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Les troubles moteurs paraissent également moins prononcés, le malade peut encore effectuer quelques mouvements. Dans l’observation de M. Courty, bien qu'ayant été immobilisé plusieurs mois dans un appareil plâtré, le blessé avait conservé des mouvements d’une amplitude satisfaisante. Moulonguet note l’absence de troubles fonctionnels et douloureux. Bourde indique que l’examen du malade est indolore,.
Le semi-lunaire énucléé peut souvent être facilement perçu à la face antérieure du poignet, surtout au bout de quelque temps, lorsque l’œdème du début a disparu. C’est d’ailleurs à ce moment que tous les signes seront les plus nets. On sent au tiers inférieur de l’avant-bras un corps solide, de la forme et de la grosseur d’une noisette, roulant sous le doigt. Parfois, on perçoit un second corps étranger: c’est que le scaphoïde ou plus rarement le pyramidal se sont fracutrés, et qu’un fragment osseux a accompagné le semi-lunaire dans sa migration.
Nous avons résumé les différents symptômes et posé les grands traits du diagnostic différentiel dans le tableau de la page suivante, que nous avons emprunté à la thèse de Delannoy.
Mais lorsque par un examen clinique attentif, nous aurons pu poser le diagnostic de déplacement traumatique du carpe et même si, beaucoup plus rarement, nous pouvons penser à une énucléation du semi-lunaire, il faudra toujours vérifier par la radiographie. Seule, en effet, elle pourra prouver qu'il s’agit bien d’une énucléation totale, et elle
montrera, lorsqu'elles existent, et c’est la règle, Les lésions associées, Ces lésions consisteront surtout en fractures du scaphoïde, plus rarement du radius où du pyramidal.
La radiographie de profil doit être prise le côté radial du membre sur la plaque, de façon à obtenir un seaphoïde net. Elle montrera le lunaire entraîné loin vers la partie inférieure de l’avant-bras, et précisera si la concavité se trouve dirigée vers le radius ou vers l’avant ; de même si la corne antérieure est dirigée vers le haut ou vers le bas.
Pour prendre la radiographie de face, on posera la partie postérieure de l’avant-bras sur la plaque de façon que le ravon incident tombe au milieu de l’interligne radio-carpien. Elle permettra de voir le scaphoïde mieux dégagé que dans la radiographie de profil. On remarquera également la diminution de la distance qui sépare la tête du grand os de l’extrêmité inférieure du radius.
CLEXEUNR ENT
Pronostic
Il est moins sombre dans l’énucléation totale du seni-lunaire que dans l’énuecléation complète, mais cependant la restitution intégrale des mouvements du poignet et de la force de la main n’est pas de règle.
Il existe souvent, après consolidation de la blessure des raideurs articulaires, qui seront peu prononcées si le diagnostic a 6t6 fait rapidement et si une thérapeutique active a été instituée. Mais si le médecin croit à une fracture de l’extrémité inférieure du radius et qu'il applique un appareil plâtré, le membre pourra perdre une grande partie de sa mobilité. Et à ce point de vue, l’influence de l’âge est manifeste.
Cependant la raideur n’est pas toujours due à une immobilisation intempestive. L’arthrite traumatique s’installe souvent et semble due à de petits arrachements osseux, surtout de la corne antérieu-
re du lunaire, dont la radiographie et l’expérimentation montrent la fréquence.
Les troubles trophiques sont beaucoup moins prononcés que dans l’énucléation complète ; 11 s’en suit que le membre gardera sa force presque intacte.
Les malacies post-traumatiques du carpe ont été très bien étudiées par MM. Mutel et Gérard. D’après ces auteurs, leur cause serait la rupture des vaisseaux nourriciers qui se déchireraient en mêre temps que les ligaments. Les symptômes se résument en douleurs persistantes et faiblesse du poignct. Cette complication peut provoquer des fractures secondaires des os du carpe. La radiographie faite tardivement montre un aspect pommelé caractéristique des os.
Un élément qui aggrave singulièrement le pronostic est l’ouverture au dehors de l’articulation. Albertin a cité un cas de mort après une telle blessure, Bien qu'actuellement cette éventualité soit peu à craindre, il n’en est pas moins vrai que Îles plaies articulaires peuvent provoquer de l’arthrite suppurée avec toutes ses conséquences, et tout au moins des raideurs articulaires prononcées,
Enfin le pronostic dépend en grande partie également des lésions associées du carpe qui coexistent Si fréquemment, La fracture du scaphoïde en parüculier est bien plus menaçante pour la mobilité du poignet que l’énucléation totale du semi-lunaire,
CEXETLIR HU
Traitement
Nous voilà donc en présence d’une énucléation totale du semi-lunaire, diagnostic confirmé par la radiographie.
