OBSERVATION I

(Communiquée par M. le professeur CHATIN et rédigée par M. Morer,

interne du service).

DrAGNosTIC ET RÉSUMÉ : Gastrile éthylique. Aérophagie hystérique : rot à déclanchement. Crises épileptiformes. Absences. Phénoméênes ambulatoires. Stigmates hystériques.

D... Claude, 40 ans, cordonnier, né à la Verpillière, demeu-

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M Ne Re

rant à Lyon. Premier séjour, du 18 avril 1902 au 4 juillet 1902. Deuxième séjour, 14 août 1902 au 10 mars 1903. Salle Saint- Frénéen

Le malade a été pris, il y a deux heures, sur la voie publique d’une crise avec chute et perte de connaissance sur les caractères de laquelle les personnes qui l’amènent ne peuvent donner de renseignements précis. Tout ce qu'elles peuvent dire, c’est que le malade est tombé brusquement sur la chaussée devant un tramway et qu’il est resté assez longtemps sans connaissance. Au moment où il arrive, le malade a recouvré toute sa connaissance et donne lui-même les renseigne-

ments suivants.

Les parents sont morts d'affection indéterminée, sa mère était très nerveuse. Un frère épileptique en traitement au Perron depuis huit ans. Un frère bien portant, deux de ses frères seraient morts tuberculeux.

Marié : femme bien portante ; un enfant mort en bas âge de dysenterie.

Dans les antécédents personnels on relève :

À 24 ans, jaunisse consécutive à un état gastro-intestinal, ayant duré quarante jours : soigné à ce moment à l’infirmerie régimentaire. À 29 ans, orchite double au cours d’une blennorhagie chronique. À 30 ans bronchite avec crachements de sang ayant nécessité un séjour de un mois au lit. Depuis ce moment, le malade n’a pas cessé de tousser un peu, d’avoir des points de côté, souvent aussi, il aurait remarqué du sang dans ses crachats.

Les symptômes qui ont le plus compliqué sa vie et dont il n'a pas cessé de se plaindre depuis six ans, sont ses maux d'estomac et ses crises nerveuses. Le malade en fait remonter le début à l’année 1896. Il faut dire que depuis plusieurs années le malade se livrait à des excès alcooliques, deux à trois litres de vin par jour, petit verres : arquebuse, absinthe. Depuis plusieurs années aussi ses digestions ne se faisaient pas bien : il avait des pesanteurs d’estomac, des aigreurs, il aurait eu

aussi des pituites matutinales. Mais c’est en 1896, que les crises gastriques douloureuses se constituèrent avec leurs caractères actuels : demi-heure après les repas, le malade était pris de sensations de brûlure au creux épigastrique, avec irradiation dans le dos « comme si on l'avait traversé avec une lance » dit-il. Puis les vomissements survenaient acides, brûlant la bouche. Dans l'intervalle des crises les douleurs ne cessaient pas et le malade continuait a ressentir comme un endolorissement dans la région épigastrique. Jamais de sang dans les matières vomies, jamais de moelena.

Ainsi constituées, ces crises douloureuses n’ont fait que persister depuis six ans, nécessitant à intervalles plus ou moins éloignés des séjours multiples à l’hôpital; c'est ainsi que le malade a fait :

En 1897-1898, quatre jours à l'Hôtel-Dieu, daas le service de M. Lépine.

1897, séjour à l’hôpital Cochin, service de M. Chauflard.

En 1898, séjour à l'hôpital de Dijon.

En r907, enfin, séjour salle Saint-Irénée. À chacun de ses séjours on avait fait aussi le diagnostic de névropathie.

Le malade fait remarquer en effet, qu'il a toujours été très nerveux, facilement impressionable, irascible, se fichant pour le moindre motif, mais c’est de six ans seulement coïncidant avec les phénomènes gastriques que datent les crises nerveuses qui l’amènent aujourd’hui à lhôpital. Depuis le début, ces crises n’ont pas été très nombreuses: ainsi c’est à peine si depuis six ans le malade à eu sept à huit crises avec perte de connaissance. Le malade les décrit comme suit: Au moment où ses crises vont le prendre il ressent soudain une sensation de constriction thoracique lui coupant la respiration; cette constriction remonte à la gorge et il tombe brusquement sans avoir eu le temps de chercher un point d’appui ou même le lieu de sa chute. Il ne peut dire le temps qu’il reste ainsi chaque fois sans connaissance. Lorsqu'il revient à lui ila perdu complètement le souvenir de ce qui vient de se passer et ce n’est que par les personnes qui l'entourent qu'il apprend sa

LE STE chute et sa crise. Jamais au cours de ses crises le malade n’a uriné dans son pantalon: une seule fois, l’année dernière il s'est mordu la langue:

Depuis l'apparition de ces crises, le malade à presque complètement perdu le sommeil : il a des cauchemars, des frayeurs nocturnes. À l’état de veille il se dit obsédé par des idées fixes à caractère impérieux auxquelles il lui est impossible de se soustraire. Sans qu’on dirige l’interrogatoire de ce côté, le malade raconte ainsi de lui même l’histoire classique d’une fugue : au milieu de son travail ou de son repos, il est pris soudain de l’idée fixe de sortir et de marcher. Bien qu’il se rende compte qu'un tel acte est inconséquent, il laisse son travail et marche des heures entières dans un état subconscient: lorsqu'il revient à lui il a complètement perdu le souvenir de ce qui s’est passé et se voit obligé de demander son chemin pour rentrer chez lui. C’est ainsi que lors de sa dernière fugue le malade parti de chez lui, avenue de Saxe, s’est retrouvé le soir à Vaise, ne se rappelant plus du tout le chemin qu'il avait suivi.

Ces crises ambulatoires seraient assez fréquentes et se seraient produites déjà plusieurs fois cette année.

À Pentrée, le malade se plaint de lancées dans la tête et de bourdonnements d'oreille. Il accuse aussi une sensation de brûlure à l’épigastre avec constriction thoracique.

La pression au niveau du creux épigastrique est douloureuse et suscite immédiatement une véritable crise gastrique à grand fracas : Le malade dressé sur son.séant porte les mains à sa gorge puis au milieu d’éructations sonores vomit une petite quantité de liquide elaireux et filant.

Tout l'abdomen participe d’ailleurs à cette hyperesthésie. La palpation des fosses iliaques éveille la crise avec une constance remarquable. Mêmes résultats à la pression des apophyses épineuses des dernières dorsales.

L'examen objectif du malade est rendu ainsi très difficile, ce dernier étant pris à tout moment soit spontanément, soit à l’occasion d’une pression sur l'abdomen et le thorax, de crises d’éructations, et de vomissements.

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À une investigation fapide on peut se rendre compte cependant que le malade présente au complet les stigmates de la grande névrose :

Abolition du réflexe cornéen. Diminution marquée du réflexe pharyngé. Rétrécissement du champ visuel. Anesthésie où plus exactement analgésie étendue aux quatre membres et à la partie supérieure du thorax. Le malade sent qu’on le touche et localise assez bien la sensation mais il ne perçoit pas la douleur à la piqûre : c’est ainsi qu’on peut traverser de part en part avec l’épingle un pli fait à la peau sans que le malade accuse la moindre sensation douloureuse.

Pas d’atrophie, ni de paralysie.

Nous n'avons pu examiner que rapidement le cœur et les poumons en raison de l’état du sujet, les deux organes nous ont paru normaux.

Pendant son second séjour à l’hôpital (1), le malade est spécialement traité pour ses troubles gastriques et son aérophagie qui seuls ont subsisté.

L'aérophagie qu'il présente est du type dénomné rot à déclanchement par MM. Mathieu et Follet. Il suffit en effet de comprimer certaines zones spasmogènes pour que par un déclanchement subit un rot sonore se produise précédé d’une très violente déglutition d’air.

