PL LES
Action sur le travail
| Nous : avons vu que la morphine a une action. inhibitrice
“vis-à-vis des contractions utérines que l’association avec la scopolamine renforce encore. Nous sommes évidemment en présence d’une propriété que l’on aimerait éviter. En fait, nous verrons, que cette activité qui pourrait être nuisi- | ble n’est, en général, que peu ou pas génante. Tout d’abord, la dose de morphine utilisée est faible : un centigramme parfois, un demi-centigramme en général.
Son action inhibitrice sera donc le plus souvent de peu
d'importance.
Ensuite, même si cette action apparaît, de façon faible
répétons-le, elle est pe bienfaisante : le produit n’est
pratiquement utilisé qu’en cas de douleurs intenses, insupportables dues à des CO RCD utérines de forte intensité, fréquentes, prolongées.
= Dans ces cas, il est souvent souhaitable d’atténuer leur caractère afin d’obtenir un bon relâchement utérin entre
les contractions utérines, sous peine de constater plus ou
2 moins rapidement des troubles de la circulation fœtale.
En nous reportant aux statistiques basées sur l’expéri-
mentation de Twilight sleep où l’analgésie est indiscutable
et indiscutée, nous voyons que les résultats discordent dans de très larges limites selon les auteurs : certains ont constaté une perturbation importante du travail dans 65 A des cas et d’autres dans seulement 10 % des cas.
Il est bon de ne pas trop tenir compte des chiffres globaux car chaque cas doit être pris en particulier et nous
- montrerons que les perturbations du travail sont rares
si l’on a pris soin de n ApDBMEr la méthode que judicieusement. #5
En effet, beaucoup de facteurs interviennent pour assurer une progression régulière du travail : fréquence, intensité
EDR ae
et durée des contractions utérines, degré d’engagement et de fléchissement de la tête, rotation régulière du fœtus. absence de disproportion fœto-pelvienne, souplesse des parties molles. Aucun cas n’est donc absolument compara-
ble à un autre ; les statistiques d’ensemble doivent tenir |
compte de chaque cas particulier. De plus, il est capital
de considérer l’état du travail, en particulier le degré …
de la dilatation lors de l’injection du produit. = Nous aurons ici en vue essentiellement l’évolution du … travail sous l'effet du médicament, lorsque ce produit aura été injecté à une dilatation minima de 5 frs. Nous ferons, cependant, quelques commentaires sur le cas où l’analgésique a été administré à une dilatation moins importante en vue de calmer des contractions utérines particulièrement douloureuses ou trop rapprochées ; dans ces cas, le médicament fut prodigué comme calmant sans trop tenir compte de ses effets secondaires sur la perturbation possible de la bonne marche du travail. | Dans les conditions idéales de base que nous avons indi-
quées et que nous répétons : travail régulier, progressif, apparu depuis un assez long temps avec des contractions utérines normales, de bonne facture et dilatation minima de 5 frs, présentation normale en sommet, absence de dystocie pelvienne ou tissulaire, nous avons constaté que la majorité des accouchements se terminait dans un délai variant de 0 à 4 heures, et plus précisément :
SANT sont terminés dans un délai de0à1h.
RTE Te UM 14 20h TASER ER Le EU RAGE NE RENE DEN 11% — = EN Sat
soit 59 % des accouchements qui se sont terminés en 4 heures au maximum.
Il semble donc que pour près des 2/3 des cas, le travail ait été nettement accéléré après l’injection du médicament puisqu'il est courant que la deuxième phase d’un travail normal, chez des parturientes équivalentes, se prolonge,
26 entire une dilatation de 5 francs et l'expulsion, pendant une
durée comprise entre 4 et 8 heures.
Pour compléter la statistique, nous indiquerons que pour les 41 qui restent, on peut ee la durée du tra- vail comme suit :
10,7 tt 10 %, ont duré dd 6à9h 21 : ont duré plus de 9 h. et parmi ces derniers
te LPS Te ’est-à-dire la moitié, ont été des accouchements
pour on Le médicament a été fait avec une dilatation inférieure à 5 5 francs. Nous signalerons de plus que la majorité des enfants était de poids normal ou même un peu supérieur à la normale : 75 °. des enfants étaient de poids compris entre 3.000 et 4.000 ; 29 % du total des
enfants étaient de poids compris entre 3.500 et 4.000.
