OBSERVATION Î

M. L., âgé de 50 ans, cultivateur, entre salle Combal, n° 30; dans le service de M. le professeur Carrieu, le 28 novembre 1910, pour maux d'estomac.

Début, il y a dix ans, par des phénomènes de gastrite. Depuis 17 mois, anorexie plus marquée, digestions difficiles et amaigrissement rapide. Le malade ne peut plus continuer son travail, passe la plupart de son temps dans le décubitus dorsal, et perçoit de temps à autre, pendant

. ses digestions, des sensations douloureuses antéro-

postérieures, rappelant la douleur en broche.

Depuis un mois, vomissements spontanés. Auparavant les vomissements étaient parfois provoqués par le patient (introduction du doigt dans la gorge), qui se trouvait alors soulagé. Les vomissements sont irréguliers, sans rapport avec l'heure des repas. Ce sont des mucosités et des glaires coupées, il Y a quinze mois, par la production de mélæna constaté une seule fois et au début de la production des troubles gastriques, par quelques vomissements de sang pur, qui ne se seraient plus reproduits.

Au moment de : son entrée, le malade vient surtout

el pour son amaigrissement et la difficulté des digestions. Il ne souffre pas et les vomissements ont disparu depuis huit jours. À l'inspection, c'est un homme maigre, à peau terreuse, jaune paille. Amaigrissement de 7 kilos en un an. Pas de maladies antérieures. Seulement deux à trois litres de vin par jour et deux absinthes. Le 2) novembre, le malade est au lait et aux œufs. Anorexie très prononcée. Pesanteur extrème dans la région épigastrique deux à trois heures après lingestion des aliments, avec sensation de brûlure le long de lœsophage. Eruclalions nombreuses, sonores et félides.

Constipation habituelle. Le malin, quelques régurgitations d’un liquide amer. Quelques palpitations, surtout post prandium. Rien du côté pulmonaire.

Dans laine, nombreux ganglions. Dans. le creux susclaviculaire, ganglions petits et douteux comme signe de Troisier.

Langue saburrale, fétide. Estomac dilaté, clapotement, pas d’ondulalion de la paroi. À la palpation, pas de douleur provoquée, pas de sensation de tumeur, seulement sensation de résislance dans la région juxtapylorique. Rien à l'intestin. Foie el rate normaux.

Batlements cardiaques au creux épigastrique. Premier bruit mitral dédoublé, deuxième claqué, faux galop. |

M. le professeur ,Carrieu donne de la poudre de charbon et du benzonaphlol. L'état s'améliore jusque vers le 12janvier, les vomissements etles renvois cessent: le malade désirerait s'alimenter. À ce moment, nous notons une lègère hématémèse et quelques vomissements, malgré le régime lacté absolu. Les vomissements, au point de vue chimique, renferment une quantité d'acide chlorhydrique inférieure à la normale, Les jours qui suivent,

LES les hématémèses se reproduisent, la cachexie s'aggrave, les ganglions de Troisier deviennent plus nets. Les douleurs gastriques deviennent de plus en plus fortes jusqu’au J février au matin, où nous notons une douleur brutale en coup de poignard, siégeant dans la région péri-ombilicale, avec hémalémèse abondante sans mélæna. La face est pâle, blafarde, les yeux excavés, les muqueuses décolorées, les extrémités refroidies, le pouls filiforme. Logalement, le thorax est cyanosé, résistance très douloureuse à la pression dans la région périombilicale, sans ballonnement du ventre, sans matité, en un mot sans signe de péritonite et d'épanchement intrapéritonéal. Le malade meurt quelques instants après.

Avant de parler des résultats trouvés à l'autopsie, disons un mot de deux analyses d'urines pratiquées le 16 décembre et le 20 janvier :

Onantiters.2 me 1650 750

Densitér:. RTE 1007 1023

FÉTCUONE TRE acide acide Hréépar2dheurestnee er, Er 393,0 REA LUTTER PP ne Fee 44,8 Chlorures par 24 heures. ..... 3,930 0,6 — DAT ER PNR AE 2 0,8

Le diagnostic fait élait évidemment celui de néoplasme gastrique. Or nous étions habitués à la lor de Rommelaere, qui énonçait que le diagnostic de cancer de l'estomac se faisait toujours, lorsque lurée tombait, d'une façon suivie, au-dessous de 12 gr. par Jour, el qu'au contraire on devait en rejeter Pidée si le taux de l’urée était supérieur à ce chiffre. Or, ici, dans notre cas, c'est une hyperazoturie et une hypo-

SRST | DSK

chlorurie que nous notons. Il était donc permis de douter, bien que Friedrich Muller, dans ses recherches sur la facon dont se comportent les échanges azotés chez les cancéreux, ait trouvé que Pélimination de l'azote l'emporte sur l'ingestion. Le corps s’appauvrit en albuminoïdes.

