QUESTIONNAIRE

à retourner aussitôt au Directeur ou à la Directrice de l’École.

NANTES (NO) RE D EE (CE TODOMS een ge D nl SLA DOCS CRE RE Pit > PE DE RE ne nr A-t-0 eu.la rougeole? En, quelle année?

la scarlatine ? D ART De = EUR ASE El la variole? TE SRE nn ent la varicelle ? D As ee etes NE a ne 2 ES la fièvre typhoïde ? DNS Le nn Con 28e eee a on la coqueluche? DA CT RS ER NE les oreillons ? PEN NN ne ee:

la diphtérie ? RS des bronchites? ET RS A en.

destirogblestereent? 5. lie CR Pre d’autres affections ? Dibslim se EN ie

Se plaint-il fréquemment de quelques douleurs en quelque partie du CONNST Enter

Datede la acenahon premiere PERRET PE EEE

Datede: larevaceinatton LL LL TS NS ARR RS ERA MES