CHAPITRE V

OBSERVATION I (Inédite)

(Sabrazès et Lavelle)

Ulcus par effort

Laurent L..., âgé de quarante six ans, arrimeur de poteaux de mine aux Docks, entre le 28 mars 1903 à l'hôpital Saint-André dans le service de M. le Professeur agrégé Sabrazès, salle 20, lit 9. Nous ne relevons rien d’intéressant dans les antécédents héréditaires du malade : ses parents, sans avoir jamais souffert de l’estomac sont morts : son père à soixante et onze ans, sa mère à soixante-quatorze. Personne parmi les collatéraux n’est mort de maladies de l’estomac ou d’affections cancéreuses.

Lui-même n’a fait aucune maladie ni dans son enfance, ni dans son adolescence. Marié, père de famille, c’est un ouvrier rangé et travailleur. Il n’est pas fumeur, n’a pas d'habitude alcoolique : ne prend ni petit verre; ni le matin, à jeun < pour tuer le ver » le verre de vin blanc; à peine, s’il se permet de temps en temps un goudron. Il a un régime alimentaire régulier, mange à heure fixe des aliments nourrissants, boit environ un litre de vin par jour. Appétit bon, digestion facile.

En somme, homme d’une constitution robuste, ayant joui d'une santé excellente jusqu’en 1899.

Cette même année, au mois de juillet, après déjeuner, comme à l’ordi-

Ne

\ naire, il travaille aux Docks, quand à la suite d’un effort violent pour soulever une poutre lourde de 85 kilogs environ, il ressent dans la région épigastrique une vive douleur qu'il compare à celle d’une profonde piqûre d’aiguille. Il localise cette douleur dans le septième espace intercostal gauche, à un demi-centimètre au-dessus du rebord costal, sur la ligne mamelonnaire.

Cest à partir de ce moment précis que le malade ignorant jusqu’alors ce qu'était « le mal d'estomac » souffre de cet organe. La douleur du premier jour d’abord ponctiforme, bientôt se diffuse pour se généraliser à tout l'estomac. Une semaine s’est à peine écoulée que le malade éprouve déjà comme des sensations de brûlures, qui, plus vives de jour en jour, font bien vite place à de véritables sensations de déchirure des chairs.

Le malade cependant, ne consulte pas de médecin, ne veut pas se droguer. Pour toute médication, le soir, il prend une infusion chaude de tisane.

Mais l’état général ne tarde pas à subir le contre-coup de cet état pathologique de l'estomac. Insensiblement, l’appétit s’en va, mais sans dégoût pour la viande. De l’avis de ses proches, il maigrit ; son teint pâlit. Sans cesse, il éprouve un malaise, une insupportable pesanteur à la région épigastrique. Une heure environ après avoir mangé, il a de petits vomissements alimentaires, glaireux, un peu acides. Bien que ses forces chaque jour l’abandonnent, il lutte contre le mal, ne cesse pas de travailler. |

Un mois après ce que nous sommes en droit d'appeler son accident, au mois d'août par conséquent, ayant pris un bol de bouillon au repas de midi, il se met au travail. Vers les deux heures, subitement il a une forte crampe gastrique, a une syncope de courte durée, quitte son travail et se couche.

Sans cause directe connue, le soir de ce même jour, il a une abon-

dante hématémèse d’un sang noirâtre. Le médecin appelé prescrit le

régime lacté exclusif, des opiacés et ordonne le repos au lit le plus absolu. Après sept mois de ce traitement, le malade a repris des couleurs a récupéré ses forces. Il se croit tellement guéri qu’il cesse tout régime et reprend son métier d'arrimeur.

Pendant quelque temps, l'appétit reste assez bon ainsi que l’état gé-

néral. Ce n'est que vers la fin de 1901, que les anciennes douleurs gastriques réapparaissent, mais elles évoluent quelque temps à bas bruit ; c’est-à-dire qu’elles sont supportables, fugaces, se montrant un jour pour disparaitre le lendemain. Petit à petit, les digestions deviennent de moins en moins faciles. Au commencement de 1902, le malade éprouve de vives sensations de chaleur à l’épigastre, il a souvent des renvois acides, glaireux surtout après ses repas; il a quelques éructations.

