était venue la voir. Vers 5 heures du soir, elle se plaint d’une grande faiblesse, et en quelques minutes, trois vomissements très abondants, presque exclusivement composés de sang noir, se pro-

duisent. On appelle l'interne de gardé, qui constate une

hémorragie en nappe par la plaie opératoire dans laquelle il enfonce un gros pinceau imbibé de perchlorure de fer. On pratique des injections répétées d’eau glacée mélangée de perchlorure de fer. A plusieurs reprises, malgré une surveillance attentive et un tamponnement aussi complet que possible, du sang s'écoule par la bouche en assez grande quantité. La malade faitd’ailleurs continuellement des mouvements de déglutition, et à deux ou trois reprises vomit du sang en quantité notable. Il est évident que malgré le tamponnement, l'hémorragie continue. La malade est dans un tel état de faiblesse qu’il estimpossible d'obtenir d’elle la moindre réponse. Somnolence continuelle interrompue à de certains moments par une agitation extrême ; pendant ces crises, la malade pousse des cris inarticulés etcomme hydrencéphaliques ; elle réclame constamment à boire. Le pouls est petit, incomptable ; les muqueuses absolument décolorées. M. Théophile Anger voit l’opérée à 8 heures ; à ce moment, l’anémie est à son comble: cris continuels et inarticulés ; la malade se plaint de douleurs très-violentes dans le ventre ; elle rejette ses couvertures, est prise de convulsions. Le pouls se concentre de plus en plus. La mort estimminente. Dans ces conditions, on tente la transfusion comme dernière ressource. La malade meurt quelques instants après. A l'autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort par MM. Varnier et Lejars, avec l’aide de notre excellent collègue 5)

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Babinsky, on constate les lésions suivantes : Rien du côté du cerveau. Poumons sains, quelques adhérences pleurales à gauche. Cœur normal; aucun caillot dans les ramifications de l'artère pulmonaire. Le foie ne présente rien de particulier à noter ni à la surface, ni à la coupe ; il pèse 1120 grammes, son tissu paraît sain. Les reins pèsent 60 grammes et sont d’apparence normale. Le tube digestif ne présente aucune lésion leucocytémique. L'estomac, dilaté, contient une grande quantité de sang liquide noirâtre. Pas de traces d'hypertrophies ganglionnaires. En aucun point du squelette, il n'existe de tuméfaction semblable à celle qui occupait le maxillaire. Du côté de cet os, nous n'avons pu voir quelles étaient les limites de la lésion ; 1] nous était expressément interdit de toucher à la face.

La rate est énorme, elle pèse 440 grammes. En présence de cette énorme hypertrophie de la rate, l’examen du sang s’imposait ; il fut pratiqué, séance tenante, par M. Babinsky, sur du sang recueilli dans les cavités droites du cœur. La préparation était farcie de globules blancs. La malade était incontestablement leucocythémique.

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