DE M. LE PROFESSEUR JONNESCO

La technique de rachianesthésie préconisée par M. le Professeur JoNNESCo a deux points essentiels :

I. — Cet auteur pratique la ponction lombaire qui est lé premier temps de toute rachianesthésie à différents étages du rachis, suivant le lieu de l'intervention à faire.

IT. — Il emploie une solution anesthésiante spéciale, et

spéciale à la fois par sa qualité et son mode de préparation. I. La Ponction

Dans une première com nunication faite au Congrès de Bruxelles en 1908 (1) le Professeur JonNEsCo et son assis-

tant le docteur Amza JiaNo décrivaient quatre points possibles d'élection de la ponction lombaire pratiquée en

(1). Th. Jonnesco et Amza JianNo. — L'anesthésie générale par injections intrarachidiennes. Comptes-rendus du I[° Congrès de la

Soc. Inter. de Chir. Bruxelles 1908. Vol. I. Pages 282-384.

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vue d'obtenir par voie rachidienne l’anesthésie de la région à opérer :

4° Un point lombaire, entre la première et la deuxième lombaires.

2 Un point médio-dorsal, entre la septième et la huitième dorsales. |

3 Un point dorsal supérieur, entre les deuxième et

troisième dorsales.

4 Un point médio- cervical; à 5 ou 6 centimètres audessus de la septième cervicale ou proéminente.

L'année suivante (1) dans un article original, qui est un plaidoyer convaincu en faveur de sa méthode et une réponse à des critiques violentes dirigées contre elle, formulées au xxvin® Congrès de la Société Allemande de Chirurgie à Berlin en avril 1909, par le Professeur BIER, le promoteur de la méthode rachianesthésique et par le Professeur REHM, de Franctort (2) et tendant à la faire rejeter, le Professeur Jonnesco réduit à deux les points du rachis où l’on doit pratiquer la rachianesthésie >

1° Le point dorso-lombaire entre la douzième vertèbre dorsale et la première lombaire.

2° Le point dorsal supérieur entre la première et la deuxième vertèbres dorsales. Rire | L'auteur donne les raisons suivantes de ces modifications

apportées à sa technique primitive :

(1). Th. Jonnesco. La Rachianesthésie générale. Presse médicale, 1909, n° 82, pages 721 à 725.

(2). Comptes-rendus du xxvrrr* Congrès de la ‘Soc: All. de Chir, Berlin, 14 17 avril 1909, in-P. M. 1909, n° 35, pages 307 et 308.

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+ Il reconnaît que la ponction médio-cervicale, qui a d'ailleurs fait l'objet des plus violentes critiques est aussi inutile que nocive. Elle favorise, en effet, l'apparition de phénomènes d'intolérance bulbaire et par là même, de la plupart des accidents précoces que l'on peut redouter de voir se manifester au cours d’une rachianesthésie, et qui sont en allant des plus bénins aux plus graves : des nausées, des vomissements, de la céphalée, des phénomènes vaso-moteurs observés du côté de la face (sueurs, pâleur) ; l'arrêt de la respiration, des syncopes. Ces. phénomènes s'observaient avec une fréquence beaucoup plus grande à la suite de Ja ponction médio-cervicale, en raison de l’action plus rapide, plus directe et plus complète de la solution anesthésiante sur le bulbe lui-même.

Ils disparaissent en effet ou en tout cas, deviennent beaucoup plus rares, lorsque la ponction est pratiquée plus bas, à quelque distance du bulbe, entre les deux premières dorsales par exemple. D'autre rart, pratiquée à ce niveau, la rachianesthésie reste, toujours d’après M. Jonxnesco aussi parfaite que dans la ponction médio-cervicale, en ce qui concerne tout le segment supérieur du corps, et par là il faut entendre non seulement le thorax, mais aussi le cou, les membres supérieurs et même la tête. à

La ponction médio-dorsale (entre les septième et hui-

tième dorsales) d’ailleurs souvent difficile, est inutile

également, car on obtient une parfaite anesthésie du segment inférieur du thorax, par la ponction au point dorsolombaire qui est beaucoup plus facile. :

Il semble donc tout à fait inutile de multiplier les points

d'élection de la ponction, puisqu'avec deux d’entre eux

(dorsal supérieur et dorso-lombaire) on peut réaliser. à volonté une anesthésie parfaite, soit étendue seulement au segment inférieur du corps (point dorso-lombaire),soit plus ou moins généralisée (point dorsal supérieur ou cervicodorsal).