Le traitement comprend deux parties
1° Enlever le semi-lunaire ;
2° Traiter l’articulation.
Il est évident que le semi-lunaire en peut rester où il est. Irritant les nerfs situés à proximité, soulevant les tendons fléchisseurs, il provoquerait des lésions redoutables et définitives.
Ï ne faut pas non plus songer à le reposer d’une manière sanglante dans sa loge déshabitée., Complètement libre, il ne demanderait, au moindre effort, qu’à s’énucléer de nouveau. D'autre part, privé de ses vaisseaux nourriciers, 1] ne pourrait vivre : sa décalcification lente déterminerait des dou. leurs intolérables qui amèneraient une ablation tardive, Peu importe d’ailleurs une restauration ana-
ne
tomique parfaite, si la restauration fonctionnelle est défectueuse,
L’ablation du semi-lunaire est au contraire une opération bénigne. Sous anesthésie locale, l’incision de la peau permet quelquefois de rencontrer directement l’osselet. D’autres fois, il faudra écarter les tendons fléchisseurs pour le trouver. Si un fragment du scaphoïde fracturé est déplacé, on l’enlève par la même occasion.
Il faudra ensuite immobiliser le poignet. Un pansement ouaté compressif est à ce point de vue supérieur à un appareil plâtré : il permet quelques petits mouvements des doigts qui sont fort utiles pour éviter l’atrophie musculaire.
L’inmobilisation ne doit être ni trop courte ni trop prolongée. Dans le premier cas, l’arthrite traumatique se réveillerait, dans le second des raideurs articulaires se produiraient. En movenne, une immobilisation de $ à 10 jours suffit. D'ailleurs, à ce point de vue, la douleur est le meilleur guide : il ne faut pas forcer une articulation trop sensible.
La balnéothérapie, les douches d'air chaud, la mécanothérapie, pourront aider ensuite à recouvrer une mobilité diminuée, Il ne faut Jamais désespérer trop vite : le traitement des lésions du poignet demande beaucoup de patience et ce ne sera souvent qu’au bout de quelques années que le blessé aura retrouvé la presque totalité de ses mouvements.
CÉAPREREOCTULT
Observations
Nous avons réuni onze observations d'’énucléation totale du semi-lunaire, Nous commencerons par les observations dans lesquelles le ventre du semi-lunaire est en arrière »t sa corne postérieure en haut, pour terminer par les cas où le ventre est en avant. L'observation de Monsieur le Professeur Michel ne mentionnant pas cette particularité, nous l’avons intercalée entre les deux formes anatomiques.
Dans nos deux premières observations, celle de Hessert et celle de Grinda, il existe encore quelques fibres radio-lunaires antérieures. Nous avons tenu à les mentionner cependant pour montrer l’acheminement progressif de l’énucléation complète vers l’éucléation totale.
Monsieur Dariaux ne publie que la radiographie de face et de profil, l’observation manque. Le se-
rie
mi-lunaire étant cependant tellement éloigné de ses insertions radiales, nous pouvons conclure à la rupture du ligament radio-lunaire antérieur.
Cas de HESSERT, Anmals of Surgery, 1903.
C. F., 24 ans, peintre, en juin 1908, travaillant sur un échafaudage, tomba d'une hauteur du quatrième étage sur les mains étendues, Porté sans connaissance à l'hôpital, on ne lui trouva qu'une lésion du poignet droit qui fût diagnostiquée fracture de l'extrémité inférieure du radius. Immobilisation.
En, juillet, je vis le blessé pour la première fois, Il y avait alors quatre semaines depuis l'accident, Le bandage avait été enlevé récemment et le patient se plaignait encore de l'impotence de son poignet droit et de sa main. En examinant les doigts, on les trouvait un peu fléchis en griffe, mobilisables passivemr'ent, mais non activement. Pronation et supimation libres. Mouvements du poignet très réduits. Main pratiquement inutilisable. Pas de traces de fracture du radius et du cubitus ; mais sur la face antérieure du poignet et du côté cubital, tuméfaction arrondie s'élevant jusqu'à quatre centimètres au-dessus de la styloïde cubitale un peu mobilisable. Pas de troubles sensitifs, mais atrophie de la main et de l’avant-bras.