- Ainsi donc, il est incontestable que la présence de morphine inhibe la contractilité utérine. Cependant cette action : etes
-— est négligeable : car la morphine est inj re associée
à des correcteurs physiologiquement balancés,
*-— est bienfaisante : en relâchant les fibres lisses cervicales, elle permet, avec des contractions utérines même légèrement diminuées, d’obtenir une plus grande vitesse de dilatation.
KP
Cependant, nous répéterons que pour ne pas avoir de
perturbation sérieuse dans le travail, il ne faut pas que
le médicament soit introduit avant une dilatation minima -de cinq francs, c’est-à- -dire de travail franchement net, sous peine de voir la morphine arrêter ou inhiber les contractions débutantes.
Par ailleurs, du fait de l’action du complexe médicamenteux sur les fibres lisses cervicales, l’introduction éven-
. tuelle d’ocytocique amène une accélération incontestable “du travail ; les ocytociques énergiques, telle l’hypophyse,
sont toujours maniés avec beaucoup de prudence en raison du risque possible d’obtenir des ondes trop rapprochées
| — 30 — vos eo he
et trop Vioicntes de contractions utérines, pouvant aller
jusqu’à un état de tension permanente de l'utérus compro- . mettant gravement la circulation fœto-placentaire. Aussi,
en pratique la réserve-t-on à l’inertie: utérine plus ou
moins accentuée, ou à Hi période Mode pour hâter __ cette dernière. : Re
Sur 1.000 accouchements sans analgésique on administra 135 fois l’hypohyse, soit 13 % des cas, dont 39 fois à dila- Fe tation complète soit un peu moins de 30 % de la totalité. :
- Sur 80 accouchements ayant bénéficié de l'analségie avec le produit expérimenté, on dut administrer l’hypophyse 36 fois, c’est-à-dire dans la proportion de 45 %. 26 fois Thypophyse a été injectée à dose unique de 2 à 5 unités,
le réveil des contractions utérines fut suffisant avec cette
dose unique et faible peur que le travail continue normalement. |
Dix fois l'hypophyse dut être répétée, une ou deux fois à cause de son effet temporaire ou insuffisant.
Ainsi l’hypophyse (seul ocytocique employé dans notre étude) dut être utilisée 3 fois plus souvent qu’à l’accoutumée. L'hypophyse, malgré son emploi fréquent, n’amena aucun accident ou incident, son effet trop brutal étant
contre-balancé par l'effet inhibiteur du médicament
LH Yi
employé. Dans la grande majorité des cas on n’eut besoin.
que d’une dose très faible d’ocytocique ; par extension on pourrait même envisager l’addition dans la formule
d’un ocytocique plus faible et d’action plus prolongée
comme la spartéine.
En conclusion, sous l'effet de Ma obstétrical
utilisé, on peut retenir que :
— le travail n’est pas retardé malgré la possibilité d’espacement des contractions utérines,
— le travail est accéléré dans près de 60 % des cas et se termine dans un délai inférieur à 4 heures,
-— les ocytociques sont souvent utiles et peuvent être maniés sans aucun danger maternel et fœtal.
Caractères de l'expulsion ;
L’expulsion est < éalisce par da combinaison de doux È catégories de phénomènes : Spring res
— d’une part, la persistance et accélération fréquente
des contractions utérines dont Fapparition est .
__. involontaire ;- Me ne
ou d autre part, l'apparition de: poussée abdominale par contraction des muscles de la paroi abdominale ;
| Cette poussée est sous la dépendance : SLR — d'un réflexe à point de départ périnéal par pression es de la tête fœtale sur le plancher périnéal ; — de la volonté qui joue un grand rôle soit pour arrêter soit pour renforcer l'intensité du phénomène.
Dans certains cas, l’action de la volonté est capitale pour provoquer lexpulsion, en ‘particulier si les contractions __ utérines sont trop peu fréquentes ou trop faibles ou si le ; réflexe à point de départ périnéal ne provoque qu’une poussée abdominale insuffisante. :
nn P4 analyse de ces trois facteurs permettra de comprendre le mécanisme de l'expulsion sous l’effet du 353 D.
