L..., René, 34° R. I

Entre le 23 décembre 1916. :

x Deux crises d’appendicite en décembre 1915 et mars 1916. | Le 21 décembre crise très grave avec phénomènes périto- : néaux.

Le 23 décembre, laparatomie, drainage d’une péritonite en voie de suppuration et de généralisation, appendicectomie. L’appendice est sphacélé.

2 5 janvier 1917, laparatomie nouvelle pour incision d’un | abcès du petit bassin. Drainage.

4 février, Incision d'un abcès septicémique de la verge. < ; 8 février, Incision d’un abcès périnéal.

Guérison définitive le 5 avril r917.

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Etiologie et: pathogénie

Des divers travaux que nous venons de résumer, il ressort que l’appendicite a été très fréquente chez les soldats, plus fréquente (Rouhier) que dans la vie civile. D’où peut venir cette fréquence ? L’étiologie assez particulière de cette affection pendant la guerre va nous le montrer.

Et tout d’abord l’âge des sujets. La mobilisation a réuni dans des centres militaires surtout des jeunes gens. On sait que c’est chez eux qu’évolue de préférence l’appendicite. Puis les facteurs généraux : la fatigue, ou le surmenage, l’exposition au froid, à l'humidité qui diminuent la résistance du sujet à l'infection. Mais c'est l’alimentation qui est le principal facteur. Les soldats avaient un régime carné excessif, qui à la longue surmenait, intoxiquait, infectait, un grand nombre d’intestins. L'usage presque exclusif du vin comme boisson agissait sans doute dans le même sens. Il faut croyons nous, retenir également les oxyures dont le rôle dans l’appendicite est bien connu. Les oxyures parvenaient dans le tube digestif, à la faveur des poussières recouvrant les fruits, les légumes crus, dont les soldats rehaussaient souvent « l’ordinaire. »

En résumé : ilestcertain que si beaucoup de dyspeptiques, de gastralgiques, de colitiques ont été guéris par la vie du front qui bouleversait leurs préoccupations, leur régime, leurs habitudes, chez presque tous les vrais appendiculaires les conditions particulières de cette vie ont réveillé des poussées aigües plus ou moins sérieuses : elles ont pu même être l’origine d'infections intestinales aiguës et d’appendicites au moins en apparence primitives.

Nous ne trouvons point quelques particularités sur la pathogénie de l’appendicite pendant la guerre. Il n’entre pas dans le cadre de notre travail d'étudier les diverses théories émises à ce sujet. Comme le ditsi bien M. Richelot «l’appendice est un diverticule aveugle, qui reçoit les souillures de l'intestin et ne les lui rend pas toujours, c’est un réceptacle et un excellent milieu de culture pour peu que certaines conditions qu'il n’est pas malaisé de trouver dans l’intestin, dans les matières qu’il charrie, dans sa flore microbienne, mettent en échec la résistance des phagocytes. Il semble que sa configuration même, l'apport facile des agents d’infection et leur élimination difficile suffisent à faire de l’appendicite la moins spécifique, et la plus banale des maladies. » (1).

(:) Richelot. Bulletin de l'Académie de médecine, 1903.

Formes cliniques

Les auteurs semblent en désaccord au sujet de la proportion des diverses formes cliniques.

M. Verdelet sur 11 cas a observé :

Appendicites aiguës 3.

Appendicites subaiguës 4.

Appendicites chroniques 4.

M. Duvergey sur 106 cas signale trois quarts d’appendicites subaiguës ou chroniques.

M. Guibé sur 32 observations a :

Appendicites aiguës 26.

Appendicites subaiguës 4.

Appendicites chroniques 2.

Cette différence de proportion tient sans doute à la différence du milieu d'observation. M. Verdelet donne une statistique prise dans une unité de l'avant, M. Duvergey et Guibé une statistique de formation chirurgicale. IL est évident que les crises chroniques légères ont échappé à l’observation de ces derniers.

Il faut signaler la gravité particulière de certaines crises aiguës. Nous nous souvenons de deux hommes qui ont présenté des appendicites à grands fracas avec réaction péritonéale d'emblée et état très grave. Il ne faut point s'étonner de la gravité de ces crises. Cela tient à la fatigue, au surmenage, qui affaiblissent le terrain et au fait que ces hommes durs à la souffrance ne réclament pas assez rapidement les soins, continuent à marcher et à manger trop longtemps après le début des premiers malaises.

Symptomatologie

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Nous n’insisterons pas sur la symptomatologie présentée par les malades au moment du premier examen : douleur à la pression au niveau du point de Mac Burney ou dans le voisinage, tuméfaction plus ou moins bien sentie à ce niveau, douleur dans la fosse iliaque en comprimant à distance les colons descendant ; mais ces renseignements fournis par la palpation étaient difficiles à observer par suite de la contracture pariètale et de l’hyperesthésie cutanée qui accompagnaient la douleur. La fonction intestinale était suspendue : arrêt des matières, ballonnement du ventre, nausées, vomissements, faciès anxieux et tiré, température 38° à 39°. Telle était la crise d’appendicite dans sa forme moyenne. |

Mais dans les formes d’appendicite chronique que nous avons le plus fréquemment observées, le tableau clinique se réduisait à douleur dans la région de Mac Burney, empâtement et quelques troubles intestinaux.

Dans plusieurs cas une symptomatologie fruste, ou la prédominance de tel ou tel symptôme nous a égaré sur la voie du diagnostic. M. Walther rapporte qu'ila vu dans les hôpitaux du front des hommes arrivant en pleine péritonite diffuse avec appendicite perforante, soignés pendant un ou deux jours sous la rubrique d’embarras gastrique et vigoureusement purgés.