La radiographie montra qu'il S'agissait d'un déplacement du semi-lunaire et du Iscaphoïde trop éloignés pour pouvoir 6tre réduits.
Opérations : incisions antérieure et cubitale en dehors du eubital antérieur. Ecartement des tendons du côté radial. Les os sont sur le muscle carré pronateur, le semilunaire plus profond et plus près du ‘poignet, retenu encore par quelques ligaments, le scaphoïde plus haut encore uni au semi-lunaire par quelques tractus. Ils sont emlevés facilement.
Suture, Réunion per primam.
Suites éloignées : amélioration, le blessé a recomm'encé à
to
travailler, l’amiplitude des mouvements de flexion ne dépasse pas 45°. Pas d'extension, L'atrophie persiste, En somme amélioration, mais l'état normal ne sera jamais atteint.
Observation. — Les radiographies publiées montrent que le scaphoïde n'est pas luxé tout entier, mais seulement son fragment proximal. Son fragment distal est en place. Les os luxés ont remonté très haut audevant du radius (3-4 centimètres de l'interligne).
Cas de GRINDA. (B. M. Société de Chirurgie, 1829).
Il s'agit d'un homme de 28 ans amené d'urgence le 30 septembre 1929 dans le service de M. le Professeur Cunéo après une chute de plusieurs mêtres de hauteur. Le blessé présente des lésions multiples.
1” À l’avant-bras gauche, fracture ouverte du cubitus à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen, luxation de l'extrémité supérieure du radius, fracture de l'extrémité inférieure du radius.
2" Au membre supérieur droit, le blessé présente les signes suivants :
Le poignet droit est ramassé, globuleux, augmenté d'épaisseur, diminué de hauteur. La main est figée, en flexion lésère, dans une attitude invariable.
A la palpation, la ligne bi-styloïdienne a conservé son obliquité, Pas de point douloureux radial. La dépression normale entre les styloïdes et la base des métacarpiens correspondants est comblée. Sur la face dorsale du carpe, il existe un point douloureux net dans la tabatière anatomique et l’on trouve sur la face antérieure du poignet deux saillies anormales ; l’une externe fixe, douloureuse sur la face antérieure du radius en-dessous et en dehors du relief tendineux du grand palmaire : l'autre interne, audessus de la précédente, est en dedans du petit palmaire.
L'impotence du poignet est complète. La main ne peut ni se fléchir, ni s'étendre. L'extension des doigts est impossible et ieur flexion limitée. Le diagnostic de déplacement du semi-lunaire et de fracture du scaphoïde s'impose,
Il reste à rechercher les troubles par compression nerveuse, Ces troubles sont légers. Seul l'interrogatoire apprend l'existence de quelques fourmillements et de quelques douleurs dans le domaine du médian.
A la radiographie, on constate une énucléation complète du semi-lumaire remarquable par l'étendue du déplacement de cet os. La face intérieure concave du lunaire a pivoté en avant, elle regarde l'espace interosseux ; la face supérieure radiale regardé directement en avant. La corne postérieure du lunaire est en haut à quatre centimètres au-dessus de sa place normale.
La fracture du scaphoïde, à trait transversal, siège à la partie moyenne de cet os, au col ; elle est du type classique. Le fragment inférieur, déplacé en arrière, a suivi la tête du grand os : le fragment supérieur a accompagné le semilunaire en avant et en haut et se (projette au-dessus du bord inférieur du radius,
La réduction de la luxation du semi-lunaire et de la fracture du scaphoïde semble impossible en raison du déplacement considérable des os.
Leur exerèse s'impose : alle est pratiquée sous l'anesthésie locale à la novocaine,
Une première incision est faite sur le semi-lunaire, fixé entre deux doigts. Le petit palmaire est récliné en dehors le fléchisseur commun superficiel en dedans. La main est féchie pour relâcher ses muscles. Dans la profondeur un petit davier harponne le semi-lunaire, Celui-ci est fixé en bas par des trousseaux fibreux, qu'il faut sectionner aux ciseaux pour extraire l'os.
Une deuxième incision sur le bord interne du grand palmaire, au-dessous et au-dehors de la précédente, permet de constater que le médian et le grand palmaire sont soulevés par le fragment supérieur du scaphoïde. I] suffit de récliner le médian en dedans et le grand palmaire en dehors pour enlever los sans difficulté.