Les contractions utérines, nous avons vu, sont influen- : cées mais faiblement en raison de la correction thérapeutique de la morphine Le l'association appropriée de ie
D'autre part, leur he cient possible, leur diminuion: d'intensité disparaissent facilement sous l’effet des ocytociques que l’on peut employer sans crainte ; en éffet, les douleurs engendrées sont faiblement perçues, l’utérus se relâche de façon satisfaisante entre les contractions utérines sans entraîner de perturbation appréciable dans Ja circulation fœto-placentaire.
| | sr
Ainsi, bien souvent, les contractions utérines permettent
à elles seules, surtout si elles sont exagérées par emploi
d’un ocytocique énergique, d’obtenir une expulsion spontanée ; d’autant plus que le plancher périnéal ( est relâché
sous l’eff et du médicament.
Le réflexe à point de départ périnéal par contre, est en
général émoussé ou même aboli ; l’analgésie, lorsqu'elle
n’est | pas estompée, ne permet plus à la femme de sentir
la pression de la tête fœtale sur le périnée qui ne répond plus alors à l'excitation normale. Cette diminution ou cette abolition du réflexe périnéal entraînera donc une diminution ou une abolition de la poussée abdominale de
complément, amenant ainsi une entrave au ETCRE
ment normal de lexpulsion.
L'action volontaire entraînant la ne des muscles
abdominaux est différente selon les cas.
Si le stade d’analgésie est dépassé, si l’anesthésie est totale, elle a pour corollaire, puisque c’est une anesthésie par action centrale, le sommeil profond de la parturiente. Aucun effort volontaire ne pourra alors être réalisé ; l'expulsion sera le fait uniquement de la valeur des contractions utérines et des manœuvres d’expression utérine. L'état de relâchement du périnée permettra l'expulsion spontanée qui pourra parfois être longue et pénible pour lPaccoucheur.
Si l'expulsion spontanée n’est cependant pas possible. il faudra faire une application de forceps ; application facile à la vulve, avec périnée relâché et sans le secours d’une anesthésie de complément, puisque le médicament a
procuré le sommeil anesthésique. Si le stade analgésique
est dépassé, en cas de travail prolongé pendant lequel l’action du produit s’est dissipée, tous les éléments de l’accouchement spontané se retrouvent et l’on obtient une expulsion banale. ;
Mais dans les cas les plus fréquents, lorsque l’analgésie est obtenue et persiste, l’action de la poussée volontaire
varie suivant les. efforts possibles fournis par la partu- riente. ONE ARS 7 ; Cette dernière ne souffre pas, ou “souffre très peu ; “elle mt en général somnolente, ayant complété sa dilatation . dans l’assoupissement ; € “est alors que la tâche de l’accou- .cheur sera importante : la parturiente comprend, malgré ; sa somnolence, ce que l’on désire qu’elle fasse, elle peut répondre aux exhortations. L’accoucheur devra, dans ces
conditions, guetter l’arrivée des contractions utérines pour = inciter la femme à pousser synchroniquement. Cette der-
nière le fera d’autant plus correctement 4 ee sera he plus explicitement. :
Ne redoutant pas de souffrir, puisque les douleurs sont
” pratiquement absentes, ne pourra s'aider elle-même au |
RE maximum.
Si les contractions, abdominales ainsi obtenues or en
ie général moins énergiques, elles peuvent être plus prolon-
gées et plus fréquemment répétées, la femme n’ayant aucune appréhension douloureuse et aucune sensation pénible. RS La situation la plus favorable pour obtenir le maximum d'efficacité est réalisée lorsque lexpulsion peut se faire dans les deux heures qui suivent l'injection du produit. Dans ces circonstances, les conditions optima sont conju- guées : : J'analgésie est réalisée, la somnolence est apparue bien souvent, mais elle.est encore relativement minime et
c’est alors que la femme répond le mieux aux conseils
prodigués. S
De ce qui précède il est évident que le nombre d’extractions artificielles serait plus élevé qu’ au cours des accouchements normaux (sur une statistique de 1085 accouchements normaux, nous avons été obligés de mettre le forceps dans 56 cas, soit un peu plus de 5 ‘). En effet, nous avons vu que tous les éléments conjugués concourrant à entraîner la possibilité d’une expulsion spontanée peuvent se trouver perturbés : les contractions utérines sont de moins bonne qualité, le réflexe à point de
; départ périnéal est émoussé, l'effort A est. vent moins énergique. En contre-partie, Thypophyse permet d'obtenir de meilleures et plus. efficaces contractions
utérines ; le plancher pelvien, hypotonique, est un obstacle moins important ; les efforts volontaires peuvent être plus
nombreux et plus soutenus ; mais dans un certain nombre
de cas, ces avantages sont de moindre \ tes que les incon-
vénients qu’ils ont à pallier. | Ceci explique le nombre plus élevé d'extractions artificielles que l’on dut pratiquer.
