NOTIONS SUR LA CONCENTRATION MAXIMA
Avant toute étude, il nous est indisfensable de préciser la signification du terme de concentration maxima. En étudiant la composition de l'urine, on peut ‘envisager, ou bien sa concentration totale, celle-ci comprenant la Lotalité des matières dissoutes dans l'urine, ou bien la concentration d’une seule substance excrémentielle.
La plus haule concentralion à laquelle le rein puisse excréler une substance esl la concentralion maxima de celle substance dans l'urine.
Il nous faut signaler que cette concentration maxima, établie pour une substance, permet d'établir la concentration maxima des autres substances.
Nous étudierons la substance de choix pour cette étude
l’urée.
Pour rechercher la concentration maxima de l’urée dans l’urine, 1l faut, étudier les régimes alimentaires qui augmentent la concentration uréique.
19 Chez l’homme.
a) Soumettre le sujet au régime déchloruré et lui faire ingérer de l’urée à doses fractionnées ;
b) Procédé d'Ambard, Lequeu, Chabanier. — On fait absorber au sujet chaque Jour, le coagulum de 3 à 4 litres de lait, débarrassé de son sérum. On ajoute 40 grammes de sucre en poudre par litre de lait. Le sujet ingère le coagulum sans boire pendant les deux premiers Jours. Le troisième jour on lui permet un peu d’eau.
La concentralion maxima est élablie vers le quatrième jour.
20 Chez les animaux.
Exemple : Le chien. — On soumet l'animal au régime de 40 grammesde viande crue par kilogramme de poids. On lui donne de l’eau à volonté. Ce procédé décrit par Ambard et ’apin montre que les concentralions d'urée oblenues sont conslanles.
Remarque. — La technique des expériences comporte des difficultés:1l faut:
a) Que le chien, au régime, et à qui l’on offre à boire, ne répande
pas d’eau sur le sol de sa cage.
Ar
b) On ne doit pas, en principe, faire l'expérience sur un chien pesant plus de 10 kg.
€) Il faut se méfier des troubles gastro-intestinaux ou d’une néphrite consécutive à ces troubles.
L'étude de la constante uréo-secrétoire met en garde contre les erreurs que l’on aurait pu obtenir dans les résultats. Il a été établi que, malgré les modifications apportées sur le régime à faire suivre au chien (ex: + soupe de composition hxe, de Lumière et Chevrotier, ou addition d'aliments non azotés à la viande) ce sont les régimes-que nous avons proposés ci-dessus pour l’homme et pour le chien qui étaient les plus convenables à la recherche de la concentration maxima.
La concentration de l’urée dans l’urine obtenue par les procédés décrits précédemment est bien une concentralion maxima, en effet. Le but de ces procédés est de chercher à introduire dans l’organisme, le maximum d'azote, le minimum d’eau. Des expériences ont montré que le chien ne change pas de concentralion urinaire lorsque, de régime restreint en viande, on le soumet à un régime riche et, d’autre part, en pratiquant des injections d’urée à cet animal, on ne pourra dépasser la concentration que nous obtenions pour un régime carné seul.
Expériences à l'appui.
Chien : 10 kg. 800.
Volume Urée en gr.
Régime par kg. de chien. des urines Urée par kg. par kg. ES de chien
de chien
CRETE ETC CRM OPRRE 31,48 92,00 2,90 AO denianden tn. 07. 28,39 SE II) 2,69
Idem + Injection de 3 gr. .
d’urée en solution 300%. 03,90 90,90 4,90
nine
On voit donc que la concentration d’urée qui était de 92 et 93 avec une élimination de 2,90 et 2,65 d’urée reste à 90,90 avec une élimination de 4,90 d’urée.
Chez l’homme les mêmes expériences ont été faites, les mêmes résultats obtenus.
Il est donc établi que la concentration uréique que nous avons obtenue est une concentration que le sujet ne saurait dépasser, malgré la variation de teneur du régime en azote et en quantité d’eau ingérée.
Etudions dans quelle mesure le pouvoir de concentrer l'urine au maximum reste indépendant d’une série de facteurs.
