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« deux officiers qu'il a opérés et sur lesquels aucune « récidive n’était à signaler chez l’un neuf ans, chez « l’autre onze ans après. »

Lisfranc dans un mémoire ayant pour titre : Des Cancers superficiels qu'on croyait profonds, à fait voir que chez un certain nombre de malades porteurs d’une affeclion carcinomateuse de la verge, il s'était contenté d'inciser à petits coups la masse dégénérée, comme s'il s'agissait d'un sac herniaire. Il arrivait ainsi sur l’enveloppe des corps caverneux; si celle-ci était saine, il disséquait avec soin les corps caverneux, dans le cas contraire, 1l procédait à lamputation de la verge. Il compte plusieurs cas de succès obtenus par cette méthode.

Citons aussi les paroles de Roux, au sujet de cette même affection : « Le cancer de la verge est en général « purement local et produit par une cause également « locale irritant le gland d’une facon permanente. Il « suit de là que ces cancers peuvent être opérés avec « beaucoup plus de chances de succès el sans crainte « de récidive, ou du moins avec des récidives beau- « coup plus rares que dans les cancers des autres or- « ganes de l'économie. » Il a vu bon nombre de cancers de la verge opérés avec succès et dont Fa guérison se maintint solide de très longues années, jusqu'à la mort amenée par une cause toute différente.

Il eite en particulier le frère de Buffon qui, opéré par lui en 4809, guérit parfaitement et mourut longtemps après d’une autre maladie.

Lebert cite également plusieurs cas de ce genre et De

marquay mentionne un cas de cancer opéré par lu, où

le sujet survéeut dix ans sans récidive et mourut d’une autre maladie.

En 1887, Horteloup rapporte à l’Académie de Médecine un fait de survie qui datait déjà de quatre ans.

Donc l'accord est fait sur ce point et la majorité des chirurgiens considère les récidives beaucoup moins fréquentes que sur d’autres régions et nous ne saurions mieux exprimer leurs idées qu’en citant quelques lignes dun article que Monod et Brun ont écrit dans le diclionnaire Dechambre : « Quelle que soit sa cause réelle, « celle rareté des récidives paraît aujourd'hui très sé- « rieusement établie et c'estlà, croyons-nous, un faitqui « doit être pris en sérieuse considération, non seule- « ment pour adoucir dans une certaine mesure la ri- « gueur du pronostic mais aussi et surtout pour encou- « rager le chirurgien dans l'emploi d'une thérapeuti- « que prompte et radicale. »

La disposition des Iymphatiques vient corroborer l'assertion de ces auteurs. En effet ils se jettent dans les ganglions superficiels de laine et l'accessibilité de ces ganglions permet de croire qu'il est facile d'en faire l’ablation très complète, en même temps que l’on pratique l’amputation de la verge.

L'ablation de ces ganglions faite d’une facon complète est certainement une des conditions essentielles pour empêcher la récidive et si nous écoutions Villiès dans sa thèse, les récidives observées dans les cancers de la verge seraient dues simplement à ce que l’on aurait omis un ou plusieurs ganglions déjà pris. Nous n’allons pas jusqu'à croire une pareille assertion el sommes persuadé au contraire que lépithélioma dela verge

AVR récidive souvent mais alors dans ces cas 1 s'agitle plus généralement dépithéliomas pavimenteux ordinaires.

Quoi qu'il en soit, il est certain que la première des conditions pour éviter une récidive, aussi bien pour un épithélioma sébacé que pour un épithélioma pavimenteux, est d'enlever tous les ganglions superficiels pris, avant que la chaîne ilhaque profonde soit infectée par les produits cancéreux; dans un cancer du testicule ces ganglions profonds subissent par l'intermédiare du cordon une atteinte directe et rapide; dans l'épithélioma de la verge, l'invasion de ces ganglions se fait au contraire très lentement, et, de ces plusieurs conditions avantageuses qui se trouvent réunies: extension en surface plutôt qu'en profondeur, position superficielle des ganglions dégénérés, il est certain qu'on peut tirer un bon élément de pronostic, puisqu'on pourra espérer ici irer du traitement chirurgical un résullat particulièrement efficace.

Néanmoins, 1l nous semble plus simple pour expliquer ce pronostic relativement bénin de nous en rapporter aux conclusions que nous devons rer des données que nous fournit lPanatomie pathologique. Nous avons divisé, nous l'avons vu, les épiihéliomas sébacés de la verge en deux groupes : ceux qui naissent dans une glande sébacée, el ceux qui naissent sur une papille dermique en dehors d'une glande sébacée: nous avons dit aussi, que pour les cas où les auteurs s’'accordent à reconnaître-un pronostic bénin aux épithéliomas qu'ils décrivent sous la rubrique d’épithéliomas pavimenteux lobulés, il s'agissait d'épithéliomas sébacés méconnus: il nous semble donc logique de dire un mot

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du pronostic de l'épithélioma sébacé en général et de voir ensuite si l'on peut appliquer ce pronostic à l'épithélioma sébacé de la verge.