Sur 80 accouchements où l’on tenta d’obtenir
obstétricale on dut terminer 18 fois par l'application du :
forceps, soit 22 % de la totaiité. On pourrait éliminer deux cas où l’on dut faire un forceps après incision du col pour arrêt de la descente de la présentation avec tête fixée en transverse et un cas où l’on mit systématiquement le forceps afin d'éviter les efforts expulsifs à une femme récemment opérée P'APREMEIES ce ae réduit le pour-. centage à 19 %. $
Sur les 15 cas qui restent, le forceps dut être spolique
12 fois pour non progression et 3 fois pour modifications
. des bruits du cœur fœtal. Cette proportion de 20 % de la: totalité des forceps pour modifications des bruits du cœur
est la même que ceile atteinte au cours des accouchements sans analgésique. En effet, sur les 56 forceps posés au
cours des 1085 accouchements normaux observés, on dut
faire une extraction ee 14 fois pour- MOÉCAUIOns des bruits du cœur, soit 25 % de la totalité.
Cette constatation Déhede ce que l’on verra plus loin, à savoir que le produit expérimenté n’a aucune action nocive sur le fœtus puisque la proportion de modifications des bruits du cœur est identique, et même inférieure, à la
proportion observée au cours des accouchements sans …
analgésique ; il ne possède une action Eee que pour l'expulsion. Encore faut-il faire une réserve : : lorsque les indications étaient posées d’une extraction artificielle, l'application du forceps fut toujours facile : forceps à la
in
valve en prise Hire hacion de et par conséquent intervention obstétricale peu traumatisante pour la mère et pour l’enfant : c’est là un point capital à consik dérer, le pro vital et fonctionnel de le mère et de.
Etat de l'enfant à la naissance :
: D iinement on rejette à juste titre toute méthode ou F: Hnt produit qui compromet le devenir de l’enfant, même s'ils amènent une analgésie obstétricale parfaite, idéale. Ce fut le cas en particulier de la méthode du Twilight ee sleep (dont le complexe médicamenteux a une formule un peu comparable au produit étudié), car elle ne fut pas exempte de déception à l’égard du fœtus. Mieux vaut laisser souffrir la mère que cOHPOUHerIre la vie ou l’avenir se l'enfant. 1e … Au cours de cette Gad où l’analgésie fut obtenue dans ee conditions satisfaisantes, le fœtus puis lenfant furent surveillés minutieusement in utero (bruits du cœur) et post partum (respiration, cyanose, fonctions bulbaïires) et dans les jours qui suivirent (croissance, fonctions bulbaires). D’après nos observations, le produit utilisé est inoffensif pour le fœtus ou le nouveau-né. ==
Da
In utéro. — Dans aucune de nos 80 os nous n'avons noté d’action toxique sur le fœtus, les bruîts du cœur fœtal sont restés: après l’administration du médicament ce qu ’ils étaient avant. Nous n’avons relevé aucune irrégularité, aucun assourdissement, aucun trouble du rythme. -
- Nous avons même eu la action comme nous le : verrons plus loin, de noter une amélioration de ceux-ci
dans plusieurs cas particuliers.
re
Au cours œui accouchement long et ne avec. con- et tracture du col et modifications des bruits du cœur, le médicament analgésique fut -administré comme pe 53 modique afin de tenter la levée de lobstacle, Le travail s’est trouvé alors facilité, accéléré et a permis d'extraire : un enfant vivant qui aurait été A ee en É.
mis si l’on n’avait tenté aucun effort thérapeutique.
