MAO G

De 20 à 25 secondes : une inspiration.

De 25 à 30 — pause.

De 30 à 35 — deux faibles inspirations.

De 35:à 40 -— dyspnée.

De 40 à 45 — dyspnée.

De 45 à 50 — pause.

De 50 à 55 — pause.

De 55 à 60 — pause (reprise peu énergique aussitôt après).

Le pouls se ralentit pendant les pauses et s'accélère au cours des reprises respiratoires. :

L’urine renferme des traces d’albumine.

Le'soir, T.: 399,7,

Le 24, T. 39°,3 ; P. 100. Délire, agitation, carphologie ; on ne parvient pas à fixer l'attention du malade.

Le type respiratoire n’est plus aussi net; les pauses sont moins fréquentes et moins prolongées, l'expiration est pénible et bruyante. Les pupilles sont dilatées, elles se contractent paresseusement à la lumière. Les muscles oculaires ne sont ni contracturés ni paralysés; on constate seulement un léger degré d'ataxie dans leurs mouvements; il n’existe pas de paralysies limitées. La langue est sèche et blanchâtre. — Lavement purgatif; potion au rhum et à la caféine ; vésicatoires aux cuisses.

BOL Re 300 92 xP4 180.

25. T. 39°,2; P. 120. Délire, agitation, soubresauts de tendons, carphologie, incontinence d'urine et des matières fécales; cyanose de la face et des extrémités.

Pupilles dilatées, paresseuses. Le lavement a provoqué une selle copieuse. Le trouble respiratoire ne s’est pas reproduit. — Injections de caféine, potion tonique.

Soir, 159% 0:

Le malade meurt dans la nuit.

Auropsre (pratiquée par M. le professeur Kiener). Sujet non émacié; pas d'œdèmes.

THorax. — Les poumons sont normaux ;: pas trace de tubercules aux sommets; pas d’adhérences ; légère splénisation à la base droite.

Cœur normal, pesant 330 gram. Aucune altération des valvules où du myocarde. Deux à trois cuillerées de sérosité citrine dans le péricarde.

ABDOMEN. — Foie pesant 1,680 gram.; il est flasque, lisse, ses bords sont tranchants. L’organe, à la coupe, est pâle et luisant, graisseux en un mot; on note une légère congestion au centre des lobules. ;

Rate pesant 130 gram., de consistance et d'aspect normaux.

Les reins ne présentent pas d’ulcérations. Le rein droit pèse 185 gram., le gauche 165 gram.

L’intestin offre un certain degré de congestion de l’extrémité terminale de l'intestin grêle ; à ce niveau, les arborisations vasculaires sont bien dessinées et fortement colorées , mais il n’existe pas la moindre tuméfaction des glandes de Pevyer, ni la plus légère ulcération de la muqueuse ; les ganglions du mésentère ne sont pas engorgés. Le cæcum est absolument normal.

URANE. — Après incision de la dure-mère, on voit apparaître une série de dépôts blanchâtres occupant la convexité des deux hémisphères et logés de préférence dans les sillons qui séparent les circonvolutions. Ces dépôts sont peu étendus et ont leur grand diamètre disposé suivant la direction des sillons ; ils sont situés entre la pie-mère et l’arachnoïde et sont formés par des masses concrètes et blanchâtres, d'apparence fibrineuse, ne laissant pas écouler de pus à la section.

Tout le reste de la convexité des hémisphères est le siège d’une congestion intense et diffuse.

Les altérations atteignent leur maximum d'intensité au niveau

LONQS HE

de la base ; en ce point, les dépôts concrets englobent la plupart des nerfs crâniens à leur origine apparente ; les nerfs optiques et pathétiques sont particulièrement entourés.

L’exsudat plastique recouvre également la plus grande portion du cervelet; le bulbe en est également enveloppé, et l’inflammation se propage de haut en bas dans le canal médullaire, où l’on ne peut malheureusement pas la poursuivre.

À l’ouverture des divers ventricules cérébraux, il s'écoule une certaine quantité de sérosité; les plexus choroïdes sont congestionnés. Le corps calleux est aminci, infiltré et se déchire facilement. — Les noyaux centraux ne présentent ‘aucune altération. |

La section du rocher gauche, au ciseau, ne démontre aucune lésion osseuse ; il existe simplement, à l’intérieur de l'os, une sorte de gélatine rosée, filante et transparente. Il n'existe pas même de pus dans l'oreille moyenne.

Le rocher droit, au contraire, est in filtré de pus dans sa totalité ; on trouve également du pus, en médiocre abondance et par conséquent sans pression, dans l'oreille moyenne et le conduit auditif interne ; la membrane du tympan est perforée.