Il faut savoir que la concentration maxima de l’urée est indépendante :
a) Du débit uréique, et cela dans de très larges mesures ;
b) Des substances autres que l’urée, simultanément secrétées dans l’urine ;
c) De la quantité du parenchyme rénal:
d) Du système nerveux extra-rénal.
Mais, par contre, la concentration maxima de l’urée est fonction de la qualité du parenchyme rénal et l’on peut dire que plus le parenchyme rénal est malade, plus la concentration maxima est abaissée. Il faudrait cependant se garder de conclure que toute atteinte de la cellule rénale se trahit par une concentration maxima diminuée, car la cellule rénale, non seulement concentre, mais aussi règle ses seuils d’excré- LION.
Seuils el concentration maxima peuvent être affectés isolément.
En étudiant la concentration maxima, Papin et Ambard ont conclu de leurs observations, que nous devons considérer comme normales des concentrations maxima égales à 120 p. 1.000 chez le chien et 56 p. 1.000 chez l'homme.
Si cette concentration maxima se trouve abaissée en-dessous de son taux normal, 11 ÿ a lieu de présumer une lésion rénale. Les raisons en sont les suivantes et on les a groupées en raisODS ;
Histologiques, EÉtiologiques, Fonctionnelles.
19 Raisons hislologiques.
Chez des reins à concentration uréique faible, on ne peut observer quelquefois que de grossières lésions, exemple îlots de sclérose. Dans d’autres cas, pour des reins donnant par épreuve une concentration maxima et une constante mauvaise l'étude cytologique n’a rien montré de précis.
29 Raisons éliologiques.
On a observé Jusqu'ici une chute de la concentration maxima chaque fois que le rein réagit à une action toxique quelconque.
a) À la suite de troubles gastro-intestinaux elle est très importante. |
b) A la suite d’une intervention chirurgicale, cette chute de la concentration maxima est de courte durée. (Dans un cas de néphrectomie cité par André Weill la concentration revient à la normale cinq jours après l’opéralion.)
c) A la suite d’autolyse du rein, la chute est relativement de courte durée.
d) A la suite d’une intoxication par NaCl.
30 Preuves fonclionnelles.
Il semble que toute chute, même légère de la concentration maxima de l’urée coïncide avec une autre atteinte de l’activité fonctionnelle rénale.
Les expériences faites sur le chien par A. Weill, montrent une constante normale uréosecrétoire = à 0,030 environ. Elle est d'autant plus mauvaise que l'indice est plus fort :
Concentration maxima .... 100 ete 70 Constante uréo-secrétoire.. 0,031 0,041 0,049
PME
Les expériences faites chez l’homme par Ambard, Legueu,
Chabanier, montrent une constante uréo-secrétoire = à 0,070 environ et comme précédemment leur expérience confirme qu'elle est d'autant plus mauvaise que lindice est plus fort.
Rapport des concentrations maxima entre elles.
L'étude des concentrations maxima des diverses substances dans l'urine, autres que l’urée, celle du chlore en particulier est des plus difficile. Pour l'étude des concentrations maxima du glucose, les observations intéressantes sont rares. L'étude de la concentration maxima des autres substances est quasi inexistan!e.
On a essayé d'établir des rapports entre la concentration maxima des différentes substances; ainsi, 1l n’est pas sans intérêt de dire que la concentration maxima qui est pour l’urée de 50%, chez l’homme sain paraît atteindre, pour le glucose : 140 %,, et en considérant que le poids d’une molécule de glucose est trois fois plus grand que celui d’une molécule d’urée, on en conclut que les concentrations maxima de l’urée el du glucose sont isoloniques.
Rapport des concentrations maxima et des volumes urinaires.
Nous établirons la notion du volume urinaire minimum obligatoire; ce volume sera défini comme étant le plus petit volume urinaire nécessaire à l’excrélion des subslances solides. Au terme de concentration maxima correspondra un terme de volume urinaire minimum obligatoire.