Dès 1e lendemain 1e poigmet est mobilisé.
La valeur du résultat définitif ne peut être jugée dès à
RCI
présent. Il semble que l'impotence fonctionnelle sera miniie et l'incapacité définitive relativement peu élevée,
Depuis qu'il nous à envoyé cette observation, M. Grinda a revu le blessé, son état fonctionnel est presque normal en ce qui concerne la fracture de monteggia. Le poignet droit en revanche est très impotent,
GROSS et HEUILLY
Revue Médicale de l'Est, Soc. de Médecine de Nancy, 11 février 1920.
La radiographie du deuxième blessé, un nommé J., indique une énucléation totale du semi-lunaire qui se trouve avoir subi un mouvement d'ascension de 3 em. 1/2 au-dessus de l'interligne radio-carpien, il repose par conséquent sur le carré pronateur. En outre, il à subi une rotation de 210", son ventre regarde la face antérieure du radius.
Dans ce cas, les ligaments antérieurs à leur tour sont rompus, los a basculé de 270°. Le déplacement du semi-lunaire est conditionné par l'état des ligaments.
Ce que nous venons de dire implique l'intégrité du ligainent antérieur servant de chainière, On pourrait cependant expliquer notre dernier cas par la rupture primitive du ligament radio-lunaire, l'osselet se luxant d'emblée concavite en arrière. C'est alors seulement que la violence du traumatisine romprait ses attaches et le ferait remonter au devant du radius.
Quoiqu'il en soit J'énucléation totale du semi-lunaire se présente rarement avec un déplacement tel que celui dont nous présentons le cliché radiographique. A cette situation de l'osselet em avant du carré pronateur, à 3 cm. 1/2 au-dessus de l'interligne radio-carpien, on ne peut guère comparer que celle signalée dans l'observation de Hessert.
(Hessert Annals of Surg. 1903).
Luxation du semi-lunaire. — Fracture du scaphoïde. — An: dré DARIAUX, Jourmal de Radiologie et d'Electrologie,
août 1930, page 497.
Homme tombé de 13 mètres dans une trappe.
Montre :
FiG. XVI FIG. XVII
D'après DARIAUX
1” Luxation rare du semi-lunaire. On retrouve cet os à quatre centimétres au-dessus du carpe. Sa face inférieure concave est tournée vers l'espace interosseux.
2" Une fracture classique du scaphoïde dont le fragment supérieur est retrouvé au-dessous et en dehors du semilunaire.
Note. Nous ne connaissons malheureusement pas l'observation complète, ni ce qui est advenu du malade, mais il est évident qu'ayant subi un tel déplacement, le semilunaire à dû rompre ses attaches radiales antérieures,
rie
Cas de MICHEL. — Revue Médicale de l'Est, Société de Médecine de Nancy, 25 mars 1914.
Luxation du semi-lunaire en avant avec fracture du scaphoïde.
Lors d'une expertise ordonnée par le Tribunal Civil de Briey, j'ai eu l'occasion d'observer un blessé qui après interrogatoire me présenta un semi-lunaire dont voici lhistoire : chute sur la main en hyperextension, douleurs très vives localisées au niveau du poignet, gonflement.
Le médecin traitant pense à une fracture du radius et pose un appareil.
Au sortir de l'appareil, quinze jours après, il y avait impotence fonctionnelle complète : un chirurgien constate une saillie mobile, roulant comme une noisette sous la peau de la face antérieure de l’avant-bras, au tiers inférieur, audessus du pli de flexion du poignet.
Après une incision de quelques centimètres, il retira ce semi-lunaire absolument détaché, qui se trouvait en avant des tendons fléchisseurs.
Le blessé garda précieusement cet os et lors de mon expertise, il ne voulut pas s'en dessaisir.
La radiographie à montré qu'il s'agissait .d'une luxation du semi-lunaire en avant avec fracture du scaphoïde, dont on voit un fragment sur les épreuves.
Comme troubles fonctionnels, le poignet était presque complètement ankylosé ; dans la flexion forcée, la main faisait un angle de 140° avec l'avant-bras. L'extension était impossible. La pronation et la supination étaient limité: La flexion des doigts était limitée, la force de la main diminuée.
Je crois que dans cette observation, il y a eu fracture du scaphoïde avec énucléation du semi-lunaire et luxation du cros os en arrière (radio faite après extirpation).
