CHAPITRE IV

PATHOGÈNIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

D'où provient cette albuminurie ? Doit-elle être attribuée à une lésion déterminée du parenchyme rénal, ou bien faut-il en rechercher les causes dans une altération du sang? C’est cette question si complexe que nous allons nous efforcer d’élucider, en nous basant sur plusieurs examens histologiques, dus à notre excellent ami M. François Leclerc, interne des hôpitaux. Nous regrettons de ne pouvoir donner ici le résultat de nos recherches sur les altérations microscopiques des urines ; des circonstances iIndépendantes de notre volonté nous ont obligé à ajourner cette étude.

Les données anatomiques sur la néphrite varioleuse ne sont pas très anciennes. Signalée depuis longtemps comme forme clinique, elle n'avait point été le sujet de ces études spéciales. C'est ainsi qu’il faut remonter seulement à 1858, pour trouver des

observations d'autopsie de varioleux albuminuriques. Beer (Epidémie de Berlin, 1858) constata le plus ordinairement des lésions se rapportant à la néphrite mterstitielle.

M. Jaccoud, dans sa thèse Imaugurale de Paris (1860), sur les Conditions pathogéniques de l'albuminurie, s'exprime ainsi, à propos du peu de fréquence de cette complication de là variole : « Pour nous, nous sommes convaincu que la cause de la différence remarquable qui sépare à cet égard la scarlatine de la variole, consiste uniquement dans la sécrétion séro-purulente qui se fait à la surface du derme; non pas, qu’on le remarque bien, parce que cette sécrétion est capable de prévenir une hypérémie rénale, celle-ci existe dans beaucoup de cas où l'éruption variolique a très bien marché, mais simplement parce que cette sécrétion renferme, elle aussi, des éléments quaternaires dont la formation est évidemment sous la dépendance des mouvements interstitiels et dont l’aceumulation dans le sang se trouve ainsi prévenue. Dès lors, il n’est pas besoin pour eux d’une nouvelle voie d'élimination. » Nous ne nous arrêterons pas plus longtemps à une semblable hypothèse ; l'albuminurie, en effet, ne se produit généralement qu’à deux périodes bien tranchées de la variole, à la période d'invasion et d'éruption, où il n'ya encore aucune sécrétion séro-purulente à la surface du derme, ou bien à la période de convalescence, au moment où la décrustation est pour ainsi dire achevée et où il n’y a de même aucune sécrétion dermique. |

Aucune observation précise jusqu'en 1870.

M. Quinquaud publie à cette époque, dans les Archives générales de médecine, Série 6, Tome XVI, plusieurs arücles surune épidémie de variole observée à l'hôpital de la Pitié. Dans cette étude, M. Quinquaud note ainsi les lésions rénales qu'il a trouvées chez ses malades : sur une coupe, on distingue des tubuli opaques, remplis d'épithélium et de granulations albumimoïdes et graisseuses. Même dans les formes confluentes, la lésion peut-être à son minimum. M. Quinquaud fait ensuite jouer un rôle considérable à l'alcoolisme dans l'apparition de l’albuminurie. Nous reviendrons plus loin sur la valeur de cette donnée pathogénique.

M. Cartaz, dans son mémoire paru en 1871 dans le Zyon-Meédical, dit, dans une de ses conclusions, que l’albuminurie permanente entraîne du côté des reins des désordres imhérents au Mal de Bright. A ce sujet, nous ne pouvons passer sous silence la discussion qui eut lieu alors à la Société de Médecine de Lyon. Pour M. le docteur Perroud, si lalbininurie se présente dans la période d’éruption, elle disparaît, en général, au moment de la dessiceation ; elle n’a rien de spécifique et elle est probablement le résultat d’une action réflexe sur les reins, comme lPalbuminurie par érysipèle, ou l’albuminurie par brûlure, à côté desquelles on peut la classer. Dans le cas où l'albuminurie apparaît à la période de convalescence, elle est, spécifique et véritablement variolique, elle reconnaît pour cause l’action du virus varioleux sur les reins, comme la pustule de variole reconnait pour

cause l’action du virus sur la peau. Enfin, l’altération du sang ne serait qu'une cause éloignée de cette complication, la lésion rénale en serait la cause prochaines wc

Pour M. le docteur Mayet, l'hypothèse de Paltération du sang était très rationnelle; on ne peut pas expliquer l’albuminurie de la première période par une action réflexe, mais bien par une altération du sang; de même pour la seconde période. M. le docteur Soulier se rangea du côté de la lésion rénale que serait venue démontrer l’autopsie.