Le volume urinaire minimum obligatoire dépend, dans le cas de régime déchloruré de la concentration maxima de l’urée. ‘xemple : chez un sujet qui élimine 28 grammes d’urée par jour, à 56 p. 1.000, le volume urinaire sera obtenu par la fraction 28 /56, soit : O1. 500 ce. par jour.
ividemment, dans le cas de régime ordinaire, c’est-à-dire dans un régime renfermant NaCIl en quantité, le problème est tout différent el l’on ne trouve chez le sujet ni concentration maxima de CI. ni concentration maxima de l’urée,
LA CONCENTRATION MAXIMA DE L'UREE DANS L'URI- NE CHEZ LES OLIGURIQUES. SA SIGNIFICATION ET SA VALEUR.
Ces notions de concentration maxima de l’urée dans l'urine, établies chez l'être normal, nous allons étudier cette concenration maxima dans le domaine pathologique el spécialement chez les oliguriques.
Nous classerons ces oliguriques en trois groupes :
1° Ceux dont l’oligurie est évidente;
29 Ceux dont l’oligurie est chronique, et fruste;
30 Ceux dont l’oligurie est « camouflée » suivant lPépithète de notre Maitre, le professeur Castaigne.
1° Les oliguriques évidents.
Chez ces malades, dont l'oligurie est évidente, les mictions sont rares et le malade urine très peu à la fois. Pour vingtquatre heures la quantité d'urine émise ne dépasse pas 400 grammes. C’est selon l'expression d’Achard : loligurie qui confine l’urémie.
Ces oliguries très nombreuses s’observent au cours des intoxications aiguës, des infections, des asvstolies, des maladies gastro-intestinales, hépatiques et rénales.
Le dosage de l’urée dans l'urine est chez ces malades, de toute première importance, et ce qu’il faut rechercher c’est la concentration de l’urée dans l'urine, c’est-à-dire la quantité d’urée éliminée par litre d'urine.
11 faut rapporter la quantité d’urée au taux que cela ferait si le malade urinait 1.000 cc.
Exemple : supposons un malade qui urine 150 grammes
Rs.
par vingt-quatre heures et que dans ces 150 grammes, 6 gr.
Pour un autre malade qui a uriné 400 grammes par vingt-
d’urée soit éliminés, on aura = A09r. durée:
quatre heures et qui a éliminé 4 grammes d’urée, on aura :
re = [0 er, d'urée.
Ces chiffres : 40 et 10 trouvés représentent la concentration de l’urée dans l’urine, mais dans les cas d’oligurie évidente cette concentration uréique est la concentration uréique maxima. En effet, les travaux d’Ambard ont montré que pour une oligurie au-dessous de 500 grammes les reins de ces malades éliminaient leur urée au maximum de concentration.
Observalions.
Les chiffres que nous avons pris précédemment, ne sont pas mis au hasard, mais sont le résultat d'observations et de dosages faits chez deux malades âgés tous deux d’une quarantaine d'année.
Mme X..., 40 ans, entre à l'hôpital avec un syndrome d’asystolie complète. Quantité d'urine émise : 150 gr. dans les 24 heures. Le dosage de l’urée a donné, comme quantité, 6 gr. La concentration maxima- —" 40;
M. Y..., 40 ans, entre à l'hôpital avec un syndrome complet d’asystolie. Quantité d'urine émise par 24 heures : 400 gr, Le dosage de
l’urée a donné, comme quantité, 4 gr., la concentration maxima —
Ainsi, en se basant simplement sur la seule valeur de loliburie, le pronostic mauvais aurait été porté sur la matade qui urinait 190 gr. Bien au contraire, en nous basant sur la concentralion uréique le pronostic le plus favorable a été porté chez la femme qui urinait 150 grammes, L'évolution nous a donné raison. Cette femme qui était atteinte d’oligurie évi-
dente à pu, par le traitement classique de l’asystolie, guérir de ses accidents d'insuffisance cardiaque et n’a gardé que les symptômes de sa maladie mitrale primitive bien compensée.