L'autopsie de notre malade vint nous prouver l’exacütude des travaux de Muller.

L’estomac, perforé sur sa face antérieure, un peu en avant du pylore,est très anémié. La portion supérieure de cet estomac est amincie. Au contraire, la partie moyenne présente une muqueuse épaissie, soulevée, hypertrophiée avec quelques petites ulcérations. Cette disposition s’exagère à mesure qu'on se rapproche du pylore, où nous trouvons un véritable mamelonnement des tuniques gastriques. Au niveau de la perforaion, nous trouvons un ulcère large comme une pièce de ? francs, à bords surélevés ‘et taillés à pic, un peu rougeâtres, le bord antérieur atrophié repose sur un plan induré. Un autre ulcère se trouve en arrière du premier dans la région pylorique, avec encore, en arrière de lui, deux ulcérations plus petites, tendant à la confluence.

Le pylore est dur, jaunâtre et bosselé, et cette masse qui sert de base aux uleères nous montre à l'examen microscopique une dégénérescence épithéliomateuse,

OBSERVATION II (Hartmann et Lecène. — Bull. Soc. Anat., 1903.)

Malade de 64 ans, entre dans le service en décembre 1902, pour & être opéré d'un ulcère de l'estomac avec sténose pylorique.

Il raconte qu'il souffre de l'estomac depuis 30 ans. Au début il éprouvait des douleurs vagues dans la région épigastrique, douleurs survenant 3 ou 4 heures après le repas, s accompagnant de nausées, puis de vomissements. Ces phénomènes se reproduisent presque tous les jours. Pas d’hématémèse à cette époque.

Depuis il a toujours souffert de l'estomac, avec douleurs tardives, vomissements, terminant la crise douloureuse. Certaines années, il souffrait moins, jamais absolument guéri.

En février 1902, il présente {oujours les mêmes phénomènes, douleurs et vomissements. IT y a, à jeun, un peu de liquide clair dans l’estomac, avec très peu de débris alimentaires. À l'examen chimique, on constate de lhyperchlorhydrie 2,99 et pas d'acide lactique. Cet élat dure jusqu’en décembre 1902. À cette époque survient, pour la première fois, un vomissement marc de café abondant. Ce vomissement se répète tous les Jours Le malade n’a pas remarqué de coloration noire des selles.

À son entrée à l'hôpital, lelmalade, affaibli, a beaucoup maigri depuis deux mois. Il souffre 3 à 4 heures après le

repas d’une douleur vive ne cessant qu'après un vomissement chocolat. Pas de mélæna.

A l'examen de la région épigastrique, on ne sent pas de tumeur. Douleur vive à la pression. À la percussion,

on voit que l'estomac descend jusqu’à lombilie.

Le 28 décembre, au matin et à jeun, on retre de l’estomae 70 cent. cubes de liquide où l'analyse montre la présence de l'acide lactique et une diminution de lacide chlorhydrique (1,09). En présence de ces signes cliniques, on porte le diagnostic d’uleère ancien de l’estomar, transformé en cancer.

OPÉRATION (le 29 décembre). — Gastro-entérostomie postérieure. On constate qu'il existe à la région pylorique une tumeur mamelonnée, blanche, étalée en plaque à la face extérieure de l'estomac. Le long de la grande et de la petite courbure, on trouve plusieurs ganglions augmentés de volume. Il semble que, le long de l’œsophage, le néoplasme se prolonge sous forme d’un semis de grains cancéreux. Dans ces conditions, on ne tente pas l’extirpation de la tumeur.

Les suites opératoires sont assez bonnes. Le 3 janvier, le malade se sent mieux. Brusquement, le 4 au matin, le malade se sent très mal. Il étouffe. Le pouls s'accélère à 150. Le ventre est plat, douloureux. Pas devomissements. À ÎI1 heures du matin, le malade succombe dans le collapsus.

AUTOPSIE. — À l'ouverture de Pabdomen, il s'échappe des gaz et du liquide trouble. Pas d'adhérences ni de fausses membranes. Sur la face antérieure de l'estomac,

au niveau de la plaque néoplasique, remarquée le jour de l'opération, on aperçoit une perforation lenticulaire, à l’emporte-pièce. Lorsqu'on presse sur l'estomac, il s'échappe par cette perforation du contenu stomacal.