Ainsi, comme on vient de le voir à propos du mémoire de M. Cartaz, deux opinions pathogéniques bien tranchées : d'un côté l’altération sanguine, de l’autre la lésion rénale comme cause immédiate de l’albuminurie.

Les Archio für Dermatologie und syphilis de 1872 contiennent la relation d'une épidémie de variole observée à l'hôpital des varioleux de Hambourg (Bericht über das material des Hamburger Pockenhauses, vom August 1871, bis Februar 1872).

D’après ce mémoire, le docteur Scheby-Buch aurait trouvé 123 fois l'albumine sur 720 cas. Les faits très rares d'albuminurie pendant la convalescence auraient presque toujours amené la mort avec des symptômes de néphrite aiguë.

En octobre 1874, parut dans 7e glascow médical Journal, un article de Samson Gemell « Albuminuria a sequala of smallpox ». Dans cette étude, qui porte sur 1,058 cas de variole, l’auteur signale 20 fois l'albuminurie bien caractérisée à la période de décrus-

= 7à — tation. Sur ces 20 cas, il y eut 5 décès et 3nécropsies où l’on trouva le caractère de la néphrite desquamative aiguë, Dans un cas cependant il y avait outreles altérations intra-tubulaires, une légère hypertrophie du tissu interstitiel. | M. Bourru, dans sa thèse inaugurale de 1880, publie une observation unique ‘d’autopsie d’albuminurie passagère pendant la période aiguë. En voiei le résumé en quelques mots :

24 ans, vacciné. Rash inguinal. T. : 39°,8. Urines donnant un léger coagulum d’albumine sans aucun élément figure caractéristique. Mort le lendemain de l'entrée à l'hôpital, et le cinquième jour de la maladie.

A l’autopsie, les reins sont gorgés de sang, augmentés de volume. Au microscope, la plupart des tubuli sont pleins de cellules épithéliales qui les distendent ; ces cellules ne sont pas en regression graisseuse. Un grand nombre de capillaires sont pleins de globules de sang. En quelques points, ils sont rompus et l'on voit de petits foyers hémorrhagiques de 1 millimètre de diamètre environ.

En somme, dans cette observation, les symptômes ont été tellement rapides, qu'on peut objecter que la lésion rénale n’a pu définitivement s'établir.

Pour M. Bourru, l’albuminurie se rattacherait à une congestion passive du rein, due à la myocardite. M. Couillaut n’a jamais rencontré cette myocardite. Dans les nombreuses nécropsies de varioleux que nous avons eu à pratiquer à l’hôpital de la Croix- Rousse, nous avons presque toujours noté une teinte feuille-morte, absolument caractéristique, du muscle

ae se cardiaque, indiquant macroscopiquement que cet organe était atteint; nous ne pouvons malheureusement apporter ici des preuves microscopiques de cette altération.

M. Couillaut rejette aussi avec raison l'explication de la production de l’albumine par la suppression des fonctions cutanées. Pour notre part, nous avons noté plus haut plusieurs observations de varioles discrètes et même de varioloïdes simples avec albuminurie ; et cene sont pas dans ces cas bénins comme éruption que la présence de quelques pustules, discrètement disséminées, a pu sérieusement entraver les fonctions de la peau.

La majorité des médecins, qui s'étaient occupés de la question, avaient admis comme origme de l’albumimurie, J'altération du sang par le poison variolique ; aussi considéraient-ils cette complication comme fort grave, par ce fait même, qu’elle indiquait que l'organisme était profondément atteint par la maladie. M. Couillaut rejette absolument cette idée, toujours en se basant sur l'apparition de l’albumine dans des cas bénins. Il se rallie à l'idée émise par Gubler dans son article 4 /bwminurie du Dictionnaire encyclopédique, et1l fait dériver l’albuminurie variolique d'une superalbuminose sanguine.

«Sous l'influence de l'élévation de température considérable qui est la règle dans cette maladie, il y a une dénutrition trop rapide des tissus ; les principes albummeux se trouvent en excès dans le sang, et l’albumine se produit par le même mécanisme que dans les expériences de Claude Bernard, par l’injec-

, tion d’une solution de blanc d'œuf dans les veines d'un animal. Pour que l’albumine, en excès dans le sang, puisse filtrer à travers le rein, il faut que cet organe subisse une modification quelconque; mais cette modification, si fugace, n’est ici qu'une conséquence de la superalbuminose. »

Quant à la néphrite de la période de convalescence, M. Couillaut lui attribue une origine complexe, dépendant de causes prédisposantes, et de causes occasionnelles. Comme causes prédisposantes, cet auteur place en première ligne cette faiblesse générale dans laquelle une maladie aussi grave que la variole laisse tous nos tissus. Le convalescent a contracté par le fait même de son affection, une susceptibilité toute particulière aux influences morbides qui le prédispose aux maladies secondaires. M. Couillaut fait aussi intervenir la suractivité fonctionnelle du rein, compensant, pendant la suppuration, la diminution des fonctions cutanées. Cette idée est peut-être excellente, mais elle ne doit pas être généralisée. En effet, si l’on se reporte aux observations XX VI et XXVII, on verra l’albumine apparaitre dans des varioloïdes très discrètes; dans ces cas où 1 n'ya pas eu de suppuration, le rein n'a pas eu à se surmener pendant la période aiguë.

Ces faits sont par eux-mêmes assez probants, pour que nous n’attachions pas à cette idée de la suractivité fonctionnelle du rein, comme cause prédisposante, une importance trop grande.

MM. Corn et Brault, dans leurs Æfudes sur la pathologie du rein (chap. V. $ a), classent la né-

207 ne phrite du début de la variole dans la catégorie des néphrites avec prédominance des phénomènes congestifs et mflammatoires.

Voici les lésions qu’ils ont indiquées et qu'ils rapprochent de celles de la néphrite cantharidienne :

« Les reins sont plus volumineux qu'àl’'état normal; à la coupe, leur substance corticale paraît tuméfiée ; elle est pâle, grise ou blanchâtre et comme anémiée ; quelquefois, au contraire, congestionnée et présentant des points hémorrhagiques. Les différences de coloration dépendent du degré de congestion et de l'abondance des produits d’exsudation dans les tubes.

« Quand on examine ces reins au microscope, après le durcissement par la liqueur de Müller, on voit que les capillaires intertubulaires et les étoiles de Verheyen sont très dilatées. Quelques glomérules présentent la même disposition. Dans les néphrites plus intenses, on trouve du sang entre le glomérule et la capsule et dans quelques tubes contournés. Ceux-ci présentent la tuméfaction trouble, l’état granuleux de leurs cellules, la transformation hyaline de leur partie libre, l’infiltration de leur protoplasma, par des granulations d’origine probablement hématique. Il faut joindre à ces lésions la présence dans la lumière des tubes, d’un exsudat sous forme de boules transparentes où sous forme d’un réticulum contenant quelques cellules lymphatiques.

« Les néphrites de ces fièvres graves (variole, fièvre typhoïde, etc.), au vrai sens du mot, ne sont pas des néphrites épithéliales, parce que les épithéliums ne sont pas les seuls éléments attemts. Ces

néphrites occupent tout le parenchyme, surtout les tubes contournés, beaucoup moins les voies d'excrétion, ce qui est contraire à ce que l’on avait avancé jusqu’à ce jour; mais elles portent écalement sur les vaisseaux et sur les glomérules ; elles sont donc totales, pour mieux dire diffuses, en tous cas non systématisées, »

MM. Cornil et Brault ne s'occupent pas spécialement de la néphrite de la convalescence de la variole. Mais d’après leur classification, on peut la faire rentrer dans le cadre des néphrites diffuses avec prédominances des lésions des glomérules. Voici quels sont les caractères histologiques de cette glomérulo-néphrite :

« À l'œil nu, le rein paraît volumineux, blanc grisâtre, ou complétement blanc, quelquefois jaunâtre. À l'examen microscopique, les glomérules sont beaucoup plus volumineux qu'à l’état sam ; ils se présentent sous la forme de blocs irrégulièrement rosés, dans lesquels le pomtillé est beaucoup moins facile à reconnaître. Le bouquet vasculaire présente une végétation luxuriante des cellules de son revêtement externe, une atrophie partielle des anses où l’on ne retrouve pas de globules rouges. Il existe aussi une prolifération plus ou moins accentuée des cellules de revêtement de la capsule de Bowmann et un épaississement notable de la paroi amorphe de la capsule. Il existe toujours, en même temps, une dilatation assez considérable des tubes contournés ; les épithéliums de ces tubes sont généralement abrasés et en rapport, par leurs extrémités libres, avec les produits de sécrétion déversés dans les tubes ».

Pour notre part, nous avons eu l’occasion de faire examiner les lésions des reins varioleux dans six cas. Trois appartenaient à des sujets morts pendant la période de convalescence; les trois autres provenaient de la période aiguë. Dans aucun cas, la variole n'avait revêtu la forme hémorrhagique. Ces examens mieroscopiques ont été faits au Laboratoire d'anatomie générale à la Faculté de médecine de Lyon. Les pièces, après avoir durei dans la gomme et l’alcool, ont séjourné dans le liquide de Müller. Les coupes ont été colorées au moyen de l’éosine hématoxylique.