En somme, l'on peut donc dire que la modification de technique apportée par M. le Professeur JoNNESco, en ce qui concerne le lieu d'élection de la ponction, se résume en ceci : cet auteur conserve ou à peu près le point d'élection | classique de la ponction lombaire pour obtenir l’anesthésie du segment inférieur du corps; il y ajoute un deuxième lieu d'élection, le point dorsal supérieur. pour obtenir

l’anesthésie du segment supérieur.

Ponction au point dorso-lombaire

En réalité le point dorso-lombaire de Jonnesco diffère légèrement du point d'élection classique de la ponction lombaire. |

Celle-ci est pratiquée en effet par la majorité des chirurgiens immédiatement au-dessous de l'apophyse épineuse lombaire qui correspond à la ligne bi-iliaque postérieure, c'est-à-dire dans l'espace entre la quatrième et la cinquième lombaires.

DerancourT, dans sa thèse (1) inspirée par M. le Docteur

Le FiLLIATRE, qui, dans son service chirurgical de l'infir-

(1). DerancourT. Contribution à l’étude de la rachicocaïnisation. Thèse Paris 1911. :

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merie centrale des prisons a pratiqué un nombre considérable de rachicocaïnisations par ce procédé, préconise même la ponction lombo-sacrée, au-dessous de la cinquième apophysepineuse lombaire. Il explique ce choix par des données anatomiques : dimensiozs plus grandes en hauteur et en largeur de l’espace lombo-sacré ; étendue plus vaste du sac arachnoïdien ou en coupe horizontale et vide de moëlle à ce niveau; difficulté plus grande enfin de léser avec la pointe de l'aiguille la substance nerveuse, les nerfs de la queue de cheval étant étagés à ce niveau sur une ligne oblique en arrière et en dehors, parallèle à la paroi latérale du canal rachidien, loin par conséquent du champ d'action de l'aiguille. D'autres auteurs enfin préconisent la ponction entre la troisième et la quatrième lombaires, entre la deuxième et la troisième. Mais personne avant M. Jonnesco ne l'avait pratiquée si haut. Il est certain d’ailleurs qu’à mesure qu'on s'éloigne de l'espace lombo-sacré en remontant vers la colonne dorsale, l'hiatus qui sépare les unes : des autres les lames vertèbrales des deux vertèbres voisines diminue dans ses deux diamètres, vertical et trans- :

versal ; en même temps les lames et les apophyses

épineuses devenant de plus en plus obliques en bas et en arrière, tandis que celles des lombaires inférieures sont horizontales, tendent à s'’imbriquer et à se chevaucher comme les tuiles d'un toit, obligeant le chirurgien à ponctionner obliquement en haut et en avant. La ponction est donc d'autant plus difficile qu'on s'éloigne de l’espace lombo-sacré.

Mais, le point dorso-lombaire a été choisi comme lieu

d'élection par le Professeur Jonnesco, de préférence à

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celui de la ponction lombaire classique, parce que l'injection étant pratiquée à ce niveau, on obtient une anesthésie plus parfaite et surtout plus étendue du segment inférieur du corps et en particulier de l'abdomen, qu'avec l'injection pratiquée au point de la ponction lombaire classique.

La ponction est pratiquée par le Professeur JonNEsco suivant la méthode classique.

Dans la majorité des cas la ponction est pratiquée dans la position assise. Cependant M. JoxNesco admet la possibilité de la ponction pratiquée en position couchée, dans le décubitus latéral droit, de préférence. D'aprés lui (1), la position couchée reconnaît quelques indications spéciales et doit être préférée à la position assise, par exemple chez les malades déprimés ou chez certains grands névropathes qui ne peuvent supporter la position assise sans manifester des tendances lipothymiques; ou encore au cours d'une intervention dont la durée s'est prolongée au delà du délai prévu, et que, le rétour de la sensibilité se manifestant trop tôt chez l’opéré, il devient nécessaire pour ménager sa susceptibilité ou pour mener l'opération à bonne fin, d’avoir recours à une seconde ponction et à une deuxième injection pour prolonger l'anesthésie.

Mais nous le répétons, en règle générale, la position assise, position classique d'ailleurs admise par la majorité des chirurgiens, sera la position de choix.

Le malade est assis en travers sur la table d'opération,

(1). Jonnesco. Loccitato. La Rachianesthésie générale, P. M. 1909, n° 82.

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les deux jambes pendantes du même côté, le tronc dans la rectitude, les cuisses légèrement écartées, les bras croisés sur la poitrine, mais sans raideur, et la tête légèrement fléchie sur le thorax.

La position du malade pour la ponction pratiquée dans le décubituslatéralest décritecommeilsuit par MM.TurrIER (À) Desrosses (1 et 2) et J. Dumoxr (2). Le malade rapproché autant que possible du bord de la table est couché sur le côté (droit ou gauche, d’après ces auteurs), le dos saillant vers l'opérateur, les cuisses ramenées sur le bassin, en position de forte flexion, les jambes fléchies sur les cuisses, la tête légèrement antéfléchie sur le thorax et reposant sur un coussin, Tous les auteurs sont d'accord d'ailleurs pour admettre que la ponction lombaire est beaucoup moins facile en position couchée que dans la position assise,

La région lombaire a été lavée et aseptisée rigoureusement avec le plus grand soin par un aide spécial suivant les méthodes classiques, ou encore on fait pratiquer extemporanéement l'antisepsie à la teinture d'iode que nous préférons pour notre part, en raison de ses nombreux avantages : simplicité, rapidité et des excellents résultats qu'elle a toujours donnés à ceux qui l'ont employée. :

Le chirurgien alors se place à la gauche du sujet, ‘assis

pour plus de commodité,et il procède au repérage du point

: (1) Th: Tuffier et P. Desfosses. Petite Chirurgie, pratique.Masson, éditeur, 1903. M . (2) P. Desfosses et J. Dumont. Technique de la rachicocaïnisa-

-tion. P. M. 1901. numéro 90, page 268.

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dorso-lombaire. Ce repérage est facile: un aide placé en Det du malade, face à l'opérateur, recherche la partie su-bterminale des crêtes iliaques embrassant la ; moitié antérieure du tronc du malade de ses avant-bras, cet aide laisse à demeure chacun de ses index sur chacune des crêtes iliaques. L'opérateur alors, recherche avec l'index gauche, sur la ligne bi:liaque fictive ainsi indiquée, la quatrième vertèbre lombaire qui y correspond. Il n’a plus ensuite qu'à compter les vertèbres lombaires de bas en haut pour trouver la 12° dorsale.

L'index gauche reste appliqué sur l'extrémité de l’apoépineuse qu'il repère. La ponction doit être pratiquée dans l'espace immédiatement sous-jacent.

Certains auteurs estiment qu'on ne doit point pratiquer de ponction lombaire sans avoir obtenu préalablement l'anesthésie de la région (au moins dans ses plans superficiels) par une injection locale de cocaïne oude stovaine. Les chirurgiens sont rares qui y ont recours et pour notre part nous ne l'avons jamais vu pratiquer, en tant que premier temps d'une rachianesthésie. Nous ne voulons point nier cependant qu'elle ne puisse être d'une certaine utilité chez quelques sujets pusillanimes, qui ne veulent point se résigner à supporter la douleur assez intense à la vérité, provoquée par la ponction, chez la femme en particulier. On évite ainsi les gesticulations désordonnées, ces soubresauts, tous mouvements de réactions plus ou moins vifs que manifestent parfois certains malades et qui coinçant l'aiguille entre les lames vertébrales imbriquées, rendent très difficile, voire même parfois impossible la ponction.

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Mais l'obtention de l'anesthésie locale de la région nécessite un temps plus ou moins long pour être réalisée, car l'injection de cocaïne diffuse surtout en surface entre les plans aponéxrotiques et musculaires, alors que pour être réelle l'anesthésie à réaliser doit être obtenue sur une profondeur de 6 à 8 centimètres, c'est-à-dire plan par plan, en ne faisant progresser l'aiguille que par échelons, à quelques minutes d'intervalle, ce qui entraîne une assez grosse perte de temps. D'ailleurs même avec cette méthode, l'insensibilité du malade à la piqûre est rarement parfaite ; la douleur est réveillée surtout en effet par la pointe de l'aiguille, qui forcément traverse des plans non encore anesthésiés, puisque la solution injectée diffuse peu en profondeur et que lazône d'insensibilité se trouve forcément

limitée en deçà de la pointe de l'aiguille.

Nous croyons donc que cette pratique doit être rejetée, à moins de certains cas exceptionnels. D'ailleurs un opérateur habile, chez un malade qui n'est point un névropathe, arrive à faire la ponction lombaire sans provoquer de grande douleur. Il y a intérêt à éviter soigneusement la piqûre du périoste, qui est là cause fréquente de douleurs violentes tant immédiates que consécutives. Chez un malade qu'on sait un névropathe,on agira par suggestion ; en particulier, on le préviendra du moment de la piqûre, en le priant d'éviter tout mouvement violent qui pourrait gêner

la pénétration ou la progression de l'aiguille. ! Le chirurgien arrivera ainsi dans la plupart des cas à se passer de l’anesthésie locale.

La ponction proprement dite est pratiquée suivant la