La surface intra-crânienne du rocher présente cependant son aspect normal et n’est en aucun point détruite ou seulement modifiée dans sa forme et sa coloration.

Nous reviendrons plus loin, à propos du mécanisme pathogénique des accidents, sur ces constatations anatomo-pathologiques. Nous nous contenterons, pour le moment, d'envisager cette observation au point de vue clinique et de discuter le diagnostic.

Le diagnostic ne s’imposait pas avec une lumineuse évidence, puisque le malade avait été apporté à l'hôpital avec l'étiquette nosologique de fièvre typhoïde.

Il présentait, en effet, nombre de symptômes pouvant se rap-

porter à cette pyrexie et, le premier jour, il fallut une analyse minutieuse de chacun de ces symptômes pour porter un diagnostic exact.

Un début progressif, une céphalée persistante, des alternatives d’agitation et d’abaitement, la coïncidence d’une température élevée avec'une fréquence minime du pouls, des épislaxis, de la rudesse respiratoire, le tout survenant chez un sujet jeune et vigoureux, indemne de toute maladie antérieure, et atteint en pleine période d’acclimatement à son nouveau milieu, devaient forcément évoquer Comme idée première le fantôme de la fièvre typhoïde.

L'absence de taches rosées ne pouvait, à elle seule, infirmer ce diagnostic, puisque le malade terminait à peine son premier septénaire.

La constatation de la raie méningitique, pas plus que la surdité du malade n'étaient elles-mêmes contraires à cette manière de voir. Notre maître, M. le professeur Grasset, a souvent insisté devant nous sur la non-spécificité de la tache méningitique, qui traduit simplement une plus grande impressionnabilité du système vaso-moteur ; pareille susceptibilité s’observe dans les maladies infectieuses graves, la fièvre typhoïde en particulier, au mème titre que dans la méningite. — Quant à la surdité, nous l'avons constatée à diverses reprises daas des cas de fièvre typhoïde où l'influence de la médication quinique ne pouvait en aucune facon être incriminée.

Si le diagnostic de dothiénentérie paraissait justifié à première vue, une étude plus approfondie de chacun des symptômes ne tardait pas à écarter cette hypothèse.

Il est rare tout d’abord d’observer, dans la dothiénentérie, une céphalalgie aussi intense ; il est exceptionnel de voir, au septième jour, la céphalée dominer la scène morbide et arracher des cris au malade.

L'étude comparative de la température et du pouls était éga-

Dee | ne lement peu conforme: à l’idée d’une fièvre typhoide. Certainement, dans cette dernière, il'existe habituellement, quand la maladie suit une évolution bénigne, un défaut de rapport entre la fréquence des contractions cardiaques et l'élévation thermique ; il n’est pas rare de constater, avec une température de 40°, un nombre de pulsations ne dépassant pas le chiffre de 84 ou 88 à la minute. Mais de là à une rareté absolue du pouls, à une descente du nombre des pulsations au-dessous de la moyenne physiologique, il y a loin. Or notre malade, au jour de son entrée, présentait, avec une hyperthermie réelle (39°,2), une chute du pouls à 60 pulsations. = ;

L'aspect de la langue uniformément blanchâtre, les vomissements du début, étaient loin de plaider en faveur de la dothiénentérie.

De plus, et c’est d’ailleurs le principal argument, les troubles abdominaux faisaient totalement défaut. Intenses ou atténuées, les manifestations fonctionnelles du côté de la cavité abdominale font partie intégrante et nécessaire du cortège de la fièvre typhoïde, où les altérations de la partie terminale de l'intestin grêle constituent le seul critérium anatomique. Or, on n’observait, dans notre cas, ni douleur ni gargouillement à la pression de la fosse iliaque droite, pas plus qu'il n'existait de tympanisme: ou de diarrhée; au contraire, une constipation opiniâtre résumait, de ce côté, la symptomatologie.

Pour toutes ces raiscns, le diagnostic de fièvre typhoïde devait être éliminé. Quant aux diverses fièvres éruptives, c'est à peine si l’on était en droit d'y songer pour les écarter aussitôt.

La méningite, au contraire, centraliseit les divers termes du syndrome ainsi approfondi. À elle seule pouvait se rapporter l’ensemble morbide: cette horrible céphalalgie, ces vomissements initiaux, cette constipation opiniâtre. Rentraient également dans le cadre de la phlogose des méninges, les allures réciuroques de la température et du pouls (fièvre dissociée);

NTI AMI

les troubles vaso-moteurs intenses et précoces. Il ne manquait, à ce premier examen, que la constatation de troubles oculaires, de contractures ou paralysies limitées, pour trouver réunis dans un fait classique les caractères de la méningite aiguë.

