OBSERVATION II

(Due à l'obligeance de M. le professeur Nové-Josserand.)

Coxalgie torpide. — Atitude en adduction et rotation externe.

D..., treize ans, entré à la Charité le 10 juillet 1902. Après une chute est resté huit jours malade (il y a cinq mois); s'est relevé seul, a marché, et ce n’est que le lendemain qu'il a souffert et a commencé à boiter; alors, il s'est mis au lit. Depuis il a toujours boité, sauf quelque temps (un mois environ).

Examen: Pas de raccourcissement évident. Le trochanter est plus saillant à gauche qu'à droite et semble être assez sensiblement remonté. La région inguinale bombe légèrement du côté gauche.

Te membre gauche est en adduction légère et rotation externe.

L'exploration de la mobilité de la hanche du même côté montre que la flexion est complète, l'abduction légèrement limitée l'adduction également ; l'extension est complète sans ensellure ; la rotation un peu limitée dans les deux sens.

En marchant, le malade esquisse une légère claudication.

Gros squelette. Pieds immenses. Tendance au pied plat.

La radiographie montre au niveau de la hanche gauche, une déformation de la tête consistant en un aplatissement de son

un

Fig. 2. — Coxalgie avec syndrome Fig. 2’. — Coxa Vara rachitique. clinique de la Coxa Vara.

Fig. 3

EUR Le

pôle supérieur, tel que la tête semble avoir perdu environ le tiers supérieur de sa circonférence. Pas de lésions manifestes du côté du cotyle. L'espace libre articulaire paraît légèrement plus grand que du côté ssin. On ne voit aucun accident que l'on puisse interpréter dans le sens d’une fracture (fig. 4).

25 juillet. — Silicate.

SAPITE

Pour bien faire saisir avec quelle facilité le diagnostic peut s'égarer dans des cas de ce genre, nous rapprocherons de notre seconde observation] un cas de coxa vara que publie Joachimsthal dans les Arch. für klinische Chirurgie (1898); les histoires cliniques des deux malades se superposent presque exactement.

Une petite fille de cinq ans et demi, tout à coup, à la suite d'un saut, se plaignit de douleurs vives dans la hanche droite; cependant elle put gravir sans aide l'escalier conduisant à la demeure de ses parents. La gêne et la douleur nécessitèrent un repos de quelques jours ; puis la marche redevint possible, mais reste claudicante. L'examen pratiqué sept mois après l'accident initial trouve le membre inférieur droit relativement

es

raccourci et atrophié ; il est en légère adduction et rotation externe ; le trochanter est notablement remonté. Le mouvement d'abduction est très limité, les autres mouvements ont sensiblement la même amplitude que du côté sain. Le squelette ne présente aucune trace de courbures rachitiques.

S'agit-il donc d'une coxalgie, appartenant à la variété spéciale que nous avons étudiée? Pas le moins du monde. La radiographie montre très nettement une incurvation du col fémoral, genre Kocher, produite par une disjonclion facilement reconnaissable du cartilage épiphysaire sous-céphalique. Cette déformation, que Joachimsthal dénomme coxa vara traumatique, n'est, à notre sens, que la complication éloignée d’une fracture du col du fémur. En tout cas, on voit quelles réserves doivent accompagner le diagnostic de certaines déformations de la hanche et la nécessité absolue de recourir à la radiographie.

On comprend donc qu'avant l'emploi méthodique de ce procédé d'exploration du squelette, la confusion ait été des plus fréquentes entre la coxalgie et la coxa vara. Dès 1894, après les publications de Kocher et d'Holmeister, l'histoire de cette dernière affection est marquée par une affluence extraordinaire d'observations. Kirmisson, cherchant à enrayer ce mouvement, montre que, sous le nom de coxa vara, les auteurs avaient étiqueté des lésions très diverses, en particulier des coxalgies sans la moindre incurvation du col du fémur. Nous avons rapporté plus haut la critique que fait le même auteur des quarante cas d'Hofmeister, la plus forte contribution qu'on ait jamais apportée à la statistique de la coxa vara: nous avons dit également les restrictions que le

AIO chirurgien allemand dut faire, après qu'il eut soumis ses malades à la radiographie.

De même, des six observations de coxa vara que publie Zehnder en 1897, trois ne sont, d’après Kirmisson, que des coxalgies, opinion que justifie, pour l'une d'elles, la présence d’une tumeur inguinale, d'une extrême sensibilité de la hanche et d’un mauvais état général. D'ailleurs, Zehnder avait primitivement porté le diagnostic de coxalgie et n’explique pas pourquoi, dans la suite, il a élé amené à présenter le fait comme un cas de coxa vara.

Parmi les quatre observations qui accompagnent le mémoire publié par Fabrikante en 1898, et qui sont souvent citées comme exemples de coxa vara, nous en trouvons une où il est bien difficile de soutenir ce diagnostic et de rapporter l'affection au rachitisme, dont l’auteur admet sans discussion le rôle pathogénique général, à la suite des chirurgiens allemands.

Il s'agit d'une fillette de trois ans, qui est amenée à la consultation de Fabrikante pour des douleurs dans le pli de l'aine droite, accompagnées de claudication. Le membre inférieur droit paraît plus court et un peu plus mince que le gauche. En marchant, la malade tourne ce membre droit en dehors; cependant les mouvements actifs et passifs de la hanche sont possibles dans tous les sens et ne causent pas de douleurs. Le grand trochanter droit est situé plus haut que le gauche (1 centimètre et demi au-dessus de la ligne Roser-Nélaton). Malgré ce raccourcissement peu marqué, la démarche de l'enfant en souffre beaucoup ; elle se fatigue vite. La démarche anormale existe depuis six mois environ.

