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rte sissement, raréfaction, déformation ou congestion de nature inflammatoire. Frœlich et Michel admettent que «toute déformation du col caractérisée par une incurvalion avec diminution de l’angle d’inclinaison mérite le nom de coxa vara », et, dans ces conditions, amenés nécessairement à faire des distinctions, ces auteurs décrivent des coxa vara secondaires à la tuberculose, l’ostéomalacie, l’arthrite sèche, etc. Nous avons montré dans quel sens il faut interpréter ces faits, la nécessité absolue, si l’on veut éviter l'erreur, de ne pas subordonner la maladie à son symptôme ou à sa complication. On n’appelle pas genu valgum tuberculeux la déviation de la jambe en dehors consécutive à une tumeur blanche du genou. Le terme de coxa vara tuberculeuse — nous ne prenons que cet exemple — est donc défectueux el doit être remplacée par la dénomination plus conforme aux faits de coxalgie avec syndrome coxa vara ou, mieux encore, pour éviter plus complètement toute chance de confusion, coxalgie avec incurvation en bas du col du lémur.

Que faut-il donc entendre par coxa vara? Faisant une crilique dans le même sens que nous, Kirmisson n'est pas éloigné de considérer ce terme comme ne répondant à aucun fail ; il est certainement allé trop loin {Difjformilés acquises de l'appareil locomoteur, 1902).

Le squelette du membre inférieur ne forme pas un ensemble rectiligne: il présente normalement des courbures au voisinage de ses trois grandes articulations: au-dessous du cou-de-pied, la voûte plantaire: au niveau du genou, un angle de 15 degrés ouvert en dehors; au voisinage de la hanche, l'angle d’inclinaison du col fé-

He moral, dont la valeur normale moyenne est 125 degrés. Pendant la période de croissance, le système osseux peut présenter des troubles de nutrition importants: le travail ostéogène, au lieu d'être ordonné, devient exubérant ,irrégulier; à la place d'os solide, il se forme de l'os poreux et malléable. Ainsi apparaissent chez l'enfant le rachitisme, chez l'adolescent des accidents plus localisés, que Mikulicz dénomme rachitisme partiel lardif, en réalité de nature encore indéterminée. Sous l'in- Îluence de ces désordres ,les courbures normales du squelette du membre inférieur sont susceptibles de se modifier jusqu'à la difformité, s'accentuant ou s’effaçant: ainsi s'installent le pied plat valgus douloureux, le genu valgum, connus de puis longtemps: de même se constitue la coxa vara, qui est de découverte récente, mais dont l'existence est indiscutable.

I. Chez l'enfant, parmi les courbures que le rachilisme peut produire, il en est une, ouverte en dehors, siégeant soit sur l'extrémité inférieure du corps fémoral, soit sur l'extrémité supérieure de la diaphyse tibiale, et qui constitue le genu valgum rachitique infantile. Sous l'influence de la même maladie, en particulier chez les enfants qui n'ont pas cessé de marcher, le col fémoral est susceptible de s’affaisser et apparaît la coxa vara rachitique mfantile.

Kirmisson et Charpentier, qui ont spécialement étudié celte déformation sur des pièces sèches et sur des enfants rachitiques, arrivent à cette conclusion ,que la diminution de l’angle d’inclinaison n’est pas très rare, mais peu prononcée, atteignant au plus l'angle droit. D’autres

Lee auteurs, Rotter, Hofmeister, ont été plus heureux dans leurs recherches: Michel parle d'un squelette d’adulte rachitique, qui présente un affaissement à angle droit des deux cols fémoraux. M. le professeur agrégé Nové- Josserand veut bien nous communiquer deux observations très démonstratives, avec leurs radiographies.

Le premier cas est celui d’une fillette de douze ans, qui présentait des courbures rachitiques multiples. La radiographie montre à gauche le col du fémur incliné à 45 degrés sur la diaphyse, à tel point que les trois cinquièmes inférieurs de la

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surface articulaire de la tête ont quitté la cavité cotyloïde et que la partie la plus interne du bord supérieur du col est cachée sous le sourcil cotyloïdien. Le grand trochanter est très rapproché de l'os iliaque. Le bord supérieur du col est régulièrement concave et, comparé à celui du côté opposé, légèrement allongé ; le bord inférieur est fortement concave, à tel point que la tête est très voisine du petit trochanter. Dans son ensem-

ble le col a la forme d'un sablier très délié à sa partie moyenne. La diaphyse fémorale du même côté présente une courbure de grand rayon à concavité interne. A droite, le col du fémur de même forme générale qu'à gauche, mais plus épais, est incliné à angle droit sur la diaphyse, le tiers inférieur de la surface articulaire de la tête a quitté le cotyle. La diaphyse fémorale du même côté présente une incurvation sous-trochantérienne très nette, à concavité interne.