Le siège de l’inflammation était difficile à préciser: on ne constatait, en effet, ni le délire violent de la méningite de la convexité, ni les paralysies des nerfs crâniens, si fréquentes dans les méningites de la base. Les phénomènes de compression faisant défaut, il était permis de conclure à l'existence d’une méningite généralisée avec exsudat peu abondant.

Et maintenant, quelle était sa nature ?

S'agissait-il d’une méningite primitive ? Cette forme, rare, ne s’observe guère, semble-t-il aujourd’hui, qu’à la suite de l'insolation.

L'idée d’une méningite cérébro-spinale épidémique arrêtait à peine l'attention, lanotion d’épidémicité faisant entièrement défaut.

Se trouvait-on en présence d’une méningite tuberculeuse ? Certes la coexistence d’une otite n'étail pas en opposition avec celte hypothèse ; l’otorrhée se trouve en effet, le plus habituellement, sous la dépendance d’une carie du rocher dont la nature bacillaire ne saurait aujourd’hui faire de doute. Cependant pareil diagnostic fut rejeté, et cela pour deux raisons : d’abord parce qu'en ne retrouvail, dans les antécédents héréditaires ou personnels du sujet, aucun élément de nature à faire prévoir une invasion bacillaire ; et de plus, en raison de l'absence, dans la symptomatologie de la maladie actuelle, de toute autre localisation tuberculeuse ; or, chez l’adulle, la méningite spécifique est rarement primitive.

Il ne restait plus qu’une hypothèse à formuler : on avait forcément affaire à une méningite secondaire.

Celle-ci peut, on le sait, succéder, soit à une maladie générale infectieuse (pneumonie, rhumatisme, scarlatine, fièvre

typhoïde, grippe), soit à une altération de voisinage (otile compliquée ou non de lésions osseuses). Or, dans lespèce, il élait impossible de ne pas voir de rapport entre le développement des phénomènes méningés et l'existence d’une otite double déjà ancienne. Celle-ci ayant eu pour origine une infection grippale, on pouvait hardiment conclure que la méningite se trouvait sous la dépendance des mêmes germes que l’otite elle-même et reconnaissait pour cause l'agent figuré, encore mal connu, de la grippe.

En sorte que le diagnostic formulé, au moment de l'entrée du malade fut le suivant: Méningite aiguë généralisée consécutive à une otite grippale.

Le pronostic porté et la thérapeutique intervenue peuvent êlre légitimement déduits du diagnostic sans qu'il soit besoin d’y insister à nouveau.

L'évolution ultérieure n’a pas tardé à confirmer ces conclusions de la première heure; après une amélioration passagère survenue le lendemain de son entrée, le malade était pris d’agitation, de délire, de carphologie ; on voyait survenir des épistaxis, de la diplopie pour la vue à distance, de la paresse des pupilles, des douleurs au niveau de la nuque ; le pouls s’accélérait peu à peu, en même temps que la température se maintenait à un niveau assez élevé; la respiration revêtait le type bulbaire ; enfin la mortse produisait, vers le quinzième jour de la maladie, dans la cyanose et le coma. L'autopsie venait enfin confirmer en tous points le diagnostic.

Cette observation démontre que :

1° La grippe est su.ceptible de produire, uon seulement par l'infection directe des méninges, mais aussi par l'intermédiaire d’une localisation auriculaire, une méningite aiguë.

2° fl faut souvent, dans un cas donné, une apalyse minutieuse et approfondie des divers symptômes pour distinguer l’une de l’autre deux maladies bien différentes dans leur nature, mais

00e rapprochées par leurs apparences symptomatiques, et pour poser un diagnostic correct d’où dépendent entièrement le pronostic à porter et la thérapeutique rationnelle à mettre en usage.

S'il est quelquefois difficile de faire le diagnostic de l'otoméningite aiguë généralisée, à plus forte raison sera-t-il ardu de diagnostiquer une otoméningite partielle, c'est-à-dire l’inflammation aiguë et plastique des méninges avoisinant le rocher. Celle-ci survient rarement à titre de complication isolée et sert le plus souvent d’intermédiaire entre l’otite et diverses complications, telles que les abcès du cerveau, la thrombose des sinus et l’infection purulente.

Voici une observation dans laquelle les symptômes d'un foyer de méningite localisée ont été dissimulés par le syndrome autrement bruyant de manifestations pyohémiques.