Voici les résultats obtenus :

Tout d'abord, établissons ce fait que les lésions sont les mêmes que l’on ait affaire à un reim de la période aiguë où à un rein de la période de convalescence. L'épithéhum des tubes contournés est partout remarquablement bien coloré; les contours de ses cellules sont parfaitement nets ; la forme de celles-ci est non moins régulière ; enfin, les noyaux apparaissent avec la plus grande facilité. Get épithélium parait donc peu touché, si tant est qu'il le soit.

Dans les gros tubes, les tubes collecteurs, l’épithélium se colore, en général, un peu moins rapidement et moins vivement. De plus, dans beaucoup d'endroits, cet épithélium est irrégulier ; le bord des cellules est comme frangé, déchiqueté. Ces cellules ont augmenté de volume; quelques-unes flottent lhbremeut dans l'intérieur du tube. En un mot, cet épithéllum est dans certaines régions en état de desquamation.

Les glomérules paraissent simplement gorgés de sang ; on n y observe pas d’exsudat, comme cela se rencontre dans certaines formes de néphrites. Sur quelques-unes des préparations, on constate la présence de cylindres hyalins dans l’intérieur des conduits urinifères.

Mais la lésion fondamentale, celle qui frappe tout d'abord lorsqu'on examine une coupe de rein varioleux, c’est une diapédèse énorme des globules rouges et des globules blancs, surtout des globules rouges. Non seulement, en effet, à la coupe, les vaisseaux sanguins sont littéralement gorgés de globules, mais ceux-c1 ont fait irruption dans les espaces intertubulaires et dans les tubes eux-mêmes. Dans les espaces, 1ls forment parfois de petits îlots sanguins. Cette congestion énorme, cette diapédèse considérable pous a paru être la lésion domimante de la néphrite varioleuse. Il s’agit là d’un véritable œdème aigu du rein, très semblable à celui que l’on observe dans le rein scarlatineux, et qui a été si bien décrit par M. le professeur Renaut.

Que faut-il conclure de ces faits si nets et si précis ?

M. Gaucher (Société de Biologie, 22 janv. 81) trouva dans les urines d’un malade atteint de diphtérie des micrococcus ; 1l pensa que cette néphrite est de nature parasitaire et que l'organisme à une tendance à éliminer par les reins les microbes de la diphtérie. La néphrite varioleuse du début reconnaît-elle une semblable origme? Nous ne pouvons malheureusement nous prononcer ; pour des causes

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indépendantes de notre volonté, il nous est impossible de donner ici le résultat des recherches microscopiques sur les urines de nos malades.

On a incriminé le traitement comme cause déterminante de l'albuminurie. Presque tous nos malades, soumis soit aux bains froids ou à l’enroulement dans le drap mouillé, soit à la méthode Du Castel, ont présenté de l’albuminurie dans les urines dès leur entrée à l'hôpital, c'est-à-dire avant tout traitement actif.

Nous ne nous occuperons pas de l'idée de M. Quinquaud, qui a découvert que l’albuminerie de la variole était due uniquement à l'alcoolisme ; les jeunes filles d’une quinzaine d'années, dont nous publions plus haut les observations, ne tombent pas précisément sous cette accusation bizarre.

Quant à l’albuminurie de la période de convalescence, nous pensons qu'en présence de l’analogie des lésions de la néphrite varioleuse et de la néphrite scarlatineuse, nous devons de même admettre une analogie causale pour les deux maladies. Dans la scarlatine, ce qui a été le plus incriminé comme cause déterminante de l’albuminurie de la convalescence, c’est l'impression du froid extérieur. Dans la variole, une cause identique peut être justement invoquée. Les faits que nous avons pu observer viennent nettement le prouver.

La disposition des salles d'isolement de l'hôpital de la Croix-Rousse, leur exposition à tous les vents est extrêmement défectueuse pour des malades convalescents. Pour aller aux salles de bains pendant la

période de décrustation, les malades étaient obligés de faire en plein air et à une heure très matinale, un trajet relativement considérable. Is étaient donc dans des conditions malheureusement très favorables à l’éclosion de l’albuminurie. Les faits de néphrite que nous avons étudiés se rapportent tous à des malades ayant pris froid, soit sur la galerie extérieure, soit en allant aux bains.

En résumé, dans l’albuminurie de la variole, nous sommes donc en présence d’un œdème aigu du rein, déterminé à la période aiguë probablement par une élimination des micrococcus de la variole et qui, à la période de convalescence, reconnaît pour cause déterminante l'impression du froid extérieur.

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