Les crises gastriques sont de plus en plus rapprochées; la digestion est de plus en plus difficile. À la suite des repas, le malade souffre de nouveau des mêmes sensations de brûlure de fer chaud à l’épigastre. Il a des hoquets, des nausées, des vomissements. Outre ces vomissements, il se produit chez lui des alternatives de diarrhée et de constipation. Le malade maigrit progressivement. Les phénomènes morbides vont s’aggravant de jour en jour, les vomissements sont presque quotidiens, sans la moindre trace de caillots. Depuis quelques mois, le sentiment de brülure, de pyrosis s’accentue davantage ; en outre, le malade éprouve une douleur extrêmement vive surtout après le repas à l’épigastre, au niveau de l’appendice xiphoïde, et dans le dos enun point correspondant à la pointe du sternum, à gauche de la colonne vertébrale. Dans ces derniers temps, la diarrhée n’a cessé d’être persistante sans jamais de mélæna.

Subitement, il y a 2 jours, le 26 mars l'après-midi, étant au travail, il a une hématémèse très abondante d’un sang noirâtre mêlé aux aliments. Obligé d'abandonner son travail, il entre à l'hôpital Saint-André, salle 20, lit 9. Voici dans quel état nous l’avons trouvé, le 28 mars 1908.

Il est très amaigri (il nous dit avoir perdu, depuis un an, 7 kilos); cet amaigrissement tient plutôt à la disparition du tissu cellulo-adipeux qu’à l'atrophie des muscles, qui, bien que diminués de volume, ont conservé leur relief habituel. Le malade présente une pâleur générale des téguments ; pâleur de la peau, pâleur des muqueuses. C’est une pâleur à reflet légèrement jaunâtre; mais ce n’est point cependant la teinte jaune du cancer, pas davantage la teinte feuille morte de la cirrhose. D'ailleurs, nulle part la moindre trace d'œdème ; nulle bouffissure d’aucune partie du corps. La langue, très blanche, fissurée, est recouverte d’un enduit épais, blanc jaunûtre.

aug (PES

Le pouls, égal, régulier, avec tension un peu faible, bat à 76 pulsations.

Lorsqu'on examine l'estomac du malade, on trouve une forte résistance musculaire au creux épigastrique. En outre, la palpation de l’abdomen ne se pratique pas sans difficulté. Il y existe une hyperthésie telle que la simple application de la main réveille des douleurs intenses qui paraissent avoir leur siège dans la peau plutôt que dans les organes sous-jacents; il se produit alors une contraction énergique des muscles grands droits de l'abdomen; on ne peut que très difficilement palper l'estomac. En cherchant à provoquer la douleur, on reconnait qu’elle est extrêmementintense en un pointsitué au-dessous de l’appendice xiphoïde Dans cette région, en effet, le doigt appliqué perpendiculairement à l'estomac détermine une douleur intolérabie. Il en est de même à gauche de la colonne vertébrale à la hauteur de la pointe du sternum.

L’estomac a une sonorité qui atteint l’ombilic, et mesure sur la ligne xiphoïdo-ombilicale, 12 centimètres; sur la ligne mamelonnaire, 13 centimètres.

Quant aux autres organes, voici le résultat de notre examen : le foie déborde d’un travers de doigt le rebord costal; sa matité en haut correspond au sixième espace. La rate n’est pas limitable. Les poumons paraissent absolument sains ainsi que le cœur.

Les réflexes abdominaux inférieurs et supérieurs sont un peu vifs des deux côtés; les rotuliens sont normaux; les plantaires normaux avec flexion des orteils. Pas de glanglion carotidien, ni épitrochléen. Le malade urine peu; l’analyse en est faite et donne le résultat suivant :

Analyse d'urine faite au laboratoire de la Pharmacie Générale des

Hôpitaux de Bordeaux, le 1°r avril 1908 :

VOIUME RP hteee SSD HR 1 litre AETeCi usb coco do I anbne TOP louche SéNenteRR ee n srpertanrle se diet 250 TUE

Colas enorme onto nENITE Réaction cn come ACIDE Den ne CE M Lacan cm unes le ORU RO Re retorehes minimes LÉ BT OÙ Acide phosphorique total (en P?05)......., 2gr.12

CMOrITeNTe SOUIMe ene semaaen seras à D Se OÙ

Albumine, glucose, pigments biliaires, néant.