Le deuxième malade (à concentration maxima de 10) est mort après quinze jours d’hospitalisation, en dépit de Loutes les thérapeutiques employées el à lPautopsie nous pûmes cons- Later, non seulement une maladie mitrale, mais en plus une néphrite scléreuse atrophique des deux reins.
Seule, l’étude de la concentration uréique maxima avait pu nous faire porter un pronostie exact.
20 Les oliguriques chroniques frustes.
Ces formes d’oliguries simples sont très importantes surtout, en clinique usuelle. Elles peuvent, à la longue, entraîner des accidents graves; enfin, ces oliguries en étant frustes, sont souvent ignorées du malade.
En 1905, Jules Cottet publia son premier mémoire. SUIVI ensuite de beaucoup d’autres, d’un très grand intérêt sur les oliguriques à oliguries habituelles physiologiques, qui, pour des raisons différentes n’absorbaient pas assez d’eau et qui, en conséquence, étaient des oliguriques sans le savoir, bien entendu.
Fabre publia toute une série d'observations sur ces malades qui n’absorbant pas une assez grande quantité de liquide urinaient peu, mais Fabre disait qu'il était excellent de réduire la quantité d'urine éliminée par les reins, ceux-ci pouvant alors se reposer. Cottet et tout récemment notre maître, le professeur Castaigne, sont arrivés à une conclusion diamétralement opposée.
Nous avons vu, en effet, par notre étude, sur la concentration maxima et sur le débit de l’urée par l’urine, que le meilleur procédé pour les reins de débarrasser l'organisme de l’urée en excès est que la diurèse aqueuse soit abondante.
Les conséquences des oliguries par boisson insuffisante, sont très nombreuses et Ambard a signalé dans ses conclusions concernant ses recherches physiologiques sur le débit
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de l’urée, l'existence de ce qu'il appelait les azotémies du deuxième groupe, dus à une baisse de la diurèse par oliguries aiguës. Celles du premier groupe étant dues à l'insuffisance de la concentration maxima des reins.
Notre professeur et maître Castaigne a relevé de nombreux cas d’azotémie chez des malades atteints d’oliguries ambula- Loires, avec concentration maxima suffisante. Ce terme d’oligurie ambulatoire étant employé pour différencier ces formes des oliguries évidentes que l’on constate en général chez des sujets alités.
30 Les oliguriques à oliguries camouflées.
A. Les oliguries qualitatives camouflées des malades atteints de néphrite chronique urémigène.
B. Les oliguries camouflées des sujets dont l'organisme produit une quantité excessive d’urée.
L'organisme peut produire un excès d’urée au cours d’un grand nombre de maladies aiguës ou chroniques. Cet excès entraînant une désintégration considérable des tissus azotés de l’organisme. Il y a alors un excès notable d’urée produit si les fonctions du foie sont suffisantes pour éliminer cette quantité d’urée. La diurèse aqueuse doit être très augmentée, même alors que le pouvoir de concentration des reins est normal.
Cottet a décrit une oligurie relative par rapport à l’alimen- Lation, e& nous citerons les commentaires qu'il donne dans son plus récent travail à ce sujet (l Insuffisance rénale par oligurie relalive)
«Le volume de 1.500 ce. d'urine en vingt-quatre heures, en soi normal est plus que suffisant, pour un petit mangeur qui. ne doit excréter que 15 grammes d’urée el plus de 6 grammes de chlore est manifestement insuffisant pour un gros mangeur qui doit excréler plus de 30 grammes d’urée et plus de 15 grammes de chlore. « EL il ajoute : « C’est dire combien est relative la nolion du volume normal de l'urine de vingt-quatre heures, et parlant de lPoligurie, cela prouve combien la diurèse quan-
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Litative, quelle que soit sa valeur, même élevée, ne suffit pas à affirmer que le malade n’est pas oligurique. »
Chez les gros mangeurs, dès que la diurèse est suffisante, en égard à la dose d’urée qu'ils devraient éliminer, leur dose d’urée sanguine redevenait normale.
Les renseignements fournis par la concentration de l’urée dans l'urine sont importants. Une urine trop concentrée provoque de l’irritation. Le rein $e fatigue de sécréter constamment à haute concentration.
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