La mère de l'enfant est atteinte de scoliose, le père est scrofuleux, La malade elle-même est amaigrie : l'an passé elle a

D eu sur ie côté droit du cou une lymphadénite abscédante, qui fut ouverte; elle présente encore de petites glandes lymphatiques, qui peuvent être senties à la nuque et à la région sousmaxillaire.

La radiographie n'a pas été faite.

Si l'on ne tenait compile, pour faire le diagnostic, que de l'examen local de la malade et des troubles qui äépendent de son affection coxo-fémorale, l'hésitation serait permise el, en tout cas, on ne pourrait affirmer qu'il s'agit d’une arthrite luberculeuse, bien que l'hypothèse soit soutenable. Mais la recherche des antécédents et des symptômes présentés par d'autres appareils éclaire 1nmédiatement la nature de la maladie: scrofule chez le père: chez la malade elle-même, bacillose ganglionnaire encore en pleine évolution et qui, en un point même, vient de passer à la suppuration, que faut-1l de plus pour dire coxalgie? Sans doute, celte coxalgie n’a pas évolué très franchement: la douleur est peu marquée, les mouvements sont peu limités: mais la gêne fonctionnelle, très accentuée, paraît hors de proportion avec le raccourcissement, qui est minime: enfin l’arthrite venant après l'adénite, a la valeur d’une imoculation secondaire: l'une et l’autre représentent les manifestations locales d'une infection générale lorpide. Dans ces conditions, mettre le rachilisme en cause, c'est méconnaitre le prix d'un élément de diagnostic de première importance, c'est aller contre l'une des règles es mieux établies de la clinique.

Il ÿ a plus: le diagnostic de coxa vara, c'est-à-dire d'incurvation en bas du col fémoral,, trouve une objection sérieuse dans les résultats donnés par le traitement in-

+ he slitué. D'ailleurs, cette objection s'adresse aux deux aulres observations du même auteur, qui, sans présenter en faveur de la coxalgie des présomptions aussi nettes que la précédente, laissent place à la discussion par plusieurs côtés.

Chez les trois malades, l'emploi méthodique de l'extension continue nocturne et du massage pendant un lemps variant de huit à quinze mois a supprimé les douleurs et permis le rétablissement de la fonction, mais surtout a corrigé complètement le raccourcissement du membre. L'existence d'une incurvation du col fémoral parait incompatible avec une correction aussi parfaite que le disent les mensurations comparatives de Fabrikante. Lannelongue donne la description d’une pièce de coxalgie, trouvée à l’autopsie d’un enfant de cinq ans, et qui présentait, entre autres lésions, un affaissement très marqué du col du fémur. Le malade avait été soumis pendant deux mois à l'extension continue; mais, en dehors de l’atténuation de la douleur, le seul résultat acquis, comme le montre la pièce, fut un écartement très notable des deux surfaces articulaires de la hanche. D'autre part, entre les mains de Frœlich, le traitement de la coxa vara préconisé par Fabrikante a fait disparaître les douleurs et amélioré la marche, mais il na pas augmenté la longueur du membre. Les beaux résultats publiés par le chirurgien russe doivent sans doule s'expliquer par la correction du raccourcissement apparent, qui se rapporte à l'allitude vicieuse du bassin ou à la scoliose notées chez les mêmes malades, mais non, en tout cas, par le redressement d’une incurvation du col fémoral, qui devient, en conséquence, problémalique.

L'étude des rapports des ostéo-arthrites de la hanche el de la coxa vara a montré que le diagnostic a souvent fait fausse route, parce qu'on à négligé ou mal interprété des signes antérieurement ou actuellement présentés par la hanche ou divers appareils organiques. Nous avons vu de quelles précautions le chirurgien doit sentourer, quelles réserves il doit faire en présence d'une incurvation du col du fémur.

D'autre part, les cas de coxalgie que nous publions viennent s'ajouter à la série de lésions de siège et de nature très divers énumérées dans ce chapitre, pour montrer qu'on est loin d'être loujours autorisé à inférer du syndrome clinique de la coxa vara à l'existence d'une incurvation du col. On s'est souvent trompé parce qu'on a lait le diagnostic de coxa vara en se basant sur des signes cliniques seuls. C'est désormais une nécessité absolue de rechercher à quelles lésions squelettiques ces signes se rapportent, en recourant aux moyens COomplémentaires que le chirurgien a de nos jours à sa disposition: l'épreuve radiographique devient 1c1 de première importance.

Les précautions nécessaires prises, la radiographie permet d'apprécier exactement les variations de l'angle d'inclinaison, d'étudier les rapports de la tête fémorale avec la cavité cotyloïde et ceux du trochanter avec los ilaque; en outre, elle permet d'apprécier les lésions inflammatoires, les solutions de continuité et le déplacement des fragments, tous caractères dont l'étude précédente a montré l'importance.

Hofmeister appelle l'attention sur ce fait que la forme de l’image radiographique varie selon les positions res-

ta pectives du malade et de l'ampoule de Crookes, ct 1l recommande de toujours placer cette dernière à 60 cenlimètre au-dessus du point où l’axe du corps croise la ligne bitrochantérienne. Le chirurgien allemand va même plus lom: pour éliminer complètement les causes d'erreur, il demande de comparer les épreuves radiographiques obtenues avec celles qui sont prises sur un sujet normal dans des conditions identiques. « Un atlas de radiographie normale aurait son utilité tout comme

un atlas anatomique. »