Dans plusieurs autres cas, le médicament fut administré be. afin de faire disparaître un état de tension permanente de Putérus, persistant entre des contractions utérines vio- ne lentes et rapprochées ; on observait alors un assourdisse-
ment appréciable des bruits du cœur. Le relâchement utérin obtenu permit aux bruits du c cœur de reprendre des
caractères normaux. à
pis Le produit expérimenté agit aid de façon directe sur les bruits du cœur par ses propriétés sur la fibre utérine,
— ce médicament n’a aucune action toxique sur le fœtus. A
Telles sont les deux premières conclusions. | z
A l'expulsion. — Lorsque le complexe médicamenteux . étudié oblige de par ces propriétés à pratiquer une extraction artificielle par forceps, on peut craindre pour le fœtus d’autres troubles. à :
Le médicament deviendrait nocif AR puisqu’il entraîne l'application du forceps plus fréquente que normalement. Cette objection n’a pas de valeur, car le forceps, posé pour non progression de la présentation, n’est utile que pour le tout dernier temps de l’expulsion ; on se trouve, en effet, toujours en présence d’un forceps à la vulve, facile, non traumatisant.
Donc la plus grande fréquence d’application de forceps n’entraîne aucun trouble pour le fœtus puisqu'il est « cueilli >» au tout dernier moment, la mère ne pouvant pas faire l'effort nécessaire à l’'accomplissement de ce temps ultime.
7 près na naissance. — Nous avons. eu à ranimer 8 enfants a une proportion d'environ 4 VA (2 %, d'enfants à ranimer = sur une statistique importante d’accouchements sans
FRE obstétricale). Ces 3 enfants ne criant pas immédiatement ont tous été extraits par forceps. hs
Les bruits du cœur étaient excellents avant le forceps.
Le forceps était d'application facile, à la une sans traumatisme pour l'enfant. FES
Il semble que lon peut incriminer lancés complé- Hire comme cela est fréquemment observé après des. - forceps | sur d’autres parturientes ce: au chloroforme.
L’association éditinentense considérée de par sa composition, amène le sommeil de la mère,
Par passage partiel dans la circulation fœtale, les fonc- . - tions respiratoires du fœtus, malgré l’action antagoniste de l’éphédrine et du camphre, peuvent également être partiellement inhibées. Si de plus, une anesthésie au chloroforme est administrée à la mère, la conjonction de ces ‘deux anesthésiques (car il passe également une minime quantité de chloroforme dans la circulation fœtale) peut amener un sommeil profond du fœtus prolongeant quelque temps son apnée post-partum. |
Dans tous les cas, la premièré respiration fut rapidement
obtenue, un cri franc apparaissant à la suite des manœu-
vres habituelles et la coloration normale des: Hetent ’établissant aussitôt.
Il ne restait comme vestige du rétard inspiratoire du début qu’une tendance accentuée du nouveau-né au sommeil durant les premières heures.
Il s'agissait tout au plus d'enfants nés étonnés ou plutôt
endormis.
__ Dans trois autres cas des troubles Sins sérieux furent notés :
— Dans le premier cas, on observa dans les 24 heures qui suivirent la naissance, une épistaxis importante qui fut d’ailleurs de pronostic bénin. Aucune étiologie précise ne
peut être Leile* : î semblerait que ce ie “alors: plutôt ”
une coïncidence plutôt qu’une conséquence du médicament 4 (car nous verrons plus loin absence habituelle de troubles . AS
hémorragiques de la délivrance).
— Dans le deuxième cas, il y eut décès un nouveau-né LESC
60 heures après la naissance, mais il s’agissait d’une pré maturée de 7 mois et demi (de 2. 400 grammes). :
—— Enfin, le troisième cas fut également le décès d’un prématuré le dixième jour avec hémorragie méningée. Get ‘enfant avait dû être extrait par application du forceps, mais ici l’extraction avait été pénible, longue pour faire descendre et tourner une tête bloquée en transverse dans le
haut de l’excavation. C’est l’action traumatisante duforceps
que l’on peut alors incriminer beaucoup plus qu ‘une action toxique improbable du médicament. :
En conclusion : : aucun trouble bent a tribuable au médicament ne put être observé ; le 353 D. peut être considéré comme inoffensif vis-à-vis du fœtus ou du nouveau-né.
Ces trois accidents étant survenus chez des prématurés doïvent être considérés comme des coïncidences ; les prématurés, quelle que soit la façon dont a été conduit l'accouchement, sont des enfants fragiles, fournissant le plus gros contingent des enfants morts dans les premiers jours de leur naissance. Il n’est donc pas étonnant que sur 18 enfants -nés avec un poids inférieur à 3.000 grammes, il y eut 2 décès dont un pour un enfant de 2.400 grammes.