Observation de HURPY-CERNE
Le 18 août 1903, M. X., quarante ans, après des libations excessives, essayait d'escalader une grille de fer, et tenait
fortement de la main droite un barreau vertical de cette grille, lorsqu'il glissa, sentit un craquement et dut lâcher prise. Il prétend que l'avant-bras était en forte pronation.
Le lendemain, l'un de nous constate un gonflement considérable cylindrique dn poignet avec plaies contuses ct deux phlyctènes au-dessus du pli radio-palmaire antérieur. Un diagnostic est impossible à ce moment.
Deux semaines après, le gonflement ayant diminué, on peut sentir sons les tendons fléchisseurs deux corps m0biles qui les soulèvent, L'un d'eux s'élève à quatre centimeètres au-dessus du pli radio-palmaire.
La radiographie de face montre le scaphoïde vertical empiétant de plus de, la moitié de sa hauteur sur le radius qui arrive au contact de la tête du grand os. Le semi-lunaire est encore plus haut au-devant du radius, séparé encore du scaphoïde par une distance d'au moins trois millimetr Le cliché de profil montre que le scaphoïde a basculé son extrémité proximale en avant et a passé au devant du ra dius. Le semi-lunaire est au-dessus de lui, oriente sa concavité regardant la face palmaire.
On a conseillé au blessé l’ablation des os luxés. Un autre chirurgien a pensé qu'on pourrait enlever le semi-lunaire € réduire le scaphoïde. Nous ne savons ce qu'il est devenu.
ED e TO VEN HN A
D'après HuURPY-CERNE
Note. — Bien qu'il manque la vérification opératoire, est évident que le semi-lunaire, situé à quatre centimètres
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au-dessus du pli radio-palmaire, a rompu toutes ses att ches qui le retenaient au poignet.
D'autre part, notons que le ventre du semi-lunaire énu cléé est tourné en avant.
Cas de M. ALBERTIN. — Province Médicale, 14 novembre 189%.
Luxation en avant du semi-lunaire. Issue de l'os à travers la peau. Extirpation.
Femme de quarante-cinq ans. Chute de quatre à cinq mè tres de haut sur les poignets, en extension forcée.
Entre dans le service du Professeur Polosson. Il s'es produit an niveau du pli supérieur de la face antérieure du poignet une déchirure transversale de la peau à travers laquelle l'os semi-lunaire s'est Iux6, n'étant plus retenu « par quelques fibres adhérentes à son bord postéro-supérieur. La plaie était infectée, et il a fallu débrider largement et faire le drainage de l'articulation.
Observation de IMBERT et MOIROUD. — Marseille Médical, 1913.
Le malade qui fait l'objet de cette observation est un hom me de 30 ans, navigateur, de constitution robuste.
Le 17 mars, il fait une chute à fond de cale d’une hauteur de 8 mètres environ. Il est transporté à l'hôpital dans un état assez alarmant.
Il porte des traces de contusions multiples sur le corps. Au niveau du bassin, une vaste ecchymose s'étend, développée surtout à droite ; du même côté, il existe trois points douloureux bien nets, au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure, de la hanche, au niveau du pubis. Le malade a eu deux ou trois mictions sanglantes. L'extrémité inférieure du radius gauche paraît fracturée, car il existe un dos de fourchette antérieur.
ne
Enfin il a présenté le lendemain de son arrivée des signes de congestion pulmonaire avec température élevée, qui ont duré jusqu'aux premiers jours d'avril et ont empéché toute exploration plus attentive.
A son retour de vacances, M. Imbert voit le malade dont l'état général est meilleur. Le diagnostic de fracture du bassin avec rupture de l'uréthre est porté. Du côté du poignet, les faits sont plus délicats à interpréter.
Le poignet gauche est en légère hyperextension, les divers mouvements de l'articulation étant à peu près impossibles.
I1 existe un dos de fourchette antérieur très net, le pli de flexion étant soulevé par une masse osseuse assez régulière qui fait une saillie très accentuée sous la peau : c'est la corne antérieure du semi-lunaire luxé et basculé. Il existe en effet un agrandissement du diamètre antéro-postérieur du poignet appréciable à première vue,
Le diamètre vertical étant réduit, il n'y a pas d'ascension de l'apophyse styvloïde radiale. Les faits permettaient donc de penser à un traumatisme du carpe : un contrôle radiographique était indispensable pour établir nettement les lésions anatomiques.