Dans notre historique nous avons relaté les cas observés par M. le professeur Poncet et ses élèves. Les épithéliomas observés et diagnostiqués épithéliomas sébacés siégeaient, nous l'avons vu, sur des régions diverses : cuir chevelu, dos, nuque et fesse (cas de M. Delore, 1896). Jamais ces épithéliomas n'avaient offert de généralisation malgré leur ancienneté; lablation simple de la tumeur avait toujours amené une cicatrice excellente et jamais, même après dix ans, la cicatrice opératoire n'avait été le siège d’une récidive. Pourtant le doute n'était pas possible: 1l s'agissait bien d'épithéliomas sébacés et les données Mstologiques n'avaient fait que confirmer dans ces cas lessymptômes cliniques ; les comptes rendus que nous avons lus dans les revues de chirurgie 1890, 1895, dans la thèse de Poret et dans le Lyon médical du 3 mai 1896, suffisent amplement pour s’en rendre compte. Or, jusqu'alors, on n'avait pas donné de caractères microscopiques permettent de faire chniquement le diagnostic. Il aurait fallu, pour cela, savoir d'abord qu'il existait des épithéliomas sébacés et ensuite en observer un cas bien évident chez un malade. pour rechercher si, par certains caractères, on pourrait trouver à la tumeur une allure particulière. L'examen microscopique serait venu ensuile confirmer le diagnostic.

Les chirurgiens avaient done besoin du concours des anatomo-pathologistes pour poser un diagnostic précoce eLen principe on pourrait même dire à ce sujet qu'il est toujours nécessaire à un histologiste qui exa-

mine une tumeur, de savoir quelle à été la marche clinique de cette tumeur et quel à été son siège; muni de ces renseignements, il peut arriver à faire un pronostic excessivement précis el savoir au juste quel est le degré de malignité du néoplasme. On ne saurait toujours se baser en effet sur l'aspect microscopique d’une tumeur, pour en déduire la malignité, car deux tumeurs de malignité bien différente peuvent avoir quelquefois le mème aspect: c’est ainsi par exemple, que deux tumeurs provenant, l'une d’un revêtement muqueux du type Malpighien, l’autre du revêtement cutané, peuvent avoir la même quantité de produits kératinisés et pourtant la malignité n’est pas la même, puisqu à l’état normal il ÿ beaucoup moins de kératinisation dans une muqueuse que dans la peau; c’est done que le stade d'évolution cornée est beaucoup plus adulte dans le revêtement cutané que dans le revètement muqueux et par suite, l'allure de la tumeur de la peau, pourtant du même aspect que l'autre, est beaucoup plus bénigne. Avant d'étudier les tumeurs d'une région, il faudra donc connaître l'évolution normale des cellules de cette région et l'on pourra voir ensuite comment cette évolution est troublée, comment, en d’autres termes, la cellule, d’adulte qu'elle est, repasse à l’état de cellule embryonnaire. C'est cette cellule adulte qu'il faudra toujours chercher dans une tumeur puisque c’est elle qui est le point de départ; plus ces cellules adultes seront nombreuses, plus la tumeur sera bénigne; plus ces cellules auront le {ype embryonnaire, plus la tumeur sera maligne.

Il sera donc toujours possible de dresser une échelle

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de malignité pour les tumeurs d'un même genre. Pour les tumeurs sébacées la règle sera la même et, en allant du type le plus bénin au type le plus malin, nous aurons : la loupe puis le polvadénome sébacé, dont l'observation du malade aux tumeurs multiples du eur chevelu publiée par M. le professeur Poncet dans la Revue de Chirurgie de 1890, est un bel exemple et enfin l’épithélioma sébacé.

Nous voici maintenant plus à même de comprendre le pronostic de l’épithélioma sébacé de la verge. Pourquoi sera-t-il plus bénin que l'épithélioma pavimenteux malpighien ordinaire ? Tout simplement parce que son évolution est plus lente, sa désorientation cellulaire moins forte et surtout, parce que ses produits élaborés seront bien moins toxiques pour l'organisme que ceux élaborés par l'épithélioma malpighien. Il est évident que l'organisme lutte beaucoup plus aisément contre une dégénérescence sébacée que contre une dégénérescence cornée el nous sommes persuadé que, si l'on injectail une solution de sébum à un animal, il s'en trouverait bien moins incommodé que si on lui injectaitune solution de corne. C'est pour cela que les ganglions, réagissant mieux contre l'invasion du virus cancéreux, résisteront beaucoup plus longtemps et ne seront pris que très tardivement; par suite, si l'on enlève la tumeur avec les ganglions, on n'aura que rarement des récidives puisque l'organisme a lutté avec succès et qu'il ne s’est pas imprégné profondément de cette toxine spéciale qui fait si vite de la cachexie cancéreuse et qui, en tous cas, est si favorable pour l’éclosion d’une nouvelle tumeur sur la cicatrice d'une première lumeur analogue.

