CN CES

L'épreuve à la morphine dans l’exploration gastrique permet donc de faire la part de l’organique et du fonctionnel, dans les rigidités, les lacunes et les niches. Elle précise la rature exacte des lésions et notamment

celle des niches où la question du cancer resté le point épineux. Son emploi systématique permet enfin de mettre en évidence des lésions jusque-là ignorées et souvent même pas soupçonnées.

: IL — DUODENUM

S’opposant à l’hypertonie et à l’hyperkinésie gastrique, l’injection de morphine provoque une stase duodénale importante comme Porcner et ses collaborateurs l’ont remarqué les premiers. Pris entre deux poussées contradictoires, l’hyperkinésie gastrique d’une part, la

Mr. DES stase duodénale d’autre part, le bulbe ne peut mieux faire que de se dessiner et de rester dessiné assez longtemps pour être saisi et étudié radiographiquement dans les conditions les meilleures. Enfin, avec Marek, nous avons pu constater, dans un nombre important de cas, une véritable sténose fénctionnelle de la troisième portion comme Degouvry l’avait constaté dans le duodenum atropinique: tout se passe, dit OPPENHEIMER, comme si la deuxième portion était plus aisément dila-

table que le duodenum distal, le jeu du sphincter d’Osscaner se-maintenant inchangé.

- A côté de la morphine, d’autres substances ont eu la faveur des auteurs; l’atropine en injections intraveineuses en particulier a été expérimentée par CoTTenor, CHERIGIE et Bourpon (9) ; l’estomac et le duodenum distal y sont insensibles, par contre les ditatations bulbaires sont « remarquablement constantes et dura-. bles », déclarent PoroHer, GILLES et SauveGraIn. Ces auteurs en réservent l’emploi aux seules « abulbies » en qualifiant par ce néologisme les images en séries où le bulbe n’apparaît pratiquement jamais en réplétion. D’autres substances à action directe sur le sympathique ou le parasympathique ont servi-de base aux expérimentations des différents auteurs; leur action est encore trop mal connue pour que nous en fassions longuement état dans ce travail qui n’a d’autres prétentions que de préciser les indications et les résultats obtenus avec la morphine.

En définitive, avec Porcxer, nous pensons que la morphine paraît plus constante dans ses résultats et beaucoup plus variée et étendue dans ses effets et ne réservons l’emploi de l’atropine qu’aux échecs de la morphine, c’est-à-dire à un très petit nombre de cas.

Quelles seront les indications de l’épreuve à la mor-

phine pour l’exploration duodénale? Elles seront différentes pour le bulbe et le duodenum proprement dit.

1° Pour Le Bus, elles sont nettement définies: à savoir, les. bulbes invisibles et les bulbes irréguliers.

a) Le bulbe est invisible sur les divers clichés d’une sériographie. La pharmaco-radiographie permet désormais de préciser la nature organique ou fonctionnelle de ce phénomène.

Après l'épreuve à la morphine, le bulbe obtenu est normal, parfaitement rempli, de contours réguliers; le - diagnostic d’ulcère est éliminé. Cette absence du bulbe est ici puremens fonctionnelle, consécutive à une légère gêne de l’évacuation pylorique, à un phénomène d’intolérance spasmodique du bulbe qui se contracte au premier contact baryté, ou à une faiblesse de l’expulsion barytée par atonie gastrique.

D’autres fois, la morphine fait apparaître un bulbe nettement déformé par un ulcère, et ceci de façon constante: le diagnostic d’ulcère est alors certain, l’ « abulbie » est organique. Guy AïrBor et ses collaborateurs en donnent plusieurs exemples avec de jolies séries à l’appui.

b) Le‘bulbe est irrégulier ou mal visible sur la sériographie imtiale.

Les images bulbaires n’entraînent pas la conviction, le diagnostic reste incertain.

Ici encore, la pharmaco-radiographie morphinique est un appoint précieux pour le diagnostic. En effet, elle provoque une hypertonie de l’antre qui contribue à effacer en partie celui-ci, à dégager en partie le bulbe masqué par la distension sous-pylorique de l’antre et à rendre ainsi plus facile la prise des-clichés. L'épreuve

DPOEE,

détermine aussi ane véritable poussée qui distend la cavité bulbaire et moule parfaitement la lésion qui devient ainsi d’une lecture facile. |

Chez un malade de ALBoT, une niche du versant duodénal du pylore était peu nette du fait de l’insuffisante visibilité du bulbe et sa situation exacte, bulbaire ou pylorique, restait indécise: le siège bulbaire n’était plus discutable après morphine.

Porcuer, ALzBor, MALEeKt ont pu ainsi déceler des ulcères Jusque là ignorés.

Sur la planche B, avant morphine, il existe effectivement une petite tâche au-dessus de ia région antrale, mais il est difficile d’affirmer l’ulcère. Après morphine le doute est levé, le diagnostic d’ulcère du bulbe devient ferme.

Quelquefois enfin, l’épreuve à la morphine ne modifie pas l’aspect des clichés standard. La nature organique et inextensible de l’atrésie bulbaire est ainsi démontrée: au bulbe cette atrésie ainsi organisée ne peut être que de nature intrinsèque: il s’agit d’ulcères fibreux, tor-. tueux, qui ne peuvent être que très peu modifiés par la morphine; tout au plus ces limites sont-elles plus marquées : Guy ArBoT et ses collaborateurs ont pu en vérifier l’exactitude chez quatorze malades.

Aïnsi l’épreuve à la morphine permet d’abord de mettre en évidence des bulbes invisibles et de les explorer, ensuite des ulcères jusque là ignorés ou peu évidents.

2° POUR LE DUODENUM, par contre, les indications sont encore mal précisées et peu connues. Nous pensons qne les duodénites et périduodénites de diagnostic toujours délicat relèvent de l’épreuve à la morphine.

a) Parfois le duodenum est rétréci et filiforme à l’examen standard; 11 devient après morphine, large et d’as-

uigr pect normal; il s’agit d’un spasme duodénal fonctionnel incomplet et partiel en tout point comparable à ceux étudiés à l’occasion des bulbes invisibles.

Sur la planche C, on peut effectivement constater une deuxième portion rétrécie sur tous les clichés de la série, parfaitement régulière et de calibre normal après morphine. Nous avons ainsi éliminé le diagnostic de périduodénite et, après un mois de traitement médical, le nouvel examen standard montre un duodenum par- -faitement normal ;

b) D? autres fois, l'épreuve à la morphine ne modifie pas l’ aspect des clichés standard. La nature organique de l’atrésie duodénale ne fait pas de doute. Il ne peut

s’agir que d’une atrésie d’origine externe: on a affaire : à une périduodénite.

Ici, comme d’ailleurs dans le cas d’ulcère bulbaire fibreux, les agents pharmacodynamiques les plus puissants ne peuvent que se heurter sans résultats contre des lésions ainsi organisées.

Chez un de nos malades opéré en 1940 pour une pancréatite aiguë hémorragique et qui, depuis trois ou quatre. ans, présentait un syndrome douloureux épigastrique mal précisé, l’exploration digestive avant et après morphine a montré constamment la deuxième portion du ducdenum rétrécie (planche D). L'histoire clinique, l’exploration barytée sont en faveur d’une périduodénite. Malheureusement le contrôle direct manque pour asseoir de façon indiscutable notre diagnostic.

3° Non content d’aider au diagnostic des bulbes et des duodenums difficiles à interpréter, l’épreuve à la morphine, par la distension et le blocage duodénal qu’elle provoque, devrait aussi faciliter certainement l'étude des TUMEURS DUODÉNALES INTRINSÈQUES quoi-

qu’exceptionnelles ainsi que des TUMEURS PARADUODÉNA-

ER es

Les (calculs, cancers, ete...). Les uns et les autres doivent certainement provoquer une image lacunaire. Nous n’avons pas eu l’occasion de constater des cas identiques ni d’en retrouver dans la littérature.

En conclusion:

1° Nous pensons avec Marexr et CHATTON qu’un duodénum qui retrouve, sous l’action de la morphine, un calibre normal est un duodenum simplement spasmé ;

2° Un duodenum qui reste rétréci est certainement étouffé par une gangue de périduodénite ;

3° Notre expérience ne nous permet pas encore d’être affirmatifs sur les images d’œdème duodénal et de ‘duodénite: subissent-elles le sort des œdèmes antraux et vestibulaires et disparaissent-elles avec l’injection de morphine? Ou persistent-elles ne constituant qu’une des modalités de la stase duodénale?

Mazrekr et Cuarron semblent se ranger’ à cette dernière opinion.