Deux clichés furent pris, de face et de profil et permirent de constater nettement la luxation en haut et en avant du scaphoïde e du semi-lunaire ,Si bien que les deux os formaient une sorte d'attelle verticale au-devant de l'articulation. Sur le scaphoïde n'existait pas de trait de fracture.
Une intervention fut aussitôt décidée, et pratiquée après quelques hésitations du malade le 16 avril, c'est-à-dire 27 jours après l'accident. Incision verticale en dehors du ten don du grand palimaire : on atteint facilement les deux o: luxés et on les extrait sans grand effort. Leur situation véritable était la suivante : le semi-lunaire présentait la position classique dans les traumatismes carpiens, luxé et basculé, sa face inférieure regardant en avant : le scaphoïde étant luxé et non fracturé ; de plus, il avait subi une rotation de un quart de circonférence identique à celle de l'os voisin, sa face inférieure regardant elle aussi en avant. Suture de la peau sans drainage. Suites opératoires normales, aseptiques. Au $° jour, on commence la mobilisa-
tion de l'articulation, que l’on continue très régulièrement. Malgré ce, les mouvements sont à peine revenus, et il semble que le poignet est réduit à une rigidité osseuse. Il n'y a pas de troubles paralytiques de la main, mais des troubles vaso-moteurs (sudations abondantes, refroidissement, etc).
Observation de COURTY (Thèse DELANNOY)
X..., soldat au N.…. d'infanterie Le 28 août 1919, ce soldat jouant au foothall, tomibe en avant, la main gauche en extension portant sur le sol.
Immédiatement après le traumatisme, la main reste en extension forcée, et le malade déclare qu'un de ses camarades dût lui faire subir une extension suivie de flexion, pour la remettre en bonne position.
Une impotence absolue du poignet suivit l'accident, et un gonflement considérable se produisit.
Ce soldat fut immédiatement envoyé à l'Hôpital de Valenciennes avec le diagnostie de fracture de l'extrémité du radius gauche. Là il fut traité par l'immobilisation suivie de massage, mais on ne fit pas de radiographie.
Après un mois de traitement, il sortit de l'Hôpital de Valenciennes, et il fut envoyé en convalescence. C'est à la fin de celle-ci qu'il se présenta à l'Hôpital Militaire de Lille, déclarant qu'il souffrait toujours et demandant une radiographie. Elle fut faite immédiatement par MM. DK. plats et Budfe, et quelques jours après, il entre dans le sarvice de chirurgie, où nous fimes les constatations suivantes:
A l'inspection, on note un épaississement global du poignet gauche, surtout accusé dans le sens antéro-postérieur. l'axe de la main n'est pas dévié, mais celle-ci présente des troubles trophiques légers : sudation, téguments bleuissant facilement, atrophie des interosseux et des muscles de, éminences thénar et hypothénar.
A la palpation, l'apophyse styloïde du cubitus, très nettement perceptible sur le poignet sain, est au contraire, sui le poignet malade, noyée dans un empâtement qui gagne
De
tout l'interligne articulaire, aussi bien en arrière qu'en avant.
D'autre part, on sent, sur la face antérieure du poignet, une masse osseuse, adhérente au plan profond, cette masse occupe à peu près la place de l'interligne articulaire : mais, au-dessus de cette première masse osseuse, on en sent une seconde, de la grosseur d'une bille, située au niveau l'extrémité inférieure de l’avant+bras, mais nettement audessus et en dehors de l'articulation du poignet. Elle est en outre plus rapprochée du bord cubital que du bord radal.
Nous examinons alors les radiographies faites par MM Desplats et Buffe (Fig. XIX et XX). Celles-ci nous montrent avec toute la netteté possible que le semi-lunaire à émigré du poignet vers l’avant-bras, où il est situé sur la face antéiieure de celui-ci, se projetant au-dessus des apophyses styloïdes radiales et cubital:s, en avant de l'espace interosseux, done bien au-dessus du poignet,
Il y a en outre une fracture du scaphoïde, à type transversal, le fragment inférieur est resté en place, le fragment supérieur au contraire a subi un fort déplacement, qui l'a entraîné au-dessus de l'interligne articulaire du poignet, à l'endroit qu'occupe généralement le semi-lunaire énucléé.
Mais la radiographie de profil nous paraît encore pli intéressante que la radiographie de face, parce qu'elle not permet de noter deux détails particulièrement curieux.