Régime lacté. Repos absolu.

Bicarbonate de soude. Orthoforme. Eau de Vals. Des cataplasmes chauds sont appliqués sur la région gastrique.

Au bout d’un mois environ de ce traitement, le malade peut manger quelques aliments solides.

Au mois de juillet, les douleurs ont disparu à peu près complètement.

Le malade sort de l'hôpital le 7 août sinon guéri, tout au moins très amélioré.

Le 45 novembre de la même année, il revient à l'hôpital. Dès qu'il a recommencé à travailler, nous dit-il, les troubles gastriques ont fait leur nouvelle apparition. À la moindre fatigue, il souffre de douleurs qui se localisent à quelques centimètres au-dessous de l’appendice xiphoïde. Vite, il a perdu l’appétit; il a tous les jours des vomissements alimentaires, après avoir mangé. Jamais il ne vomit le matin à jeun. On lui conseille le traitement par les alcalins. Il sort de l'hôpital fin décembre, en bonne voie de guérison.

6 mai 1906. — Le malade souffre depuis surtout une quinzaine de jours. Il éprouve la sensation de poids très lourd sur l'estomac quand

il a pris quelque nourriture. Le matin, il a des régurgitations acides.

OBSERVATION II (Personnelle)

Jean L..., quarante-sept ans, cultivateur, souffre de l’estomac depuis un accident survenu én septembre 1904, dans les circonstances suivantes.

C'était à l’époque des vendanges, L.., doué d’une très grande force, fait le pari de descendre une barrique pleine de raisins, qui se trouvait à l'arrière d’une charrette. Il prend la barrique à bras le corps, en agrippe du mieux qu'il peut les cercles, et, à reculons, à petits pas la descend ; mais voilà que les cercles se détachant lui restent seuls dans

les mains. Il tombe à la renverse d’une hauteur d’un mêtre trente cen-

Me: NAS

timètres environ. À peine, son dos a-t-il touché le sol, que malgré la douleur, il a la vision subite du danger plus grand qui le menace ; rapide, il se relève et d'un effort violent, repousse la barrique pleine, qui, . sous l'influence de l'impulsion reçue allait lui tomber sur la poitrine. Aussitôt après, il retombe sur le dos ; on l'emporte sans connaissance.

Quand il revient à lui il se plaint de vives douleurs dans la région épigastrique, de douleurs plus difffuses dans la région lombaire.

La respiration exaspère les douleurs au point qu’il réduit au minimum ses inspirations.

On lui fait prendre un grand bain salé ; on le met au régime lacté exclusif.

Au bout de huit jours de ce traitement, les douleurs gastriques sont encore très violentes ; les douleurs lombaires ont disparu.

Au mois d'octobre, c’est-à-dire un mois environ après son accident, il recommence à souffrir dans le dos. Les douleurs s’irradient vers la région lombaire ; le point le plus douloureux est au niveau du dos, à la hauteur de l’épigastre. Elles sont, ces douleurs, indépendantes des heures des repas ; elles apparaissent tantôt le matin, tantôt le soir ; soit à jeun, soit après dîner.

L’appétit devient difficile ; la digestion pénible. Il n’a pas de dégoût marqué pour la viande, mais préfère manger cependant des potages et des légumes. Après les repas, il s'aperçoit que son ventre ballonne d’une facon exagérée. Il a des éructations, des renvois qui lui brülent l'æsophage.

A la fin octobre 1904, surviennent de petits vomissements alimentaires, qui Se produisent une heure environ après les repas. Ces aliments vomis sont mélangés de glaires, de mucosités. Toujours, ces vomissements sont précédés d’éructations acides provoquant du pyrosis très désagréable.

A la fin novembre, il souffre toujours de l’épigastre et dans le dos.

En janvier 1905, une heure après diner, subitement il est pris d’une hématémèse et vomit un demi-litre de sang nous dit-il.

Le médecin ordonne le repos absolu, le lait et une potion au bismuth.

Le surlendemain, nouvelle hématémèse mélangée de caillots noirâtres.

Une troisième hématémèse survint dans le courant de 1905.

Pendant les années 1905-1906, le malade n’a pas cessé de souffrir de l'estomac. Les douleurs se montrent par crise, à intervalle assez régulier, tous les huit à dix jours environ. Elles se caractérisent par ces sensations de brülure, qui, prenant naissance dansla région périxiphoïdienne vont s'irradiant en arrière vers la dixième vertèbre dorsale: Elles apparaissent toujours après les repas. Il arrive quelquefois que le malade préfère ne pas manger de vingt-quatre heures plutôt que de ré-

veiller ses souffrances.

Etat actuel. — 20 décembre 1906. La région épigastrique est légèrement douloureuse à la palpation superficielle. La percussion indique un abaissement de la sonorité gastrique. On détermine assez facilement du clapotage. Ilya six jours que le malade n'a pas eu sa crise gastrique.

La pression du doigt sur l’appendice xiphoïde réveille une très vive douleur en broche.

Le malade, souffrant moins après avoir mangé des légumes, vit à peu près exclusivement d’un régime végétarien.

L'examen des autres viscères, foie, rate, cœur, poumons, ne révêle rien de pathologique.

OBSERVATION III (Inédite)

(Communiquée par M. le professeur agrégé Sabrazès)

Joseph B..., quarante-trois ans. marin, entre le 19 septembre 4904, à l'hôpital Saint-André, salle 12, lit 30 parce qu'il souffre de l'estomac.

Personne dans ses antécédents héréditaires n'a présenté de troubles gastriques. Sa mère est morte subitement ; son père, marin, a été englouti par l'Océan.

Quant à lui, depuis l’enfance matelot, malgré un dur labeur il a toujours joui d’une bonne santé, d'un bon appétit, mangeant bien, digérant mieux.

Il avoue quelques habitudes alcooliques : depuis quelques années, il boit, le matin à jeun, sept centimètres cubes de tafa, et de temps à

autre, un bitter. À midi,etle soir après son repas, il fume une pipe.

C'est en vain que nous l’interrogeons sur les maladies qu’il aurait pu faire ; jamais, affirme t-il, il n’a été malade.

Au commencement de juin 1904, après le repas de midi,ila fait un faux pas, a glissé et est tombé sur un seau, la face en avant. Tout le côlé gauche, mais surtout la région épigastrique a été sérieusement contusionnée au point que, le lendemain, une ecchymose de la largeur d’une main d'enfant s’y montrait. En outre, l’épigastre, meurtri, avait légèrement gonglé. — On applique un vésicatoire. Malgré cela, le malade n’éprouve aucune douleur et peut continuer quelque temps son travail.

À peine, deux ou trois jours se sont-ils écoulés qu'il commence à ressentir des lourdeurs d'estomac, qui ont vite leur retentissement sur ses fonctions digestives. Il n’a plus le même appétit, bien qu’il n’ait de dégoût marqué pour aucun aliment; plusieurs fois, dans la journée, surtout une ou deux heures après avoir mangé, il a de petits vomissements alimentaires, un peu glaireux, un peu acides. Jamais de régurgitations matutinales. Jamais de mélæna. Les douleurs épigastriques s’accentuent de jour en jour, deviennent insupportables. Le malade est obligé de cesser tout travail.

Le lundi 19 septembre, vers huit heures du malin, après avoir pris, une heure auparavant, un café, il a subitement un grand frisson. Il se met à trembler, à claquer des dents de froid; il tombe dans l'embarcation et a un abondant vomissement de sang rouge, mélangé à des caillots noirâtres. Il évalue à un litre et demi la quantité de sang vomi.

Après cette hématémèse, il perd connaissance, et ce n’est que dix minutes après qu'il revient à lui, on le transporte à l'hôpital, salle 12,

Voici dans quel état nous l'avons trouvé le lendemain:

20 septembre 1904. — Le malade est d’une pàleur extrème presque cadavérique. Les lèvres, les conjonctives sont littéralement exsangues.

La langue est blanche, humide, légèrement trémulante.

Le pouls est égal, régulier, filiforme.

En découvrant le malade, nous constatons la trace de la récente ap-

plication du vésicatoir

ei La paipation de l'estomac est relativement facile. On détermine bientôt cependant une assez vive douleur, douleur en broche, qui a son

point de départ, à quelques centimètres de l’appendice xiphoïde à

gauche, et qui correspond en arrière à un point diamétralement opposé. Pas de météorisme, pas de hoquet, pas de nausée.

L'examen des urines ne révèle rien de particulier.

Ganglions inguinaux tout petits.

Ganglions axillaires également petits.

Pas de ganglion ni sus-claviculaire, ni carotidien, ni épitrochléen.

Le foie, les poumons et le cœur paraissent sains.

En somme, ce qui frappe surtout chez ce malade c’est sa pâleur, son abattement général. On prescrit le régime lacté, le repos au lit le plus absolu, la glace sur le ventre.

24 septembre. — Le malade se trouve mieux. Il n’a pas eu de vomissement, mais, une fois, a constaté la présence de sang dans ses selles. : 30 septembre.

Les forces reviennent petit à petit.

La céphalalgie et les bourdonnements ‘d'oreilles très pénibles des jours précédents ont disparu.

Le malade prend quelques aliments solides.

3 décembre. — Hier au soir, il a été pris d’étourdissements, de violentes crampes d'estomac. La nuit, il a eu un vomissement alimentaire avec abondants caillots de sang.

Ce matin, nous le trouvons très pâle, très abattu. L'épigastre est très douloureux ; le frottement des draps réveille de très vives douleurs. On

supprime tout aliment solide.

4 décembre. — Selles noiratres où l’on reconnaît assez facilement du sang.

15 décembre. — Le malade ne souffre plus.

Il sort, le 17 janvier 1905, à peu près guéri.

OBSERVATION IV (Personnelle)

Communiquée par le D' B.., médecin stagiaire au Val-de-Gràce.

Jules E..., trimardeur, 54 ans souffre de l'estomac depuis 1905 à la suite d’un coup de pied de cheval dans la région épigastrique. Personne dans sa famille n’est mort d'affection de l'estomac d'aucune

sorte.

Jusqu'en 1905, il a été lui-même bien portant. Cependant, son régime

alimentaire était loin d’être régulier. Il ne mangeait jamais à heure fixe, fumait une trentaine de cigarettes par jour, buvait un litra de vin, deux à quatre apéritifs : absinthe ou picon.

En 1882, il a eu un chancre sur la verge. Adénite suppurée.

Pas de roséole, pas de plaques, pas d’alopécie, pas de céphalée.

Il n’a jamais eu d’autres maladies.

En 1905, il reçoit sur l’épigastre un coup de pied d’un cheval qu'il pansait. Il perd connaissance, tombe, et, au bout d’un temps qu'il ne peut nous préciser, revient à lui.

À partir de ce moment, il ressent de vives douleurs épigastriques : douleurs en broche le traversant de part en part et se montrant toujours après le repas. Pour les calmer, il est obligé de se coucher une demiheure environ sur le côté gauche.

Il ne tarde pas à avoir des vomissements où il reconnaît des aliments ingérés. [Il ne constate jamais trace de sang..Il n’a jamais de mélæna.

Il se soumet de lui-même au régime lacté presque exclusif, dont il se trouve bien puisque, au bout de deux mois environ, les troubles gastriques ont disparu. Il cesse alors tout régime.

En 1906, au mois de juillet, il aidait à mettre en meule des gerbes de blé, quand, subitement faisant un effort pour soulever l’une d'elles il sentit une vive et profonde douleur au creux épigastrique. C'était, dit-il, comme si quelque chose s'était déchiré dans son estomac. Il ne put continuer son travail et alla se coucher à l'ombre.

Une demi-heure après, il fut pris de hoquets, de nausées, et vomit bientôt une quantité assez considérable d'aliments mêlés à d’abondants caillots.

On prescrivit des cataplasmes chauds sur le ventre, le régime lacté, le sous-nitrate de bismuth. Les deux selles qui suivirent l’hématémèse furent franchement sanguinolentes.

Pendant quelque temps il continue à souffrir, surtout après avoir introduit quelque aliment dans son estomac. Ce sont des sensations de brûlures qui ont leur maximum d'intensité dans la: région périxiphoïdienne et vont s’irradiant dans le dos vers la première lombaire.

