PATHOGÉNIE

Certains auteurs ont insisté sur le fait que la formation de la cystine était justiciable d’un mauvais fonctionnement d'organes. Külz en fit une question de suc pancréatique, Baumann, Udransky, la rapportèrent à une origine intestinale et microbienne, mais le plus grand nombre reconnut l’origine hépatique. Moreigne, en 1899, conclut que la cystinurie était un état dû à un ralentissement dans la nutrition, causé par un arrêt partiel dans l'oxydation et que le foie jouait un rôle essentiel dans ce trouble.

Garrod pensait également que la cystinurie devait être classée comme un arrêt dans la nutrition, plutôt que comme une perversion du métabolisme.

Mais, par la suite, à cette notion de trotble dû à un organe, succéda celle de trouble du métabolisme des amino-acides, groupe auquel appartient la cystine. Deux écoles furent alors en présence : l’une, avec Folin, prétendait qu'il y avait un seul type de dérangement, capable cependant de présenter des gravités variables ; l’autre, avec Neuberg, considérait qu'il y en

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avait trois sortes, et tandis que la cystine, en quantité augmentée dans l'urine est la caractéristique des trois, elle peut être accompagnée dans beaucoup de cas par la tyrosine et la leucine, et dans d’autres par la putrescine et la cadavérine. Van Amstel s’autorisait de cette opinion, pour expliquer son cas de cystinurie avec alkaptonurie. Toutefois, beaucoup d'auteurs furent loin de souscrire à une telle hypothèse, parce qu'ils trouvaient la plupart du temps, la cystine seule, et ils conclurent que son excrétion n’est pas un simple indice d’un trouble général dans le métabolisme des amino-acides, mais qu’elle est une entité déterminée à la cystine.

Von Bergman relança le rôle du foie dans cette production anormale de la cystine. Il montra qu'une nourriture d’acide cholique donnée au chien, augmente la quantité d’acide taurocholique dans la bile, jusqu’au moment où la réserve de renfort des matériaux (ui constituent la taurine ait été épuisée. et que ces matériaux puissent être rétablis par l’absorption de cystine: alors la sécrétion d’acide taurocholique recommence. Mais d’un autre côté, une nourriture stricte de cystine n’augmente pas la quantité d'acide taurocholique L'auteur suppose donc que la cystinurie est une maladie fonctionnelle du foie, dans lequel trop peu d'acide cholique est formé, de sorte qu’un peu de soufre est excrété dans la bile comme acide taurocholique.

Plus récemment, Hunter et Eagles, traduisant la pensée de Lewis. disent « qu’il semblerait que l’un des troubles dans la cystinurie consisterait dans l’incapacité qu'aurait le foie d’agir sur la cystine normalement en réserve chez lui. »

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Ces auteurs, comme ieurs devanciers, supposent donc que la cystine se trouve telle quelle dans le foie, et que c'est à son niveau que se produit le trouble essentiel. Il n'oxyderait pas par suite cette cystine, en quantité trop grande, la laisserait passer dans le sang, et les reins l’élimineraient sous cette forme à leur tour.

Mais W. Robson, dans un article fort intéressant, estime qu'il faut plutôt rapporter ce trouble à un processus digestif de l'organisme ou à la perméabilité de la paroi intestinale. Car, un point important subsiste: Comment un cystinurique peut-il oxyder la cystine libre, absorbée telle quelle, et l’éliminer comme sulfate inorganique, alors qu'un d’un autre côté il ne peut pas oxyder le même amino-ocide, quand il résulte de la nourriture des protéines ? Ce fait suggérerait, selon lui, que l’amino-acide, dans ce dernier cas, passe du trajet intestinal dans le système porte, non sous la forme isolée, comme il doit être normalement, mais « comme un peptide, qui comme tel, échappe aux procédés d’oxydation normale du foie. »

Ce peptide libérerait sa cystine au niveau des tissus et sous l'influence des enzymes intra-cellulaires. Alors étant en quantité anormale dans le courant sanguin, le rein la laisserait passer. Ceci corroborerait les expériences de Blum, qui provoqua une cystinurie en introduisant de la cystine dans la circulation périphérique, alors qu'il ne se produisait rien lorsqu'il l’injecta dans la veine mésentérique.

Avec Robson, se posait donc la question de l’existence d’un complexe-cystine. Néanmoins, celui qui en

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eut le premier l’idée fut Delépine, qui déjà en 1890 suggérait « qu’un composé existe dans certaines urines qui, sous l'influence d’une fermentation, produit de la cystine ».

Quelques temps après la publication de Robson, Brand, Meyer, Harris et Biloonn reprenaient cette notion de complexe-cystine et précisaient sa nature. Îls prétendent qu'il s’agit soit d’un peptide, soit d’une simple protéine, puisqu'il dérive du métabolisme des protéines, dont l’origine est, soit exogène, soit endogène. Cette supposition est appuyée par les valeurs élevées de l’amino-acide, et aussi par l'isolement d’autres amino-acides de l'urine cystineuse.

Ce complexe-cystine serait apparemment très instable puisqu'il subit une décomposition spontanée à la température de l'appartement. Cette instabilité serait, selon les auteurs, un facteur qui contribuerait à la formation si fréquente des calculs.

Puisqu'il s’agit d’un peptide ou d’une simple protéine, sa décomposition serait peut-être due dans l’urine, à l’action des protéases urinaires. La présence dans l'urine d’un certain nombre d’enzymes protéolytiques avec un Ph optima différent, est, en effet, bien établi ; mais, on connaît peu leur nature et leur excrétion sous des conditions variées. Ainsi, l’effet observé avec une. nourriture alcaline sur la cystinurie, qui apparemment augmente la stabilité du complexe-cystine, serait peutêtre due à une interférence, soit de l’action, soit de l’excrétion d’enzymes urinaires.

Ces auteurs ajoutent qu'un tel effet, cependant, peut être seulement transitoire et. dû à une adaptation de

Lorie

l'organisme. Ils conciuent donc à la suite de cela que les protéines peuvent être absorbées sous quelques formes complexes. Ils émettent par suite les hypothèses suivantes :

a) le complexe-cystine résulterait d'un composé se trouvant normalement dans les apports excessifs (par excès de formation ou suppression de destruction. ;

b) il y aurait formation d’un composé anormal pour lequel le rein est perméable ;

c) la perméabilité rénale serait augmentée pour un composé se trouvant normalement ;

d) il pourrait y avoir une combinaison de ces différents facteurs.

Mais, cette notion de complexe-cystine permet alors de donner une explication plausible à plusieurs faits dont on n'avait pu donner jusqu'alors une raison

d’être satisfaisante.

Certains auteurs avaient remarqué que la précipitation dans l'urine cystineuse avait lieu très progressivement et que l’addition de petites quantités d’acide acétique hâtait et augmentait cette précipitation. S’autorisant de cette remarque, Brand, Meyer, Harris et Biloon, l’expérimentèrent, à l’aide de la réaction de Sullivan. Ils s’adressèrent à des urines fraîchement prélevées, opérèrent d’une part sur des échantillons pris à intervalles variés, puis, après hydrolyse de l’acide. Le dosage s’est effectué sur le soufre neutre, afin d’avoir des valeurs maxima de la quantité de cystine. Ils constatèrent qu'il était de 42 % et 51 * du soufre total (Tableau I).