Le premier, c’est que le ventre du semi-lunaire est tourné en avant, or, nous nous souvenons que dans l'énucléation complète du semi-lunaire, telle que l'ont conçue MM Delbet, Jeanne et Mouchet, le lunaire après avoir décrit une rotation de 270° autour de l'épiphyse radiale, à laquell sa corne antérieure reste solidarisée par les fibres radiolunaires antérieures doit se trouver évidemment dans une situation telle, que le ventre regarde en arrière. Nous sommes donc ici en présence d'un cas différent.
Le second détail radiographique, sur lequel nous voulons attirer l'attention, parce qu'il nous servira ultérieurement à expliquer le mécanisme de la lésion, c'est que la corne
MC SUIEX RITOXEX
Ur
antérieure du lunaire est dirigée vers le haut et la corne postérieure vers la base.
Nous savons en effet que lorsqu'on considère une radiographie de profil du semi-lunaire, on observe ce détail sur lequel les anatomistes ont peu insisté, c'est que le lunaire qui à ainsi la forme d'un croissant, a deux cornes bien différenciables l'une de l'autre, la corne antérieure cs grosse et arrondie, la corne postérieure est mince et effilée.
Cr notre radiographie est très nette, la corne effilée (postérieure) regarde le poignet, donc le bas, la corne arrondie (antérieure) regarde le haut.
Notons tout de suite que cette disposition est très différente de celle que nous avons précédemment décrite pour l'énucléation complète (Jeanne et Monchet), si l’on veut bien se reporter à la figure, où l'on verra que la corne antérieure est dirigée vers le bas et la corne postérieure vers le haut.
Quelques jours après son entrée à l'hôpital, nous pratiquâmes l'intervention chirurgicale, qui nous permit d'extraire le fragment supérieur du scaphoïde fracturé et 1 semi-lunaire.
Elle nous permit de situer exactement le semi-lunaire au point de vue topographique, celui-ci reposait sur le carré pronateur, en dessous des tendons fléchisseurs, il avait contracté des adhérences fibreuses avec le plan profond.
Par contie, toutes les fibres radio-lunaires antérieures étaient rompues.
Une amélioration fonctionnelle sensible suivit l’opération pratiquée.
Observation de M. P. MOULONGUET. — Bulletin de la Société Anatomique de Paris, Octobre-Novembre 1932. Homme de 24 ans, peintre blessé en tombant d'une échelle.
I1 présentait à l'entrée une déformation très marquée du poignet en dos de fourchette. Rien n'attira l'attention vers
so
une lésion carpienne, Il n’y avait ni enraidissement des doigts, ni douleur irradiée vers l'extrémité du membre, Une réduction de la fracture du radius fut faite sous
anesthésie générale.
FHrc- NX Hire XXI
D'après MOULONGUET
C'est à la lecture de la radiographie faite pour vérifier la réduction, que la luxation du carpe et la fracture du scaphoide furent découvertes.
Il S'rgissait ici de véritahle énucléation du semi-lunaaire, retourne, face inférieure en avant et remonté devant le radius. On le sentait du reste sous la peau, au-dessus des plis du poignet. La réduction non sanglante était donc inipossible,
A l'opération, l'osselet était devant les tendons, sous la peau. Complètement libre de ses attaches antérieures, il ne
He
portait plus qu'un petit faisceau ligamenteux interne Iunopyramidal.
Voici le semi-lunaire que je présente. Il était ainsi complétement privé de ses vaisseaux. Sa remise en place nécessitait l'abord de sa loge à travers le plan tendineux et paraissait altatoire, puisque c'eût cté une véritable auto-greffe. L'absence de troubles fonctionnels et douloureux incitait à ne pas tenter cette « restitutio ab intégrum ».
L'absence de semi-lunaire n'a modifié en rien les suites favorables de la fracture de l'avant-bras. Le blessé a maintenant un poignet souple, non douloureux, mais l'ascensio: légère de la styloïde radiale est la cause d'un peu d'abduction de la main.
Cas de M. BOURDE-CAIRE. — Bulletins et mémoires de la Société de Chirurgie de Marseille, juin 1932.
B. A., 24 ans, est amené à l'Hôtel-Dieu le 13 août 1931. 1 vient d'être renversé et roulé par une automobile.
L'examen révèle
1° Une plaie superficielle de la région sus-orbitaire gai che.