La notion de prudence conseillera cependant, à moins d'indications formelles, l’abstention de toute .thérapeutique modificatrice du travail lorsqu'il ne s’ agira pas d’une grossesse à terme ou près du terme.
Action sur la délivrance
L'association morphine scopolamine a une action diversement interprétée sur l’évolution du décollement de la
délivrance et sur la circulation ytérine après Jaccouche- - ment. : ; | ;
IE est. noté par Leroy dons sa thèse sur l'accouchement avec sommeil crépusculaire une absence de troubles avant, pendant et après la délivrance ; en particulier ni retard de l’expulsion de l'arrière faix, ni hémorragie anormale comparativement avec une statistique d’accouchements
évoluant sans recours analgésique.
Une thèse récente, faisant une revue générale des différents procédés d’anal Igésie obstétricale considère comme inexacte l'affirmation de l’innocuité de cette association
médicamenteuse. La scopolamine entraînerait des modifi-
cations de la rétractilité et de la contractilité de l’utérus, d où pour conséquences : retard de De Dion du délivre et hémorragies plus fréquentes.
Avec le produit que nous avons étudié nous avons COns- “taté quelques troubles peu fréquents de l’hémostase utérine ; mais les quelques hémorragies apparues au cours
de la délivrance furent toujours rapidement et totalement F5
jugulées.
Dans une longue. série laconcomene s'étant déroulés
normalement, sans analgésies, nous avons relevé 3,5 % de
- révisions utérines et 2,5 7, de délivrances artificielles.
Les révisions utérines ont été faites pour les trois causes principales suivantes : Are | Z :
— non intégrité de l’arrière faix : oi rétention d’une partie des membranes ou d’un cotylédon, ce fut le cas nettement le plus fréquent ;
De es de l'utérus après une manœuvre. obsté-
tricale traumatisante : incision du Pol forceps +
élevé dans l’excavation ; XIE —- - hémorragie après la délivrance. On s'assurait ainsi | qu’elle n’était pas due à une rétention placentaire
passée inaperçue lors de l'examen du placenta,
mais seulement à un trouble de la contractilité utérine. ; : 18 :
En fait, le plus souvent, elle était nee par Ja : me
constatation d’un placenta simplement douteux. Parallèlement, nous avons effectué 3 RU. après accouchement avec analgésie obstétricale.
Deux fois elle fut occasionnée par la constatation. d'un arrière faix incomplet. Il y avait rétention de Gene membranes. : - Une fois elle servit à à vérification de l'utérus après forceps élevé sur incision du col utérin.
En conséquence, la fréquence des R.U. est la même Fes l'accouchement ait eu lieu avec ou sans médication analgésique. ;
Le faible pourcentage de R.U. pour non intégrité: du placenta peut faire conclure à la bonne rétraction utérine qui permet le décollement de tout l'arrière faix : cotylédons et membranes.
Toute autre est la comparaison de la fréqmence des délivrances artificielles au cours des accouchements avec ou sans analgésie. Nous obtenons, en effet, 2,5 de D.A. à la suite des accouchements sans analgésie ; les 4/5 ont été pratiqués pour non décollement du placenta, non décollement simple où accompagné d’hémorragie ou de choc. Le 1/5 restant fut effectué à cause de l'apparition dans les minutes qui suivirent l’accouchement d’un shock ou d’une hémorragie inquiétante.
D'un autre côté, la fréquence des D.A. après accouchement, influencé par la médication analgésique, est nettement plus grande ; 8 D.A. sur 80 accouchements, soit 10 © au lieu de 2,5 % rencontrée habituellement.
Ces 8 D. .. se ainsi :
+ 4 DA. pour non décollement du Diienta.
3 DA pour hémorragie de la délivrance.
Se 1 DA. pour non décollement avec hémorragie.
On voit ainsi par rapport au nombre de D.A. faites à la suite d’accouchements normaux, l’augmentation des: D.A. dans les deux principales éventualités ci-après : -non décollement et hémorragie de la délivrance.
Ce que nous avons dit au début du chapitre s’avère donc
en partie exact: P association morphine scopolamine amenant une diminution certaine dela puissance de rétractilité utérine est cause du retard ou du défaut de décollement du placenta avec comme corollaire la POLE d'apparition d’hémorragie de la délivrance.
