CHAPITRE I

Altérations Gu coude dans les luxations anciennes.

Les luxations du coude, autres que les luxations en arrière, avec leurs variétés en dehors et en dedans, sont considérées comme très rares. Aussi nous n’aurons en vue que l'étude de l'espèce la plus commune, les luxations en arrière. Leur réduction à paru, de tous temps, aux chirurgiens très facile à obtenir lorsqu'elles sont récentes, mais très difficile dans les cas anciens (4). On n’a pas fixé d’une manière absolue l’époque où une luxation du coude devient irréductible. I faut tenir compte, pour cette appréciation, de l’âge du sujet. Car, chez les enfants, la rapidité du processus néoformateur et le peu de résistance des extrémités osseuses font que, souvent, au bout de un mois seulement, les surfaces articulaires sont déjà tellement modifiées qu'il est inutile de songer au rétablissement des os en leur première place. D'ailleurs, chez eux, la formation d’une nouvelle articulation à côté de lancienne, et jouissant de mouvements suffisants, contre-indique généralement et rend inutile une tentative de réduction.

Chez les adultes, on admet que la réduction peut encore être obtenue après deux mois, dans les cas ordinaires. [lv à pourtant des exemples de réduction sans opération et même sans machines

de luxations beaucoup plus anciennes, prouvant qu'il est inutile de

(1) MOLLIÈRE. Congrès ce chirurgie 886).

s'arrêter à des limites théoriques et que l'examen de chaque cas en particulier donnera les indications de l'intervention ou de la non intervention.

Avant d'examiner les différents moyens de réduction employés contre les luxations anciennes, il est bon de rappeler quelles sont les causes qui les rendent irréductibles. Ces causes proviennent à la lois de laltération des os et extrémités articulaires et des lésions et dégénérations des parties molles.

Une loi, qui préside aux déformations subies par les surfaces articulaires, à été énoncée par Malgaigne : c’est que les parties osseuses, ordinairement soumises à une pression constante, s’hypertrophient quand cette pression vient à cesser.

Ainsi, dans le coude, la trochlée humérale n'étant plus comprimée par les extrémités du cubitus, s'hypertrophie principalement sur les bords supérieurs qui sont soumis à une pression plus vive.

Ordinairement, dans les différents tissus où une pression se produit, les celluies le plus exposées meurent plus vite et leur prolifération doit être plus active pour remplacer celles qui sont détruites. On pourrait done expliquer lhypertrophie citée plus haut par ce fait que, par suite de la continuation de laction vitale, la prolifération plus active, dans ces points où se fait la pression, continue à se faire après cessation de cette pression et comme les cellules ne meurent plus aussi rapidement, elles s'accumulent et aménent un développement anormal.

D'après Stimson (1), cette hypertrophie de l’humérus se ferait, surtout, dans un sens perpendiculaire à l'axe de l'os, à cause de la direction du cartilage de conjugaison de lépiphyse inférieure qui est incliné d'avant en arrière et de haut en bas. De sorte que l'extrémité humérale inférieure se développe en une espèce de

proéminence hémisphérique portant la trochlée en avant et en bas.

Q) Neu- York Médical Journal (1885).

rite

On comprend que cette disposition rende impossible la réduction. si la trochlée ne peut plus trouver place dans l’échancrure sigmoïde du cubitus, en même temps que l’apophyse coronoïde a plus de peine à repasser au-dessous d'elle.

Outre cette augmentation dans la totalité, on observe une prolifération active, d'autant plus active que le sujet est plus jeune, de la couche ostéogénique du périoste. Cette prolifération se fait irrégulièrement et amène la formation d’excroissances, d’ostéophytes, de noyaux osseux isolés, et même de masses osseuses considérables, changeant complètement la forme de l'os primitif. Les auteurs ont attribué cette formation irrégulière à la contusion, lirritation et la déchirure du périoste par le traumatisme.

Cette exubérance osseuse revêt parfois une forme que peu d’auteurs ont signalée, et que Stimson a, le premier, nettement décrite en 1887, dans son mémoire sur les luxations anciennes du coude (1). Il put s’en rendre compte dans le cours d’une arthrotomie qu'il fut obligé de faire sur une malade et qu’on lira avec détails dans l’observation À.

Il constata alors qu'il se trouvait, en arrière du condyle interne huméral et partant de celui-ci, une masse en partie fibreuse, mais déjà presque complètement ossifiée, à direction postérieure et inférieure, recouvrant et entourant la tête du radius qui s’y était ménagé une loge. Cette masse était adhérente aux parties molles qui se continuaient avec elle en dehors et en bas, condensées et fibreuses, et formant comme une nouvelle capsule.

Ce détail fut rencontré par lui dans le cours de plusieurs autres arthrotomies qu'il fit dans la suite. Il pensait pouvoir attribuer cette néoformation à la prolifération d’une partie du périoste décollé par le traumatisme. La coïncidence, dans son observation, d’un arra-

chement de Pépitrochlée, fait assez fréquent dans les luxations en

(1) New-York Médical Journal (1887).

“dehors, mais rare dans les luxations en arrière, avec l'intégrité de l’apophyse coronoïde et de la partie antérieure de la capsule, l'amena à supposer que le mécanisme de ce cas n'avait pas été le mécanisme ‘ordinaire, extension forcée avec flexion brusque ou flexion forcée avec choc sur l’extrémité inférieure de l’avant-bras; mais qu'il y avait eu flexion latérale en dehors avec arrachement de l’épitrochlée, puis, propulsion en arrière, forçant lapophvse coronoïde à passer sous la trochlée.

Le ligament latéral externe tiraillé, au lieu de céder, aurait entrainé la périoste à sa suite, tandis que la tête radiale, repoussée ‘en arrière et en haut, se serait insinuée entre l'os et son périoste, augmentant ainsi le décollement. Le périoste, chez cette enfant de onze ans, aurait proliféré activement et reproduit au-dessus du radius une masse osseuse imitant l’aspect d’une moitié d'humérus.

Cette observation n’est d’ailleurs pas unique : le docteur Lange, -en 1886 (1), au cours d’une résection du coude, pour luxation incomplète chez une enfant de huit ans, avait trouvé un épaississement de près de un demi de pouce (environ 13 millimètres) sur la face -externe du condyle externe.

Wallace et Malgaigne parlent du coude d’un homme atteint de luxation ancienne, qui put être examiné anatomiquement, et qui se trouve actuellement au Musée Dupuvtren, où lon trouvait une excroissance osseuse, partant de l'extrémité postérieure de l’humérus et recouvrant la tête du radius.

Langlet en à vu un cas semblable (2), et Annandale en cite deux où il vit l’humérus et le cubitus réunis en arrière par une masse -0sseuse.

Enfin, Ollier, dans son Trailé des résections, donne également

-deux observations de luxations anciennes, où il trouva, en arrière de

(1) STIMSON, loco cilalo.

(2) LAFAURIE, Thèse de-Paris (1869).

l'humérus, une masse osseuse de nouvelle formation, ayant lapparence d’un humérus nouveau, s’articulant avec les extrémités luxées de l'avant-bras, et dont il explique la production par le même mécanisme que Stimson, à savoir, le décollement presque total du périoste de la face postérieure par les ligaments tiraillés.

Ces observations peuvent paraitre exceptionnelles; mais on comprend que le même fait doit se produire facilement, surtout chez les enfants, dont le périoste, tapissé à sa face interne de nombreuses cellules jeunes, est épais, mou et peu adhérent à l'os, et par conséquent facile à décoller (témoin les fractures sous-périostées). Cela doit surtout se produire quand les ligaments résistent et arrachent avec eux des apophvses ou des fragments osseux.

Dans des cas semblables, il est évident qu'aucun moyen de réduction, manuel ou mécanique, ne peut réussir, et qu’on ne peut remettre les os en place, qu'après ablation de la masse au bistouri ou à l’ostéotome.

Si les surfaces humérales, laissées libres de pression par suite du déplacement, :s’hypertrophient et se déforment, des changements analogues se produisent du côté des os de l’avant-bras, et pour la même raison. (est ainsi que, sur cette même pièce décrite par Malgaigne, et qui se trouve au Musée Dupuytren, on observait au cubitus la disparition de la cavité sigmoïde, et la présence, en avant de l’apophyse coronoïde, d’une excroissance osseuse épaisse, se moulant sur la convexité de la trochlée, et s’avançcant en dehors jusqu’au voisinage de lépicondvyle, où elle présentait une surface lisse pour la tête du radius. Cette masse s’enfonçait dans la fosse olécrânienne, formant un rebord, qui devait s'opposer invinciblement à l’abaissement du cubitus, dans les manœuvres de réduction par force ; car pour le déloger, il aurait fallu exagérer encore le déplacement de l’avant-bras en arrière.

Du côté du radius, plusieurs auteurs ont observé un phénomène

assez curieux; c’est l'allongement hypertrophique du col, attribuable

CT Vi probablement à la même cause, la cessation de la pression (cas de Humphrey, d’Allen, de Smith). Dans certains cas, ce col atteignait une longueur de un pouce et demi (environ 35 millimètres). Mais cette particularité est surtout fréquente dans la luxation du radius seul.

Les altérations osseuses, que nous venons de décrire, se produisent d'autant plus rapidement que le sujet est plus jeune. Aussi l'irréductibilité est plus précoce chez eux que chez les adultes. Néanmoins, ceux-ci ne sont pas à l'abri des néoformations osseuses, même quand leurs os ont fini leur croissance; car le périoste est irrité par le traumatisme qui à amené la luxation, et par les manœuvres de réduction auxquelles le sujet est toujours soumis; et le périoste manifeste son irritation par une exagération fonctionnelle (exemple : le traitement des fractures non consolidées par les injections irritantes).

En supposant que les condyles huméraux aient gardé leur forme et leurs dimensions, et qu'il n’y eût pas d’ostéophytes, il faudrait, pour que la réduction puisse s’opérer, que les cavités articulaires aient conservé leur profondeur et leur largeur. Or on trouve presque toujours ces cavités plus ou moins comblées par du tissu fibreux très dense et adhérent aux cartilages.

Allen a vu la fosse olécränienne tellement remplie que la mince cloison, qui la sépare de la fossette coronoïde, et qu’il est fréquent de trouver perforée chez l'individu sain, se trouvait, dans son cas, épaisse de un tiers de pouce (environ 9 millimètres).

Nicoladoni et Volker ont trouvé la grande cavité sigmoide complétement comblée par du tissu fibreux. Dans presque toutes les observations citées à la fin de ce travail, on verra qu’il en était de même et que les opérateurs durent exciser et gratter ce tissu pour remettre les os en place.

Enfin, du côté des parties molles péri-articulaires, il nait des changements et des altérations bien propres à entraver considéra-

blement la réduction. Les tissus conjonctifs se’ densifient, les muscles tendus à l’excès deviennent fibreux, ceux qui sont, au contraire, relachés se rétractent et diminuent de longueur d’une façon permanente, en même temps qu’ils s’atrophient. Il se forme des ligaments nouveaux et même toute une capsule nouvelle.

Jollivet dit avoir vu, dans une luxation vieille de huit mois, un ligament parfaitement constitué allant de la cupule de la tète radiale jusqu’à la partie externe de là trochlée et un autre allant du bec de l’olécräne à l’épitrochlée. Au bout de un mois à six semaines, on trouve toujours des trousseaux fibreux reliant les bords de l’olécrâne avec les faces postérieure et latérales de lhumérus et se prolongeant avec les ligaments latéraux. La partie antérieure de la capsule est souvent détruite, quoique Stimson l'ait vue une fois intacte et adhérente au bord du-cartilage. Elle est souvent, ainsi que les ligaments, pénétrée par des dépôts osseux isolés.

Les anciens ligaments sont souvent déchirés; ou bien, s'ils ont résisté, ils ont pu être tiraillés et, ayant décollé le périoste à leur suite, leur insertion s’est reportée plus haut.

Toutes ces formations fibreuses exigent, pour être rompues, un déploiement de force considérable.

Enfin, on ne peut espérer un retour des fonctions et des mouvements du membre, que si les cartilages sont intacts. Or, ils se détruisent et s’exfolient assez rapidement, surtout quand ils sont jeunes, et dans ces cas, si la réduction est possible, du moins on ne peut obtenir qu'une ankylose.

Ayant vu ainsi rapidement les principales causes qui rendent les luxations anciennes irréductibles, nous allons passer en revue les différents moyens qui ont été et qui sont encore employés pour les traiter, en essayant de montrer dans quels cas ils peuvent être

utiles, et ce qui leur manque pour être suffisants dans la plupart.