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On comprend bien désormais pourquoi les épithéliomas sébacés observés par M. le professeur Poncet élaient relativement bénins et pourquoi il n'y avait pas de récidive ; la dégénérescence sébacée étant plus bénigne que toute autre dégénérescence, un épithélioma sébacé sera forcément plus bénin. Et il en est de lépithélioma de la verge comme de tous les épithéliomas. Nous retrouvons cette dégénérescence sébacée reconnaissable à cette puanteur caractéristique, relatée dans bon nombre d'observations; nous y retrouvons l'allure clinique et l’évolution des autres épithéliomas sébacés et c'est là, d'après nous, le meilleur argument pour expliquer ce fait de non récidive fréquente dans cette région ; en tous cas, pour notre tumeur, nous pouvons être bien affirmatifs puisque le doute sur la nature de la tumeur n'était pas possible. Or, nous retrouvons bien cette lenteur d'évolution, ce peu d’envahissement des parties profondes et des ganglions et surtout cette suppuration sébacée fétide due à la dégénérescence des éléments épithéliaux à évolution sébacée normale.

Nous sommes done bien en droit de dire que l'épithélioma qui nous occupe se comportera comme tous les épithéliomas sébacés observés dans d’autres régions et que l’on doit porter sur lui un pronostic plutôt favorable ; nous pouvons même préciser davantage et dire que cette tumeur, abandonnée à elle-même, n'aurait amené que très lentement la cachexie cancéreuse. La lésion avait débuté depuis dix-huit mois et l’état général du malade était absolument sain ; or, la raison de cette lente évolution est bien simple à trouver : c’est que les cellules sébacées étaient en très grand nombre à Pétal

adulte ; elles se groupaient, en effet, en néoformations elandulaires qui donnaient, nous l'avons vu, Faspect de vérilables loupes juxtaposées ; au centre, la dégénérescence était avancée, mais c'était un sébum presque adulte, fortement teinté par l'acide osmique. I n°y avait pas, en d’autres termes, une désorientation cellulaire complète et lon ne retrouvait pas cet aspect atypique qui rend quelquefois si difficile, pour ne pas dire impossible, le diagnostic de l'organe primitif.

Le pronostic de l'épithélioma sébacé de la verge devra donc se rer d’abord de la durée de l’évolution et de l'allure clinique de la tumeur, puis, du degré de désorientalion cellulaire de cette tumeur et l’on arrivera alors à cette conception ferme que, d’une facon générale, l'allure sera toujours plus bénigne que pour un autre épithélioma, de par la nature de la dégénérescence, mais aussi que tel où tel épithélioma sébacé évoluera plus vite, suivant que les éléments typiques constituants auront le caractère adulte ou au contraire le caractère embryonnaire.

Reste la question du traitement. Nous ne saurions entrer dans de longs détails à ce sujet. Il est évident que le seul traitement qui s'impose est l’ablation de la tumeur. Nous n'avons pas à décrire les nombreux procédés opératoires que l'on a proposés dans ce but. Cette question est exposée tout au long dans la thèse de Serra etil est certain que tous les procédés opératoires qu'il déerit sont tous applicables, suivant le degré d'extension de la tumeur. Néanmoins, 1l nous semble bon de faire une réflexion à ce sujet. Nous savons que généralement on n'a pas de récidives si l’on enlève bien tous les gan-

glions: nous savons aussi que la tumeur se limite bien et que les parties qui lui sont contiguës sont saines à très peu de distance. Il ne sera donc pas nécessaire d’amputer l'organe trop loin et il n'est pas besoin ici de suivre la méthode de lablation large de la thérapeulique cancéreuse ordinaire. C'est sur les limites même de la tumeur qu'il faudra sectionner le pénis ; on pratiquera d'abord l'ablation des ganglions envahis dans les anes, puis, plaçant une sonde de Nélaton à la racine de l'organe pour en faire l'hémostase, on le sectionnert sur les confins de la tumeur et lon terminera l'opération en liant les artères qui saignent, en faisant une suture hémostatique des corps caverneux et en suturant l'urèthre à la peau après en avoir agrandi l'oriice. Les suites opéraloires seront en général satisfaisantes si l'opération a é6t6 complète et l’on sera en droit d’attendre une guérison si le pronostic porté de par l'évolution clinique et examen histologique est favorable: