OBSERVATION VIII

Potain (Bull. de la Société anatomique 1856.)

Ulcère simple de l’estomac. Violence extérieure.

La nommée L... Marie-Rose, âgée de 60 ans, cuisinière, d'une assez forte constitution, était depuis son enfance d’une très bonne santé habituelle. Klle n'avait jamais connu dans sa famille personne qui fut atteint de maladie de l'estomac ou d'affection cancéreuse. Elle-même n’avait jamais éprouvé aucun trouble sérieux du côté des voies digestives, lorsque, il y a huit ans, elle reçut à la région épigastrique une contusion qui devint le point de départ de tous les accidents qu’elle éprouva depuis. Tandis qu’elle aidait à charger sur une voiture un meuble fort pesant, ce meuble s’échappant des mains de ceux qui le portaient, vint la heurter violemment à la région épigastrique. Elle ressentit au moment même une douleur des plus vives et une extrême faiblesse; les jours suivants elle ne cessa d'éprouver un malaise extrême avec une pesanteur insupportable à la région épigastrique et un défaut complet d'appétit, cependant elle ne s’alita pas. Trois jours après seulement, elle eut une syncope subite et vomit une grande quantité

de caillots noirâtres.

Depuis lors, elle n’a jamais cessé de vomir chaque jour après chaque

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repas la plus grande partie des aliments et des boissons qu'elle avait pris. Les vomissements survenaient peu de temps, parfois plusieurs heures après qu’elle avait mangé. Jamais, dans l'intervalle des repas, elle ne vommissait de glaires; elle n’avait pas non plus de régurgitations acides. Elle éprouvait à la région épigastrique une douleur persistante tantôt plus, tantôt moins vive, ordinairement supportable néanmoins, et qui avait le caractère d’une brülure. Elle conservait encore de l'appétit et assez de forces pour continuer son métier de cuisinière. Elle était habituellement constipée; mais ses garde-robes ne présentaient, dit-elle, aucune coloration anormale. Depuis sa première hématémèse, elle n’a jamais vomi de sang, et huit jours seulement avant son entrée à l'hôpital, une matière noiràtre se trouva mélangée aux matières vomies. Depuis lors, les douleurs étant devenues aussi plus vives, la malade vint demander des soins à l'hôpital de la Charité, où elle entra le 14 juillet 1856, dans le service de M. Bernard (suppléant Audral). Les seuls moyens de traitement mis en usage jusquelà avaient été du sous-nitrate de bismuthet des opiaciés qui n'avaient pas modifié sensiblement son état. Elle s'était trouvée mieux du régime du lait et du bouillon auquel elle avait été soumise pendant quelque temps, et qui avait rendu les vomissements un peu moins fréquents, mais dans lequel elle n'avait pas persévéré.

Je vis la malade le 15 juillet, lendemain de son entrée à l'hôpital et je constatai chez elle les symptômes suivants :

Quoiqu’elle eut un peu maigri, à ce qu'elle assure, elle ne présentait pas cependant d'émaciation, ni surtout l'apparence cachectique. Sa peau n'avait nulle teinte jaunâtre, les joues étaient rosées ; il n’y avait ni chaleur fébrile, ni transpiration. La malade se tenait assise dans le lit, le corps courbé en avant, les traits contractés, et se plaignait d'une vive souffrance à l'estomac et de nausées extrêmement pénibles. La douleur qu’elle accusait était une douleur brülante, sans élancements, sans sensations de piqüres. La langue était humide et rosée, l’appétit nul, la soif très vive, tellement que depuis la veille, la malade avait bu quatre ou cinq litres de tisane. Elle vomissait encore de temps en temps, et ces vomissements étaient mélangés d’une matière noirâtre ressemblant parfaitement à la suie délayée. Le ventre médiocrement dévéloppé,

était tellement douloureux qu'il était impossible de le palper, du moins

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dans la région épigastrique. La malade accusait aussi une vive douleur dans le bas de la région dorsale, mais son état de souffrance vive et d'anxiété ne permettait pas de constater exactement la situation et l’étendue de ce point douloureux.

Tous les autres appareils parurent dans un état d’intégrité parfaite. Les jours suivants sous l’influence de la glace, de l’eau de seltz, du sousnitrate de bismuth et du régime lacté, les vomissements diminuaërent et l’état de la malade s’améliora un peu. Elle demeura même trois jours sans vomir, ce qui n’était jamais arrivé depuis huit ans. Mais ensuite les accidents reprirent leur cours sans qu’on ait pu savoir sous quelle influence, et la malade succomba le 22 juillet, huit jours après son entrée à l'hôpital.

Pendant les quelques jours d'amélioration, le ventre étart devenu beaucoup moins douloureux, on avait pu pratiquer la palpation, et l’on avait senti à l'épigastre une résistance et une dureté exagérées, qui semblaient devoir faire craindre l'existence d’une induration cancéreuse de l'estomac. Cependant la nature des douleurs, l'amélioration procurée à différentes reprises par le régime, l'absence de toute prédisposition héréditaire, et, par-dessus tout l'absence detout signe de cachexies cancéreuse, malgré la longue durée de la maladie me firent penser qu’il ne s'agissait que d’un ulcère simple de l'estomac ayant peut-être pris sou origine dans une lésion traumatique, occasionnée par la contusion dont il a été question.

À l’autopsie. — On trouva l'estomac divisé en deux parties Cgales et toutes deux globuleuses, par un rétrécissement à sa partie moyenne, et qui réduisair dans ce point sa circonférence à la moitié de ce qu'il était dans sa partie la plus large. Ce rétrécissement ne se laissait jamais distendre par les tractions. Du reste à ce niveau les parois de l'estomac n'étaient point altérées dans la plus grande partie de l'étendue ; mais à la partie supérieure on voyait, à travers la tunique péritonéale, une sorte de plaque blanchâtre, placée à cheval sur la petite courbure au voisinage du pylore. À sa face interne on reconnut, dans un point correspondant à la plaque blanche qui vient d’être signalée et sur la paroi antérieure, une grande ulcération, longue de cinq centimètres, large de 2, allongée transversalement, assez fortement déprimée. Son fond.était

mince, ses bords constitués par une sorte de bourrelet arrondi, un peu

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saillant, continu en arrière, avec une cicatrice linéaire déprimée et bordée de chaque côté d’un bourrelet semblable au précédent. Le fond de l'ulcération était grisâtre et lisse, différant en cela de la muqueuse de l'estomac. Il n’y avait, du reste, ni d'injection, ni de vascularisation bien marquée, ni dans le fond, ni autour de cette ulcération. La membrane muqueuse stomacale était à l’état normal dans tout le reste de l'organe et conservait toute sa consistance ; elle était fortement colorée, mais seulement dans le renflement pylorique, par une matière noire analogue à celle que la malade rendait dans ses vomissements et que ni le lavage, ni la macération ne purent faire disparaitre.

En disséquant attentivement les différentes tuniques de l'estomac au voisinage de cette lésion, j'ai constaté la disposition suivante : La muqueuse de l'estomac arrivait jusqu’au bord de la perte de substance, là elle adhérait intimement au tissu de ce bord, puis se continuait avec une sorte de membrane mince qu’on pouvait arracher du fond de l’ulcération. La tunique celluleuse parfaitement distincte à une petite distance s'épaississait, se condensait au niveau du bourrelet déjà signalé comme formant les bords de l’ulcération et de la cicatrice ; elle se confondait avec le tissu cellulo-fibreux dense résistant, qui constituait ce bourrelet, Les fibres musculaires semblaient converger en rayonnant vers la cicatrice ; elles se serraient, s'épaississaient et s’hypertrophiaient visiblement en approchant des bords. Le plus grand nombre se perdait dans le tissu cellulo-fibreux du bourrelet. Quelques-unes seulement passaient au-dessous du fond de l’ulcération. La tunique péritonéale était demeurée saine. À l’une des extrémités, on apercevait un pinceau vasculaire assez voluraineux plongé dans l'épaisseur de la tunique musculaire, qui se dirigeait vers le bord et pénétrait dans le bourreiet dont il était entouré.

L'examen des autres organes n'a pas été fait.

Réflexions. — En somme, l’autopsie a permis de constater l’existence d’une solution de continuité intéressant dans une assez grande étendue les tuniques muqueuse, celluleuse et la musculaire dans la plus grande partie de son épaisseur, solution de continuité en partie cicatrisée, et ayant amené, par la rétraction du tissu cicatriciel, le rétrécissement du calibre de l'estomac. Cette lésion est la seule qu’il ait été possible de

constater dans cet estomac, d'ailleurs parfaitement sain. Elle est donc

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la cause des accidents éprouvés par la malade. Or, ces accidents remontant sans interruption et sans modification aucune jusqu’à époque où la malade reçut un coup violent à l’épigastre, il faudrait admettre (en supposant exacts les renseignements donnés par elle) que la lésion dont ils dépendaient datait également de là. Il y aurait eu alors une déchirure de la muqueuse stomacale, puisqu'il survint une hémorragie abondante qui ne s'est pas renouvelée depuis, et cela au milieu de la plus parfaite santé. C'est cette déchirure qui, tardant longtemps à se cicatriser, peut-être à cause du contact continuel des aliments et du suc gastrique, aurait laissé à sa suite l’ulcération que nous avons vue.

Mais la plaie primitive était-elle aussi grande que le ferait supposer cette longue cicatrice et la rétraction qu’elle a subie? Ou bien l’ulcération, primitivement petite, devenant serpigineuse s’est-elle étendue peu à peu, avançant d'un côté tandis qu’elle se cicatrisait de l’autre? C’est ce qu’il paraît assez difficile de décider, quoique la dernière hypothèse semble la moins improbable, en raison surtout de cette circonstance, que les accidents loin de diminuer peu à peu, se sont au contraire progressivement accrus.

Quant à la matière noire qui apparüt dans les vomissements quinze jours seulement avant la mort, peut-être pourrait-on attribuer sa formation à l’érosion des vaisseaux que l’on voyait pénétrer dans l'un des bords de l’ulcération.

OBSERVATION IX (Résumée)

Potain (Th. Derouet)

Coup de tête dans la région de l’estomac

Emma L..., quarante-six ans, domestique, entre le 30 juillet 1868 à l'hôpital Necker.

Le 14 septembre, à 6 heures du soir,elle reçoit un coup de tête à l’épigastre. Douleurs vives au niveau de l'estomac. Vomissements alimentaires. Hématémèses à plusieurs reprises.

Les aliments exagèrent les douleurs que réveille la seule pression de l’appendice xiphoïde.

Régime lacté. Eau de Vichy.

RTE