2° Un décollement des téguments de la face antérieure ct externe de la cuisse gauche remontant au pli fessier ét au moment du triangle de Scarpa, Peau et tissu cellullaire sont arrachés et rebroussés. Le vaste externe et une partie du droit antérieur ne tiennent plus que par un étroit pédicule supérieur.
3° Un traumatisme fermé du poigné dont le traitement est remis à plus tard.
(Suit le traitement des lésions sus-orbitaire et de la cuisse).
Quelques jours après. l'état général du malade s’'améliore et permet d'envisager le traitement des lésions du poienet.
Le poignet gauche paraît raccourci et la partie tout-àfait inférieure de l’avant-bras globuleuse. L'obliquité de
nn lle
la ligne styloïdienne est conservée, On trouve sous lépiphyse radiale une dépression où peut Sengager l'extrémité de l'index, La flexion et l'extension sont très limitées, quoique l'examen scit à peu près indolore. Pas de troubles dans le territoire du médian.
La radiographie montre la présence d'un semi-lunaire anti-brachial avec sa facette radiale tournée vers la diaphyse cubitale : un peu au-dessous se trouve le scaphoïde qui a perdu le contact osseux avec le semi-lunaire. Après un échec de réduction par manœuvres externes (traction dans l'axe, flexion dorsale, pression sur les os déplacés), décide de tenter une reposition sanglante.
Le 25 août, soit 12 jours après l'accident, on intervient. Anesthésie générale à l'éther. Incision passant en dehors du Jong extenseur de l'index. Arthrotomie. Le grand os est fortement remonté et sa tête vient presque au contact du radius. Le scaphoïde et le semi-lunaire sont invisibles.
A l'aide de tractions énergiques sur la main, le scaphoïde devient visible, Il est amarré avec une pince de Pozzi et réduit péniblement. Il se reluxe d'ailleurs dès qu'on cesse les tractions. Le semi-hunaire reste invisible.
Une pince de Doyen ferme provisoirement l'incision dorsale et l'on pratique l'incision palmaire classique. On trouve immédiatement le semi-lunaire fixé par des adhérences, on le libère partiellement. Une tentative de réduction par voie dorsale et palmaire combinées restant infructueuse, le scaphoïde et le semi-lunaire sont réséqués.
Immobilisation en extension légère pendant 10 jours par une attelle platrée dorsale, puis massage, Suites opératoires sans incidents,
(Suites opératoires concernant les lésions cutanées de la cuisse).
Actuellement, extension du poignet et sa flexion atteignent 45°, la force musculaire est presque égale à celle du côté opposé, sauf pour les muscles de léminence hypothénar.
L'examen électrique montrait le 30 novembre 1931 une diminution importante de l'excitabilité galvanique et faradique de ces muscles hypothénariens.
Conclusions
1° Il existe un déplacement traumatique du semilunaire dans lequel cet os, ayant rompu toutes ses attaches, tant radiales et cubitales que capitales, et y compris le ligament antérieur du carpe, quitte le poignet pour se loger à la face antérieure de l’avant-bras, au tiers inférieur. C’est l’énucléation totale, décrite par Courty, de Lille, en 1921.
2° Le semi-lunaire peut avoir sa concavité tournée en avant, et sa corne antérieure en haut : dans cette position, les fibres radio-lunaires antérieures
sont toujours rompues complètement.
3° Mais le semi-lunaire peut pivoter autour de son attache radiale comme charnière ; 11 se présentera alors concavité en arrière, corne antérieure en bas. Dans cette position, les fibres radio-lunaires antérieures peuvent quelquefois se briser secondai-
rement.
4° Le diagnostic est délicat à cause de l’œdème qui masque les symptômes. Se baser surtout sur l'intégrité des rapports des apophvses stvloïdes radiales et cubitales, et sur l’absence de douleurs à
Re
la pression, Toujours contrôler par deux bonnes radiographies de face et de profil.
5° Le pronostic est toujours réservé. Il restera presque certainement de la raideur articulaire.
6° Le traitement consistera à enlever l’osselet déplacé, et à éviter dans la mesure du possible les raideurs articulaires et l’atrophie du membre,
Nancy, le 17 Janvier 1934.
Vu : Le Président de Thèse, MICHEL.
Vu et approuvé Nancy, le 18 Janvier 1934.
Le Doyen de la Faculté de Médecine :
SPILLMANN.
Vu et permis d'imprimer : Î Nancy, le 19 Janvier 1934.
Le Recteur de l’Académie de Nancy, BRUNTZ.
Président du Conseil de l’Université
Bibliographie
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