INTRODUCTION

Malgré les nombreuses monographies et publications ayant paru sur le glaucome, malgré les multiples interventions qui nous lui connaissons, le glaucome n’a cessé de préoccuper les chercheurs. En effet, de moins en moins nombreux sont ceux qui considèrent que glaucome est égal à hypertension oculaire. La conception actuelle du glaucome pourrait se résumer en une phrase de F. Lagrange: «le glaucome est un œil malade dans un corps malade». z

Le Congrès d’ophtalmologie de 1929 avait posé

Ja vaste question de sa pathogénie; les rapporteurs des différents pays choisis parmi les plus éminents

ophtalmologistes, Duke Elder, Hagen, Magitot, Wessely, ont essayé d’éclaircir la cause de cette affection si cruelle dans ses conséquences, et d’en fixer un

traitement général. Maïs il y a beaucoup à faire

encore, le traitement causal, qui est la vraie, la seule thérapeutique rationnelle, ne figure pas encore dans nos traités.

Pour le glaucome aigu c’est net; l’iridectomie s'impose. Pour le glaucome subaigu et chronique noùs devons nous contenter et peut être pour longtemps, d’instituer une cure palliative: la cure du

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syndrôme hypertension. Quoique n’étant que lun des multiples symptômes du glaucome, c’est l’élévation du tonus qui est dangereuse, c’est elle qui rend les yeux aveugles, c’est à elle que nous devons nous attaquer.

D'abord nous traitons les yeux glaucomateux par des collyres myotiques. Cette question est bien au point; nous savons comment employer la pilocarpine, l’ésérine, l’adrénaline; nous savons quels résultats nous pouvons en espérer.

Le plus souvent cependant, on doit recourir à l'intervention chirurgicale. Mais parmi le grand nombre d'opérations aussi variées qu’ingénieuses: ponctions répétées, sclérotomies antérieure, posterieure, iridectomie, opérations fistulisantes, cyclodialyse, laquelle choisir. :

Il est curieux de constater que des interventions antiglaucomateuses, toutes ne sont pas pratiquées dans tous les pays. Ainsi l'opération de Lagrange est la plus courante en France; son dérivé, le procédé d’Elliot, en Angleterre, en Amérique et en Allemagne; la cyclodialyse en Allemagne et en Autriche.

En France, la cyclodialyse est peu connue. Notre littérature est très pauvre à son sujet: parmi les traités d’ophtalmologie dont quelques-uns très récents, seuls Poulard en décrit la technique, et Terrien, dans la Chirurgie de l’œil et de ses annexes, parle de son mode d'action. Il la conseille pour détendre un globe quand l’énucléation est la seule ressource. Les autres auteurs l’ignorent. Est-ce volontaire, ces auteurs ayant eu à en déplorer les échecs, ou est-ce simplement par manque d’expérience ?

une place prépondérante dans le traitement du glau-

Au contraire, dans la littérature étrangère, surtout allemande et autrichienne, la cyclodialyse tient

come chronique.

Voilà pourquoi nous avons cru utile de rappe-

‘ler à nos oculistes sa technique; de passer en revue ses incidents opératoires, ses complications, ses in-

dications, nous attarder un peu sur ses résultats; ce sera le but de notre modeste travail. Son mode d’action nous a paru intéressant à exposer, puisque

la question est d’actualité pour toutes les opérations du glaucome.

Nous avons ne. groupé les résultats ob-.

tenus par les autres interventions -antiglaucoma-

teuses classiques; ainsi le lecteur pourra comparer et mieux apprécier.

.. LA CYCLODIALYSE

SOINS PRE-OPERATOIRES.

Comme soins pré-opératoires Heine conseille un centigramme de morphine associé le cas échéant à un gramme de véronal une heure avant l’intervention. Anesthésie uniquement locale par un succédané de la cocaïne qui ne dilate pas la pupille. Le lavage du cul de sac conjonctival ne serait pas nécessaire. À notre clinique, on fait un lavage soigné du cul de sac conjonctival. L’anesthésie locale est obtenue par 4 à 5 gouttes de butelline; l’anesthésie régionale se fait par une injection rétro-bulbaire de novocaïne.

TECHNIQUE OPERATOIRE.

Après la mise en place du blépharostat, Heine saisit au moyen d’une pince un pli de la conjonctive à 5 millimètres du limbe et la sectionne. Il écarte les lèvres de la plaie conjonctivale par deux petits crochets, et incise la sclérotique à la pique dans une direction parallèle à une tangente au limbe. L’incision qui aura 2 à 3 millimètres de long ne doit sectionner que la sclérotique seule, et non le muscle ciliaire. L’opérateur le sent dès que la pointe de l'instrument a sectionné la sclérotique. À ce moment il agrandit un peu l’incision vers le haut et vers le

bas.

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Cette incision peut se faire n'importe où, mais il est préférable de ne pas la pratiquer aux endroits où s’insèrent les tendons, car il y a plus de risques de blesser un vaisseau ou un nerf. Ainsi Heine indique les parties supérieures et inférieures des côtés nasal et temporal. Il introduit ensuite par cette étroite fente, presque invisible, un stylet spécial, gradué, et l’enfonce progressivement de 1, 2, 3, A et 5 millimètres, en rasant la face interne de la sclérotique. La pointe mousse du stylet doit alors apparaître dans la chambre antérieure. Une rotation du stylet de 90 degrés vers la droite et d'autant vers la gauche, effectue la section du ligament pectiné. La spatule ‘est ramenée dans sa position initiale et retirée de la plaie. À ce moment, un écoulement d'humeur aqueuse par la plaie sclérale indique que la communication de la chambre antérieure avec les espaces supra-choroïdiens est établie; dans d’auires cas cependant il n’y a pas d'écoulement d’humeur aqueuse, mais seulement un aplatissement de la chambre antérieure. L'opération est achevée; la conjonctive est remise en place sans suture.

Elschnig a légèrement modifié l’incision conjonctivale; il taille un lambeau conjonctival en faisant la première section à 10 ou 12 millimètres du limbe et en réclinant ensuite la conjonctive sur la cornée, tout en disséquant soigneusement la sclérotique. L’incision de cette dernière est alors pratiquée au scalpel. Il fait également le décollement large en se servant d’une spatule plus courhée.

À la clinique ophtalmologique de Strasbourg, la conjonctive est sectionnée comme dans le procédé sus-indiqué d’Elschnig, mais le lambeau conjonctival, taillé en forme de poche, reste plus petit,

la première incision se faisant à environ 6 à 8 millimètres du limbe. La sclérotique est soigneusement nettoyée de tout reste conjonctival ou épiscléral par une rugine de Rollet, ainsi que font certains chirurgiens américains pour une trépanation, C’est d’ailleurs aux Etats-Unis et au Canada chez le Docteur Bevers de Montréal, que notre maître, le Professeur Weill avait remarqué ce détail de technique.

Pour Pincision de la sclérotique on utilise toujours la pique; mais elle n’est pas tenue comme on tiendrait une lance; au contraire, sa pointe regarde le creux de la main, son action n’est plus centrifuge mais centripète. Ceci tient à ce que la pique est un instrument très souvent manié à notre clinique, où, nous le rappelons en passant, toutes les opérations

de cataracte se font à la pique. :

Ordinairement c’est sa pointe qui sert à transfixer la sclérotique. D’autres fois, au lieu de nous servir de la pointe de la pique et d’inciser d’emblée la sclérotique, nous avons utilisé son tranchant et sectionné prudemment couche par couche. Ainsi on se rend plus facilement compte à partir de quel moment l'ouverture sclérale est complète, en voyant apparaître la pigmentation de la choroïde; on risque moins de perforer celle-ci et de produire une perte de vitré. Ce procédé est peut-être à conseiller à tous ceux qui n’ont pas une habitude suffisante du maniement de la pique. Le stylet gradué de Heine n’est pas employé non plus, à sa place sert une simple spatule à iris. Le décollement est fait largement; l’opération terminée, la conjonctive est

simplement remise en place. Dans certains cas, où elle s’est recroquevillée, nous avons cependant cru utile d’y placer une suture,

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