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4° Un jeu de pointes cautères spéciales se vissant

à l'extrémité de l'appareil.

Pointes ophtalmologiques du cryocautère.

Ces pointes cautères, en cuivre nickelé, excellent conducteur du froid, se vissent extemporanément à la partie terminale du cryocautère. Il a été établi quatre pointes cautères différentes de forme et de dimensions étudiées.

Pointes 1°) Courbe, à extrémité fine:

2°) Courbe et spatulée large; 3°) Courbe et spatulée étroite; 4°) Cylindrique à extrémité effilée.

L'acide carbonique est contenu à l'état liquide dans des tubes où il est comprimé sous une pression de 50 atmosphères à la température de 15°. La brusque ouverture du tube, à la pression atmosphérique, fait passer l'acide carbonique de son état

liquide à l'état de neige carbonique.

LE CRYOCAUTÈRE OPHTALMOLOGIQUE (L'orifice de charge est démasqué par l'obturateur)

Chargement de l'appareil.

Le chargement a pour but de faire pénétrer dans le corps de l'appareil, grâce à son détendeur spéciai. une certaine quantité de neige carbonique qui, addilionnée d'un peu d'acétone, constitue un mélange

Op

réfrigérant capable de refroidir à -— 80° les pointes cautères d'application.

Le chargement est très rapide et très simple :

On visse sur l’ajustage latéral du tube d'acide carbonique l’embout cylindro-conique;

On visse également à l'extrémité du cryocautère la pointe choisie et préalablement stérilisée.

Pour remplir le cryocautère, le saisir d'une main par le milieu de son enveloppe isolante, faire pivoter l’obturateur nickelé qui va démasquer l'orifice de l'appareil et introduire dans cet orifice l’'embout fixé sur le tube. De l’autre main ouvrir le volant du tube d'acide carbonique d'un demi-tour environ. À ce moment, un jet bruyant indique que le gaz se détend dans l'appareil et se transforme en neige. Le jet d'acide carbonique doit être brisé par des mouvements alternatifs d'ouverture et de fermeture du volant de serrage, cinq ou six de ces mouvements suffisent pour remplir l'appareil.

On retire à ce moment le cryocautère de l’embout et on constate que l'intérieur est rempli de neige; on verse alors lentement dans l'appareil à l’aide d'un flacon compte-gouttes environ 3 centimètres cubes d'acétone, une légère ébullition indique que le mélange réfrigérant est constitué. Pour bien faire descendre ce mélange à l’extrémité de la pointe cau- {ère il est bon de secouer vigoureusement l'appareil comme un thermomètre que l'on veut faire descendre. On voit alors la pointe se givrer. Il peut servir cinq

minutes environ, temps largement suffisant pour

quelques applications. L'opérateur ne risque pas de se geler les doigts car l'enveloppe protectrice du cryocautère est parfaitement isolante.

Nota : Le tube d'acide carbonique doit être couché sur une table, le fond légèrement soulevé.

Technique de l'application.

L'action cryothérapique peut être graduée en exerçant au point d'application une pression plus ou moins forte et en faisant varier la durée d’application.

En déprimant les tissus par la pression on refoule les parties fluides, absorbantes du froid, on aplatit la peau sur les plans sous-jacents, diminuant ainsi son épaisseur.

Nous n'avons jamais exercé au niveau des paupières de fortes pressions, étant donné l'absence de plans sous-jacents résistants. C'est la raison pour laquelle nous avons fait supprimer le ressort qui permet, dans l’appareil de Lortat-Jacob, de mesurer en kilogrammes la pression exercée.

On pourrait, pour la paupière inférieure, en la réclinant en bas, prendre un point d'appui sur le rebord orbitaire inférieur. En ce qui concerne la paupière supérieure, on pourrait glisser au niveau du cul-de-sac supérieur, une plaque métallique, après inslillations préalables de collyre au chlorhydrate de cocaine.

Nous avons fait varier la durée d'application de

10 à 60 secondes et les plus longues cautérisations n'ont jamais produit phlyctènes ni escarres.

Les cryocautérisations à la pointe sèche donnent d'excellents résultats, mais Lortat-Jacob a montré que l’action est renforcée par l’emploi de la pointe noyée; on obtient ainsi une véritable cryoimbition des üssus. Il suffit de tremper la pointe du cautère dans un liquide incongelable tel que l'alcool ou l’acétone. La mince couche de liquide, interposée entre la pointe et la peau, transmet parfaitement le froid aux tissus. On pourra alterner congélations et décongélations en faisant des applications successives à la même place, et en répétant à courts intervalles plusieurs fois la même manœuvre. Lortat-Jacob active la décongélation par l'exposition à la chaleur d’un thermocautère; l'effet destructif plus puissant ainsi obtenu pourrait trouver son utilisation à la destruction de certaines

tumeurs.

Indications et résultats de la cryothérapie palpébrale.

Aux paupières comme à la peau en général, la cryothérapie peut être employée pour traiter les epitheliomas basocellulaires, les verrues, les molluscum contagiosum, les milium, les n'aevi pigmentés, le xanthelasma, les angiomes et les cicatrices cheloïdiennes.

Nous n’avons pas eu l'occasion d'utiliser cette méthode dans les cas de petits epitheliomas, milium,

naevi pigmentés ou cicatrices chéloïdiennes.

En ce qui concerne les verrues et les molluscum

WU. es

contag., notre expérience nous permet de dire que ces néo-formations disparaissent rapidement après une ou deux tapplications de 20 secondes, effectuées à la pointe humide, avec une certaine pression.

Le xanthelasma des paupières.

‘ Mais c’est surtout le æanthelasma des paupières que nous avons eu l’occasion de soigner par la cryothérapie.

Les xanthelasma peu étendus disparaissent après quelques applications faites à huit jours d'intervalle.

Dans les xanthelasma étendus nous avons fait des séances hebdomadaires de 45 secondes, avec la pointe mouillée. Ces applications cutanées ont toujours été très bien tolérées et nous avons noté simplement le lendemain un léger œdème palpébral, disparaissani dans les deux ou trois jours consécutifs. Nous n'avons jamais observé d’escarres ou de cicatrices.

La disparition complète du xanthelasma ne peut s'obtenir qu'après un grand nombre de séances, et c'est 1à le seul reproche que l’on est en droit de faire à la méthode. Nous ne sommes pas d'accord avec Lortat-Jacob, à ce sujet, cet auteur qui traite le xanthélasma des paupières, en utilisant des applications légères sans pression, d'une durée de 5 secondes avec la pointe sèche, à réussi à faire disparaître de petits xanthelasma des paupières après trois stances de cinq secondes, à huit jours d'intervalle. Nous préfé-

rons traiter chirurgicalement les petits xanthelasma

très limités, et au contraire employer la cryothérapie pour les xanthelasmas très superficiels étendus à toute une paupière par exemple; dans ce cas l'exérèse obligerait à enlever trop de peau.

Les angiomes.

Certains angiomes sont favorablement influencés par la cryothérapie. Ce ne sont surtout pas les angiomes profonds (plus justiciables de la curiethérapie) mais uniquement les angiomes superficiels et Jimités.

La technique est la même que celle utilisée pour le xanthélasma :

Applications de 20 à 40 secondes à l’aide de la pointe humide, répétées à huit jours d'intervalle.

L'observation que nous avons rapportée concerne un angiome assez profond, amélioré nettement après sept séances (Observat. n° 2), Lortat-Jacob a montre, en mars 1928, à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, un jeune enfant guéri d’un volumineux angiome palpébral, après 21 séances hebdomadaires.

La cryothérapie ayant une action assez restreinte en profondeur, on pourrait, pour agir plus efficacement, traiter les angiomes profonds palpébraux par Ja cryocautérisation portant, à la fois, sur la peau et la conjonctive palpébrale. Celle-ci, en effet, comme nous le verrons plus loin, tolère très bien les cryocautérisations.

Comme pour le xanthelasma il faut, pour faire

en É-

disparaître complètement les angiomes même superficiels, un très grand nombre de séances. C’est le seul inconvénient de la méthode qui est bien tolérée, non douloureuse, et qui ne laisse aucune cicatrice.

Des applications à la conjonctive. — Technique.

Il faut, à deux ou trois reprises, instiller entre les paupières, une ou deux gouttes d’un collyre de chlorhydrate de cocaïne à 4%. Cette anesthésie rend les applications conjonctivales complètement indolores.

Nous n'avons jamais utilisé la pointe sèche, qui présente l'inconvénient d'adhérer à la muqueuse et de la faire saigner quad on l'en détache.

Nous nous sommes toujours servis de la pointe humide qui supprime toute adhérence. Il suffit de tremper la pointe dans de l'alcool à 90° ou même dans de l’alcoo!l dénaturé, ce liquide est incongelable à la température employée et ne présente aucune nocivité pour la conjonctive, Néanmoins, il faut avoir soin de secouer l'appareil pour supprimer de la pointe du cautère, tout excès d'alcool qui pourrait se répandre sur la conjonctive.

Les applications ont été pratiquées au niveau de la conjonctive des paupières et des culs-de-sac.

Pour la paupière inférieure on demande au patient de regarder en haut; avec l’index de la main gauche on tire la paupière inférieure en bas pendant que la main droite porte la pointe du cryocautère sur la conjonctive palpébrale et le cul-de-sac.

Pour la paupière supérieure, qui est maintenue avec la main gauche après avoir été retournée, le patient dirige le regard en bas, tandis qu’on répète la manœuvre d'application comme il a été indiqué cidessus.

Les applications ont toujours été faites sans aucune pression, leur durée a été de 20 à 40 secondes en moyenne, elles ont été répétées chaque semaine, avec un total de cinq à dix séances. Elles sonÿ indolores, très bien supportéés. et même après une longue durée (50 à 60 secondes), nous n'avons jamais eu d’altération ou d'escarre de la muqueuse. La seule réaction consécutive, observée d’ailleurs rarement, consiste en un œdème palpébral qui disparaît dans les quarante-huit heures.

La conjonctive et les tissus sous-jacents congelés prennent une teinte porcelainée blanchâtre, durcissent et se dépriment en godet.

Les cryocautérisations ont été exécutées sans aucune pression. Rien n'empêcherait d'en exercer une, à condition de maintenir la paupière retournée, dans une pince de DESMARRES, servant de plan de résistance. Après cautérisation de la conjonctive palpébrale supérieure, il faut, pour éviter tout phénomène douioureux, avoir soin d'attendre la décongélation complète des tissus avant d'appliquer la face conjonctivale de la paupière sur la cornée. C’est là un point de technique très important qui doit être scru-

puléusement observé.