La seconde observation est celle d'un garçon de dix ans (fig. 2), qui a marché à l'âge de deux ans, mais jamais d'une façon parfaite. Il aurait eu des symptômes de rachitisme, en particulier une déformation des membres inférieurs en arc de cercle, à concavité interne. Aucune maladie aiguë, jamais aucun abcès, aucune douleur au niveau de la hanche.

Actuellement du côté droit, claudication assez considérable, qui ressemble à celle de la luxation congénitale. Le membre est en légère adduction et rotation externe ; il repose seulement sur le bout du pied. La hanche présente une déformation assez nette, qui résulte d'une élévation du trochanter, qui est remonté à la hauteur de l’épine iliaque antéro-supérieure, et situé à une faible âistance en arrière d'elle. La flexion, sans être tout à fait complète dépasse cependant beaucoup l'angle droit ; abduction nulle, adduction légèrement exagérée ; rotation interne limitée, il faut noter qu'elle est faible du côté sain; rotation externe plutôt exagérée.

Au palper, il est impossible de reconnaître nettement la tête fémorale ; cependant le triangle de Scarpa est vide. Si on place le membre en flexion et abduction, on ne sent pas la tête fémorale.

Dans le décubitus le membre est en légère adduction : l'axe médian du corps rencontre la face antéro-interne du tibia à sa partie moyenne. La distance du grand trochanter à la malléole interne est la même des deux côtés ; la distance de l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole interne est plus courte de 3 centimètres à droite qu’à gauche.

L'enfant ne présente pas de stigmates nets de rachitisme ;

cependant les épiphyses inférieures des tibias sont volumineuses.

La radiographie (fig. 6) montre une déformation très caractéristique du col fémoral droit. L'angle d’inclinaison de ce col est fortement diminué au point de ne plus mesurer que 45 degrés environ. Les trois cinquièmes inférieurs de la surface

articulaire de la tête ont quitté la cavité cotyloïde et la partie

Fig.6

la plus interne du bord supérieur du col est devenue sous-acétabulaire. La tête, qui n’est pas déformée est très voisine du petit trochanter, au point de paraître le toucher. Le bord supérieur du col, irrégulier, présente un éperon arrondi, semblable à celui qu'ont décrit Hoffa et Sudeck et qui serait, d'après Frœlich, constant dans les cas types de coxa vara. Le bord inférieur du col très fortement concave est très raccourci. Le grand trochanter est très remonté au-dessus du niveau du sourcil cotyloïdien.

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IT. Chez l'adolescent, le système de travées osseuses qui forme la charpente de la voûte plantaire, fréquemment se dissocie et s’aflaisse; ce phénomène amène d’abord dans la marche et la station debout une simple gène fonctionnelle, puis des manifestations douloureuses passagères d'abord, ensuite continues, enfin une déformation osseuse caractérisée par une attitude vicieuse durable du pied. Tel est le pied plat valgus douloureux des adolescents.

Une série de désordres tout identiques peuvent se manilester au niveau de la hanche, traduisant l’effondrement du dispositif des travées osseuses du col fémoral, en vole d'achèvement, et constituer la coxa vara essenhelle des adolescents, la hanche-bote douloureuse de Jaboulay et Picqué. Comme la larsalgie, comme le genu valgum, avec lesquels elle peut coïncider, cette coxa vara, dans laquelle l'affaissement du col constitue l'unique lésion, s'’observe chez des sujets de treize à dixhuit ans, dont les zones juxta-épiphysaires sont encore le siège d’une activité ostéogénique, souvent intense, chez des adolescents à musculature peu développée, dont la croissance a été rapide. La fréquence relative de la coxa vara chez des jeunes gens soumis à des travaux pénibles, portant de lourds fardeaux ou restant debout longtemps (jeunes paysans, 57 pour 100), amène Kocher à en faire une affection professionnelle.

Mais la coxa vara des adolescents, comparée au genu valgum et à la tarsalgie, est une affection très rare. Picqué n'en donne qu'une observation, recueillie dans le service de M. Jaboulay; Michel en rapporte trois cas; enfin, dans un service important de chirurgie infantile,

CE M. le professeur Nové-Josserand n'a pu en observer un seul cas.

De cette déjormalion primitive du col du fémur, évoluant avec un syndrome clinique immuable, et « pour la production de laquelle ne peuvent être incriminées, en l'état actuel de nos connaissances, que des conditions mécaniques » (R. Whitman), des descriptions complètes ont été donnés par Hoffa, Piéchaud, plus récemment par Manz et Wagner en Allemagne, Picqué, Frœlich et Michel en France.

Nous n'avons pas nous-même de cas nouveau à présenter, mais le rapprochement de diverses observations publiées permet d'assigner à la coxa vara essentielle des adolescents les traits caractéristiques qui sont les suivants: |

1° Analomiquement: Le col du fémur est inecurvé en bas, sans autre lésion, incurvation en bas qui se COMplique souvent d'incurvation en arrière.

Deux sièges de l'incurvation: la base du col: l'angle d'inclinaison s'est plus où moins fermé: — la ligne épiphysaire sous-céphalique: l'angle d'inclinaison peut rester normal: la tête fémorale seule est rejetée en bas ou en bas et en arrière, comme si elle avait glissé le long de l'extrémité interne du col, qu'elle déborde à la facon d'un « chapeau de champignon ». Le bord inférieur du col est enroulé sur lui-même: le bord supérieur présente, dans un certain nombre de cas, un éperon osseux arrondi, que Frœlich et Sudeck considèrent comme earactéristique. Nous avons noté celte dernière particularité dans notre seconde observation de coxa vara rachi-

Gt lique chez un enfant de dix ans. Tous ces caractères sont laciles à apprécier sur la radiographie.

2° Cliniquement. Deux périodes le plus souvent bien disünctes:

a) La déformation du col est en voie de réalisation. Douleurs progressivement croissantes, au niveau de la hanche, avec irradiations au genou, intermittentes d'abord, continues ensuite. Du fait de ces douleurs, la marche devient difficile, puis nettement claudicante, les masses musculaires, en particulier celle des adducteurs, s'enraidissent: bientôt l'adolescent est obligé de cesser tout travail.

b} La déformation est définitivement acquise. A la période précédente, essentiellement douloureuse, succède une période d'atlitude vicieuse durable, en l'absence de toute douleur; les troubles fonctionnels ne sont commandés que par lincurvation du col. La démarche est caractérisée par un plongeon du côté malade. Le bassin est incliné du côté de la lésion: la colonne vertébrale présente une scoliose compensatrice. Le membre atteint, atrophié surtout au niveau de la cuisse, est toujours en adduction et rotation externe; il présente un raccourcissement plus ou moins marqué, qui s'apprécie par la mensuration de la distance comprise entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole, et de la distance comprise entre la même épine iliaque et le sommet du grand trochanter, distances qui doivent être comparées avec les distances homologues du côté sain. Le grand trochanter est plus saillant et plus élevé que celui du côté sain (recherche de la ligne de Nélaton, du triangle de Bryant). Les mouvements d’abduction et de rotation

Et interne sont très limités; les autres sont possibles ou, du moins, peuvent conserver une certaine amplitude.

La déformation de la hanche peut être unilatérale ou bilatérale; elle peut coïncider, comme dans un cas intéressant de Frœlich, avec un genu valgum du même côté ou un pied plat. | ,

Tels sont les caractères de la coxa vara des adolescents. Notre but a été de dégager cette affection rare des lésions analogues qui peuvent la simuler, de montrer à quelles erreurs son syndrome clinique peut donner lieu, de quelles précautions, de quelles réserves son diagnostic doit s'entourer. Si l’on veut faire de la coxa vara une espèce pathologique bien établie, il est nécessaire d'opérer une sélection parmi l’ensemble variable et indécis de faits rassemblés sous ce nom. Par coxa vara, il faut entendre une déformation bien caractérisée, qui est essentiellement une affection de croissance: par là, nous retrouvons le principe que posaient Rotter dès 1890 et Hofmeister un peu plus tard.