Le matin, il a de petits vomissemenis glaireux très acides, dit-il.

Quelquefois, il a dans la journée de petites hématémèses d'un quart à

un verre à liqueur d’un sang rouge, sans caillot. Ce symptôme pathologique ne l’effraie pas outre mesure, Car vers la mi-septembre, il cesse tout régime et reprend et sa vie et son métier de trimardeur.

Le 6 janvier 1907, il nous a été permis de revoir ce malade. Son état est satisfaisant. Depuis un grand mois, il n'a pas eu la moindre bématémèse ; il ne souffre plus de l'estomac. Il serait, nous dit-il, tout à fait bien portant, si, le matin au saut du lit, il ne vomissait pas quelques

glaires très acides qui le brülent tout le long de l'æsophage.

OBSERVATION V (Personnelle)

Jean G..., eut le 25 septembre 1906, la poitrine comprimée entre un mur et un bœuf et cela pendant près d'une minute. Immédiatement, il perdit connaissance et ce n’est qu'une demi-heure après qu’il reprit ses sens alors qu’il avait été transporté sur son lit.

Cet homme, âgé de cinquante-six ans, assez bien portant jusque-là, eut environ deux heures après cet accident une hématémèse d’un verre de sang. À partir de ce moment, lui, qui jamais n'avait souffert de l’estomac, ressent des crampes gastriquestrès douloureuses. Ces crampes qui survienaent surtout une ou deux heures après les repas, sont circonscrites à la région xiphoïdienne du sternum. Elles sont presque toujours accompagnées d’une douleur très vive au rachis, au niveau de la première vertèbre lombaire. Ces crampes, ces douleurs vont s’accusant de plus en plus, tant en nombre qu’en intensité. Elles sont, une dizaine de jours après l'accident, comparables aux plus vives brülures et deviennent une véritable torture, que, seules, les injections de morphine arrivent à calmer. Cependant le malade n'a ni nausée ni vomissement, ayant malgré tout conservé son appétit.

Le 18 octobre 1906, après avoir pris le matin comme d'habitude un bol de café au lait, le malade a vers les {0 heuïes une nouvelle hématémèse, celle-là bien plus abondante que la première, pu'squ'il estime à plus d’un demi-litre le sang vomi :

Le médecin appelé prescrit le lait, une potion au sous-nitrate de bismuth et le repos.

Pendant quelques jours, le malade qui supporte mal le lait, ne cesse

SRE d’accuser de très vives douleurs dans toute la région épigastrique., Dès qu'il a absorbé une tasse de lait, des nausées surviennent suivies bientôt de vomissements acides et glaireux. Le malade maigrit.

Le 25 octobre, les phénomènes morbides ont en partie disparu; l’estomac tolère le lait. La pression épigastrique ne réveille que des douleurs très supportables. Le malade cesse le régime lacté et mange quelques aliments solides : œufs, poissons, viande blanche de veau, de poulet.

Le 6 janvier 1907, il nous est permis de revoir le malade. Il nous ra-conte qu'il est pris parfois de vomissements alimentaires accompagnés de douleurs gastriques et rachidiennes. Ces vomissements surviennent

toujours après les repas.

OBSERVATION VI (Personnelle)

Communiquée par le docteur B..…., médecin stagiaire au Val-de-Gräce

Lésion gastrique par effort

Louis R.... 24 ans, soldat permissionnaire, s'amusait le 3 août 1903, à faire de la gymnastique, chez ses parents.

À la suite d’un effort violent pour faire à la barre fixe un rétablissement, il sent une subite douleur en broche au creux épigastrique, douleur si intense qu’elle lui fait pousser de petits gémissements. Ces plaintes sont entendues par sa mère qui accourt : Elle trouve son enfant couché sur le sol, atfreusement pâle. KElle appelle au secours. Mais, avant qu'un aide soit arrivé L.….. a, devant sa mère affolée, une abondante hématémèse; la mère évalue, au moins à un litre le sang vomi. Le médecin ordonne des compresses froides sur la région épigastrique, une potion au sous-nitrate de bismuth, du lait pris à petites doses.

Le malade eut le surlendemain une nouvelle hématémèse d’un verre de sang mélangé à quelques caillots.

Depuis il n’a plus eu d'hématémèése.

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