Cette propriété nuisible est cependant tempérée par la présence de camphre et surtout d’éphédrine qu agit Es ses propriétés vaso-constrictives.
Ce pourcentage de D.A., quoique plus important que — normalement, est cependant relativement faible. Dans la - grande majorité des cas, c’est-à-dire 90 ©, l'expulsion placentaire, totale, se fait dans les déläis normaux, sans hémorragie concomitante ou consécutive et sans inertie utérine. AZ
- Les 5 % de D.A. faites pour non décollement cure sont donc dûs à la déficience au moins partielle de la contractilité et de la rétractilité utérine : sinon des troubles
de la crase sanguine auraient fait leur apparition.
Les autres D.A. faites pour hémorragies de la délivrance font penser à des troubles plus graves des propriétés particulières des fibres utérines. L’inhibition médicamenteuse, plus nette, a empêché l’hémostase naturelle ; ou du moins cette hémostase était ébauchée, maïs ne se complétait pas, car il ne fut jamais observé d’hémorragie importante : il s'agissait toujours dans ces cas DRE RE peu abondante, mais persistante.
La D.A. faite dans ces conditions, par l'excitation des
fibres musculaires qu elle occasionnait, en association avec
les hémostatiques habituels, fut toujours suffisante pour. e
arrêter les troubles. Il est même possible que, devant le peu de gravité immédiate de lhémorragie, la simple expec-
tative prolongée quelques minutes de plus aurait fait si
constater l’arrêt spontané du suintement sanguin. | En contre-partie, Jaction de l’accoucheur peut être plus : rapide, car chez ces femmes analgésiées, anesthésiées parfois, la D.A. peut être pratiquée plus rapidement ; l’anes- é thésie complémentaire pouvant être inutile alors qu ’elle | aurait été indispensable si lon s'était trouvé en présence d’une parturiente non traitée.
En conclusion : application de forceps et D. A. sont is fréquentes que normalement, mais possibilité d’y parer plus rapidement en raison de l’inutilité possible et fréquente de l'administration d’un anesthésique de complément. : £ R 5
LA
Action sur certaines dystocies
Un grand nombre de dystocies ne peuvent évidemment être influencées par le médicament : dystocies pelviennes, excès de volume fæœtal, inextensibilité de tissus cicatriciels.
Par contre, la contracture permanente du col, avec ou sans œdème, peut être favorablement influencée si on agit suffisamment tôt. Cette anomalie souvent d’origine obscure se voit, peut-être sur un terrain particulier, au cours d’un travail prolongé avec descente imparfaite de la tête fœtale coïncidant avec des contractions utérines irrégulières et de mauvaise qualité. Son traitement, pour être actif, doit intervenir au stade spasmodique, avant l’apparition du stade congestif et inflammatoire : on devra combattre cet état lorsque l’on constatera un bourrelet cervical : permanent et sans attendre l’apparition de l’æœdème. Il
: faut, 7 ce cas, ou es: Co deves lever Vobstacle spasmodique et tenter d’assouplir le col
“afin d’assurer la descente de la tête et une progression
ne de la dilatation. La thérapeutique ne sera évidem-
ment efficace que si cette contracture ne survient pas sur un col déjà pathologique : col cicatriciel ou néoplasique.
: Ces troubles. cèdent en général soit à la morphine, soit aux associations d’ antispasmodiques et d’opiacés.
: Nous avons eu un succès spectaculaire dans un cas de | *ce genre sous l'effet. du 353 D. Il existait -depuis plusieurs | heures une dilatation stationnaire à 5 francs avec rigidité cervicale et début d’œdème allant de pair avec des con-
tractions utérines irrégulières, fréquentes, et douleurs irra-
diées permanentes. Sous l'effet d’une dose répétée 90 minu-
tes après la première injection médicamenteuse, on à vu progressivement fondre l’œdème, disparaître la contracture du col, la dilatation se compléter, en même temps que lanalgésie se réalisait, apportant un soulagement bienfai-
sant à cette femme qui souffrait de façon intolérable et
__ permanente, L’accouchement eut lieu ensuite spontané-
ment, ceci malgré l’administration d’une double dose utile
: prouvant lefficacité et l’innocuité du médicament, ainsi que sa | grande marge de sécurité.