Ces zones sont les suivantes :

Zone épigastrique et même tout l'abdomen en général, point rétro-sternal, zone rachidienne comprenant la région dorsale et lombaire.

Le malade de plus répond à deux sortes d’excitations : externe et interne.

L’excitation externe peut être un contact superficiel ou une pression plus profonde. Nous rappellerons à ce sujet combien

(1) La seconde partie de l'observation est tirée presque toute entiere de la leçon sur l’aérophagie que fit M. le professeur Chatin à Phôpital de la

Croix-Rousse en février 1903.

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devait être gènante l'existence de ce réflexe pour notre malade que sa profecsion de cordonnier obligeait à appuyer souvent ses outils à l’épigastre. La piqûre ne produit pas le phénomène. La sensation de froid déterminée par un flacon d’eau froide n’amène rien alors qu’un flacon d’eau chaude détermine immédiatement ces crises d’éructations au point que le malade ne peut plus prendre de bains chauds.

L’excitation interne se produit par le contact des aliments sur la muqueuse gastrique, mais parles aliments liquides seulement.

Enfin le phénomène est conscient mais involontaire, il ne peut non plus être exécuté volontairement.

Description de l'accès. — Objectivement on constate les phénomènes suivants dès que l’on provoque l'accès : Il se produit une déglutition très forte visible par l'élévation du larynx, le tirage sus-claviculaire intense. On constate par l’auscultation de la région épigastrique que l’air ne pénètre pas constamment jusqu'à l'estomac et que la déglutition est souvent seulement pharyngo-œsophagienne.

Doit-on faire de ce malade un dyspeptique chez lequel se seraient développées consécutivement à ses troubles gastriques ces crises d’aérophagie, ou au contraire chez lui l’aérophagie est-elle le fait primitif ?

La première hypothèse est évidemment la vraie, en effet notre malade est et a été :

1° Un dyspeptique ;

2° Un hystérique, et ce n'est qu'ensuite qu'il est devenu aérophage.

1° Ça été d'abord un dyspeptique et sa dyspepsie est due à ses excès d'alcool. Le malade buvait deux à trois litres de vin par jour, des petits verres, de l’absinthe, de l'arquebuse ; il avait des pesanteurs et des aigreurs.

En 1896, prétend-il, il a été traité pour de l'hyperchlorhydrie. Il avait en effet des sensations de brülure, du pyrosis, des vomissements acides sans hématémèses. Il a fait de multiples séjours à l'hôpital.

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En 1897-1898, quatre séjours dans le service de M. Lépine avec Île diagnostic de dyspepsie et de névropathie.

En 1897, séjour à l'hôpital Cochin à Paris dans le service de M. Chaufard. Diagnostic : gastrite, traitement : lavages de Pestomac.

En 1899, séjour à l'hôpital de Dijon.

En root, séjour à l’hôpital de la Croix-Rousse, salle Saint- Irénée, où M. le docteur Charvet fait le diagnostic de gastrite éthylique et de névropathie.

2° C'est un hystérique.

Dans tous ses séjours à l’hôpital on a fait le diagnostic de névropathie. Il appartient du reste à une famille de nerveux. Sa mère est très nerveuse, il a un frère épileptique en traitement depuis huit années, deux frères tuberculeux. Depuis six ans 1l présente lui-même des crises nerveuses avec sensation de boule. Il ne laisse pas échapper ses urines pendant ses crises et ne se mord pas la langue. Il a des fugues et des absences. |

Enfin il présente les stigmates habituels de lhystérie : abolition des réflexes cornéen et pharyngé, rétrécissement du champ visuel et analgésie.

À la date du 28 février 1903, le malade est très amélioré à la suite de l'application d’un petit vésicatoire placé il y a huit jours au creux épigastrique et pansé chaque jour avec un centigramme de morphine. Trois jours avant l’application de ce vésicatoire on avait examiné le malade à la Faculté de médecine et pris sur lui des tracés, alors que les phénomènes étaient très marqués.