Anatomie pathologique

Nous suivrons ici M. Duvergey dans son travail.

Sur les 7 appendicectomies pratiquées à chaud par ce chirurgien, trois fois simple incision pour abcès de la fosse iliaque, interne ; 4 fois laparatomie d'urgence pour état grave avec suppuration diffuse et péritonite en voie de généralisation. Dans ces laparatomies d'urgence deux fois l’appendice put être réséqué très altéré, deux fois il ne put être trouvé et fut enlevé à froid plusieurs mois après la première intervention.

Les malades chez lesquels l’appendice fut réséqué à froid et qui constituent la presque unanimité des cas observés, ont presque tous des cas difficiles. Ils peuvent rentrer dans plusieurs catégories :

1° Appendices très adhérents, difficiles à trouver, présentant des altérations profondes.

Presque tous les appendices réséqués peuvent être classés dans cette catégorie.

Les appendices ont été difficiles à trouver et surtout à réséquer, car ils étaient fixés profondément par des adhérences. Toutes les formes ont été observées : appendices démésurément longs aux adhérences multiples, appendices en massues, appendices courts, trapus, appendices kystiques rentermant du mucus, appendices contournés en cor de chasse, appendices tordus et comme étranglés, appendices coudés en un ou plusieurs points. Dans certains cas l’appendice a dû être littéralement sculpté. Dans un cas l’appendice se trouvait avec le cæcum sous la face inférieure du foie.

»° Appendices entourés d’un petit foyer purulent mal éteint. Dans 6 cas, bien que l’opération ne fut pratiquée que six semaines après la dernière crise, un petit foyer purulent fut trouvé au milieu des adhérences, Cela imposa le drai-

nage.

3° Appendices avec adénopathies iléo-cæcales. Trois fois, l’angle iléo-cæcal était bourré de ganglions plus ou moins volumineux indépendants les uns des autres que l’on percevait d’ailleurs à la palpation abdominale. Ces ganglions ne présentaient à l'examen aucune lésion tuberculeuse.

4° Appendices avec ascites. Chez deux malades un ascite libre dont la quantité pouvait être évaluée à 1/4 de litre se trouvait dans la grande cavité péritonéale. Le microcospe n’a révélé que des lésions banales d’appendicite folliculaire.

o° Appendices avec adhérences péritonéales très étendues et symphyse péritonéale étendue. Dans 3 cas le péritoine présentait une symphyse assez étendue. Une fois en particulier il existait un feutrage péritonéal englobant les anses intestinales impossibles à isoler les uns des autres ;: une gangue fibro-cellulaire lâche mais résistante enserrait la masse intestinale.

Les appendices réséqués ont tous été ouverts. Ils présentaient les quelques particularités anatomo-pathologiques suivantes :, sélérose partielle avec rétrécissements multiples, oblitération du canal appendiculaire, agrandissement de la cavité par endroits en ampoules, abcès de la paroi, calculs stercoraux parfois.

Diagnostic

Si le diagnostic d'appendicite est souvent difficile à faire dans les circonstances ordinaires de la vie, il l'était beaucoup plus en campagne. Nous ne voulons parler ici que des diagnostics portés dans les unités de l’avant-Examen rapide des malades, dans des conditions souvent déplorables, difficulté et souvent impossibilité de la mise en observation. Nous avons eu comme médecin chef de service au 12° R. I. M. le Médecin-major C..., qui, se rendant bien compte des difficultés éprouvées pour porter un diagnostic en ligne, examinait, avant de les évacuer, tous les malades dirigés sur l'arrière par les médecins de bataillon, et ne demandait à ceux-ci que quelques lignes d'observation sur les malades.

D'autre part il nous fallait songer chez nos malades, sinon à la supercherie, du moins à l’exagération. Quel est le médecin de bataillon ou de groupe qui n’avait pas régulièrement à la visite un homme se plaignant de douleurs dans le côté droit qu'il exagérait visiblement et demandant à être évacué pour se faire enlever un appendice probablement peu lésé, peut-être même sàint et... passer quelques jours tranquilles dans un hôpital.

Quoiqu'il en soit le diagnostic était souvent difficile, et il fallait toujours penser à l’appendicite lorsqu'un homme souffrait dans le ventre sans localisation, examiner complètement un abdomen et se rappeler qu’il est moins grave de laisser un embarras gastrique à la diète pendant quelques jours que de purger une appendicite.

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Traitement

Nous ne voulons pas rappeler les discussions passionnées qu'a suscité le traitement de l’appendicite en général. Nous laisserons sur leurs positions les interventionnistes précoces ou tardifs, les non interventionnistes, les partisans du traitement médical ou du traitement chirurgical. Nous exposerons simplement la méthode de traitement que nous avons vu employer et qui nous paraît réunir le maximum d’avantages. Elle est basée, cette méthode, sur le principe suivant : évacuation sur un centre chirurgical de tout malade atteint ou suspect d'appendicite. Si le diagnostic était fait rapidement et sile malade était transporté immédiatement dans une formation chirurgicale, il pouvait bénéficier d’une inter-

-vention précoce, en général aussi bénigne qu’à froid. Mais — et c'était la grosse majorité des cas — si le diagnostic était fait tardivement si l'évacuation immédiate était difficile : secteur très agité on éloigné d’une formation chirurgicale, le malade subissait l’appendicectomie à froid sans attendre une nouvelle crise.

Avec cette méthode le sujet était promptement débarrassé de son appendice malade, le chirurgien rencontrait moins de difficultés opératoires et l’armée récupérait rapidement quelques unités. |