Depuis la même date, le malade prend 4 grammes de bromure de potassium et présente une anesthésie pharyngée absolue.

Quelques jours avant la sortie du malade, on ne détermine que difficilement et d’une manière inconstante le phénomène d’aérophagie.

Le chaud et le froid à l’épigastre ne produisent rien. La

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pression des autres zones spasmogènes ne produit rien non plus.

Le 10 mars, D... sort de l’hôpital, il ne présente plus aucun des phénomènes d’aérophagie. La pression sur l’épigastre ne produit plus la déelutition ni ie rejet de l'air. Le malade peut également avaler sa salive et déelutir un bol solide ou liquidesans régurgitation aucune. Les phénomènes gastriques se sont eux-mêmes, dit-il, très heureusement modifiés.

Le $ juillet, le malade rentre de nouveau à l'Hôpital de la Croix-Rousse, salle Saint-Irénée, pour les mêmes phénomènes d’aérophagiedontilsouffre à nouveau depuis plusieurs semaines. L’aérophagie présente les mêmes particularités au point de vue de sa production et de son mécanisme que celle qui avait été notée lors du deuxième séjour du malade (14 août 1902 au 2 mars 1903). Dans ces conditions le malade a pu être soumis à l’examen radioscopique qui a permis de noter chez lui les phénomènes suivants :

1° Au moment du mouvement de déglutition provoquée soit par la pression de l’épigastre, soit par celle des apophyses vertébrales on voit le diaphragme s’abaisser brusquement d’une façon spasmodique et la base du thorax se dilater comme dans une inspiration profonde.

2° L'air avalé produit au niveau de l'estomac une tache claire qui augmente de dimension au fur et à mesure des déglutitions successives.

OBSERVATION II (1) DraGxosric : Hystérie. Monoplegie brachiale gauche incomplète.

Marie T..., ménagère, 45 ans.

Entre à l'hôpital se plaignant de douleurs dans les jambes et d'impatiences dans le bras gauche.

(1) Nous devons cette observation à l’obligeance de M. le professeur

agrégé ROQUE; nous l'en remercions beaucoup.

Sa mère est morte enflée, son père intoxiqué, parait-il, par le cuivre. À une sœur qui va bien.

Le mari de la malade est bien portant, elle n’a jamais eu d'enfants, ni de fausses couches. Ménopause il y a deux ans.

Personnellement, fluxion de poitrine 1] y a 20 ans, tousserait un peu tous les hivers, elle aurait eu il y a quatre ans une grave crise à la suite d’une émotion. Il y a trois ans, aurait eu une paralysie du bras gauche qui survint brusquement et qui disparut dans la suite. La malade à facilement du tremblement, pas de sensation de boule.

Depuis quatre mois elle a éprouvé des douleurs très vives dans les jambes et dans les bras sans gonflement apparent, qui, paraît-il, l'empèchaient de marcher, puis s’est installée une paralysie au bras gauche survenue brusquement au moment d’un séjour à l’hôpital; elle ne peut s’en servir depuis. :

Elle dit aussi digérer mal, a souvent l'estomac gonflé, des éructations fréquentes qui se terminent par le vomissement ; présente parfois de la constipation.

À l’examen, femme présentant un certain embonpoint, état psychique un peu infantile.

Membres inférieurs. Pas de déformations, masses musculaires conservées, il n’y a pas de douleur à la pression au niveau des articulations -ni dans les masses musculaires. Les mouvements de flexion de la jambe et de la cuisse sont possibles complètement et ne sont pas douloureux. Pas de craquement dans les articulations; dit que la flexion du genou est un peu douloureuse.

Membres supérieurs. Le bras gauche est impatient au dire de la malade. En effet elle ne peut relever la main complètement et ne peut pas du tout la serrer. À ce moment les doigts sont pris de tremblements répétés petits et en masse. Il existe un peu de tremblements de tout le bras qui se terminent par des mouvements plus nets en approchant du centre.

On ne note rien à la face.

Sensibilité. Ne peut être examinée. À la vue de lépingle,: