OBSERVATION XXII

(MuLer, in Centralblatt für Chir. 189%) ë

Pseudarthrose consécutive à une ostéomyélite datant de 7 ans. |

Je taille un lambeau en V, cutané et périoslique, tenant appendu à la face profonde un fragment d'os, détaché au ciseau, du fragment inférieur du tibia qui présente dès lors. une encoche. Ainsi taillé, le lambeau est remonté de telle sorte que le fragment d'os vienne se placer entre les deux portions du tibia, avivées au préalable, et combler l'espace laissé libre entre elles. Des points de suture profonds tixent le lambeau dans sa nouvelle position. L'espace découvert au niveau de la pointe du lambeau remonté est recouvert par affrontement des deux lèvres de la plaie. Le fragment d'os attenant au lambeau est maintenu en position par panseméent compressif. Quant à l’encoche tibiale, elle se comble facilement.

J'ai ainsi obtenu une guérison complète en 5 mois, avec possibilité de la marche et réfection des muscles.

OBSERVATION XXIV (CURTILLET, in Bull. méd. d'Alg. 30 nov. 1904)

Rose T..., 4 ans 1/2, ostéomyélite aiguë du tibia, en février 1902, qui entraîne la nécrose totale de la diaphyse. Ablation tardive du séquestre. Période de réparation commence, pendant laquelle le tibia se reconstitue ; deux fortes colonnes

osseuses s'édifient, en haut et en bas, allant à la rencontre

l'une de l’autre et paraissant devoir se réunir très rapidement.

Mais au bout de quelques mois, la reconstitution se ralentit, puis s'arrête tout à fait et l'on constate, tant à l'examen clinique que par des radiographies répétées, la eut entre les deux extrémités osseuses, d'un espace de 6 à 7 centimètres - où le tissu osseux fait défaut.

J'attends deux ans, sans rien tenter et dans ue de voir les quelques menus îlots osseux qui forment, sur la première des épreuves radiographiques de petites taches sombres dans la zône claire, s'étendre et se multiplier. ù

Je tentai alors de faire une véritable greffe par approche, quelque chose d'analogue à la grefte (ENanhes pour les parties molles.

Voici comment je procédai : je fis deux incisions longitudi-

nales de 8 à 10 centimètres de longueur, le long et sur la:

pattie moyenne des deux os de la jambe et je les réunis en leur milieu par une troisième incision, de manière à dessiner un H: Après avoir relevé les deux lambeaux ainsi tracés, je libérai les deux extrémités libiales. en taïllant et excisant dans le tissu cicatriciel très dur qui les réunissait, puis je les avivai en ménageant avec soin leur périoste.

Ceci fait, lé péroné fut mis à nu et son périoste incisé longitudinalemént sur une étendue de 6 centimètres. Dans l'incision périostique, je fis passer une petite scie à bord convexe qui fendit l'os suivant son axe, puis je détachai, de deux coups de ciseaux aux extrémités du trait de scie, un fragment de péroné correspondant à la moitié de l'épaisseur de cet os et dune longueur de 6 centimètres environ. Je pris soin de laisser ce fragment bien revêtu de son périoste et de bien ménager, à sa face postérieure, les parties museulo-aponévrotiques qui Sy

inséraient et qui devaient lui servir de pédicule nourricier. Je formai ce pédicule en taillant une tranche de muscle dont le bord libre était occupé par le fragment osseux, tandis que le bord adhérent formait charnière : c'était comme un feuillet de livre pouvant se rabattre soit du côté du péroné, soit du côté du tibia. : ,

Pour amener la srl à la place qu eue devait occuper. je ne pouvais la faire basculer par-dessus la masse des muscles antéro-externes de la jambe, je la fis passer au travers de ces muscles en y do une boutonnière, el, sans tiraillement sur le pédicule, je pus hisément | la placer entre les deux extrémités du, tibia. Elle s'enclava en haut et en bas entre les deux ‘branches d'une sorte de fourche. où elle fut maintenue par des lils métalliques placés en forme de DRE sans DOTE la substance osseuse.

Au début de l'opération, le tendon du jambier antérieur avait été délibérément sectionné à son union avec le corps musculaire pour obtenir plus de jour; avant de terminer, je reconstituai le muscle à l'aide de tendons de rennes. Puis je ramenai par quelques points profonds au catgut. les tissus libro-périostiques au-devant des extrémités osseuses et de la greffe et je lis une suture complète des téguments.

Deux petits drains furent placés dans l'incision péronière. Je n’insiste pas sur les suites immédiates de l'opération : apres un sphacèle assez étendu de la peau au niveau de l'ancienne cicatrice et une suppuration qui m'inquiéta pendant quelque temps, tout rentra dans l'ordre et la cicatrisation se fit bien.

Deux mois après l'opération, la continuité du tibia paraissait établie solidement. .

Cinq mois après He sons la greffe avait l CPAISAEUE de la diaphyse tibiale.

Huit mois spres l'opération, l'enfant s'appuyait sur sa jambe, sautait sans qu'aucun accident ne se soit manifesté.

Il existait une inégalité de longueur considérable entre le tibia et le péroné. Ce dernier continuant en effet son accroissement normal pendant que le ttbia avait arrété son développement, avait repoussé la partie inférièeure de celui-ci en dédans et tout en déformant la jambe, avait placé le pied dans |

une attitude de varus très prononcé qui rend la marche dif licile.

2% opération, 9 mois après la 1" : après résection de trois centimètres de péroné et ostéotomie linéaire du tibia, accompagnée de la section de quelques tractus fibreux, le redressement du pied a pu se faire facilement.

Si dans l'avenir, le péroné conservait une prédominance d'accroissement sur le tibia, il pourrait être utile de ralentir

! Sa croissance en pratiquant l'excision d'un de ses cartilages - de conjugaison.

Greffes par transplantation du péroné OBSERVATION XXV

(SPRENGEL, in Congrès allemand de chir., 1897)

Perte de substance extrémité RU du tibia par ostéomyélite. |

Greffe d’une partie d' épiphy se Ypéronière à pédicule périostique avec cartilagé de conjugaison.

Consolidation, mais l'accroissement qu'on espérait du cartis lage transplanté ne s est pas produit.

OBSERVATION XXVI (WoLrFLeR, in Beit. 3. klin. Chir. |SCHLOFFER! 1899) Elisabeth S.., 8 ans. En juin 1895, ostéomyélite aiguë

jambe droite. Destruction de presque toute la diaphyse tibiale. Séquestrotomie retardée jusqu'en février 1896. Perte de substance de 10 centimètres vers le milieu du tibia. Tête du péroné luxée en haut et en arrière. Marche et station debout impossible. a: |

24 novembre 1896 opération :

Dénudation du fragment supérieur du tibia, section oblique du péroné sous sa tête et fixation de la diaphyse au moignon tibial par des chevilles d'ivoire.

Section du péroné à sà partie inférieure et implantation de la diaphyse péronière dans le fragment Uübial inférieur.

Consolidation à la partie inférieure mais aucun résultat à la partie supérieure. |

3 mars 1897, on constate qu'à cet endroit les os sont en contact. mais sur une surface très restreinte. On les avive à nouveau, on les rapproche et on les fixe par des fils d'argent.

Plâtre prenant le genou et le cou-de-pied.

L'enfant peut loue marcher sans appareil à la fin de. l'année 1898. Raccourcissement : 5 centimètres.

\ : OBSERVATION XXVII (Mac KanTy, in Surg. gynec. and obstet, nov. 1910)

H., 18 ans, em avril 4899 : résection d'un séquestre de 9 pouc es pour pe élite aiguë du tibia gauche.

En juin 1906 : la diaphyse ne s'est régénérée qu'en partie, marche difficile avec des béquilles, pied en varus, atrophie. musculaire, perte de substance de 2 pouces sur le tibia, péroné hypertrophié raccourcissement de 3 pouces et demi.

Opération : incision en dehors des moignons tibiaux, avivement de ces moignons.

Découverte et section du péroné au niveau des deux moignons, le segment péronier est poussé entre les moignons tibiaux au travers des parties molles, fixation en haut et en bas par deux sutures au fil d'argent.

3 mois après : peut’ marcher, raccourcissement : 3 pouces .qu'on corrige avec une semelle forte, mais il prétend marcher mieux sans elle.

La radio montre la soudure du moignon péronier inférieur avec le moignon übial ; en haut, le transplant péronier un peu déplacé s’est soudé à la fois avec les deux Me tibial et péronier,

OBSERVATION XXVIIT (CopiviLza Congrès ital. de Dares 1909) Perte de substance de, 20 centimètres pee ostéomyélite

ancienne du tibia.

Opération : transplantation en une seule intervention de la } l

portion correspondante de la diaphyse péronière, on conserve à chaque extrémité un pont périostique qui, dans la suite, reconstitue la continuité du péroné.

Consolidation complète, fonction entièrement rétablie, léger raccourcissement, articulations voisines normales, transformation fonctionnelle et hypertrophie considérable du péroné, très vite après l'opération.

OQBSERVATION "XXIX

(LAPEYRE, in Bul. de la Soc. de chir., 1914)

Ernest D., 13 ans. Ostéomyélite aiguë en novembre 1911. Collection purulente s'ouvre spontanément le 10 décembre 1911. La diaphyse tibiale nécrosée est enlevée très facilement le 3 octobre 1912 : à ce moment : aucune trace d'os nouveau.

Perte de substance de 15 centimètres La jambe se raccourcit progressivement de. 4 à 5 centimètres

2 février 1913 : curettage très soigné du lit dans lequel je dois coucher le péroné et extirpation des fongosités. Section du péroné à son extrémité inférieure et tentative de mise en place : n'y réussissant pas, je me décide alors à sectionner le bout supérieur et à faire la greffe en un seul temps. La longueur est d'environ 13 centimètres, longueur suffisante par suite du rapprochement des deux extrémités tibiales.

Je n'ose introduire les deux extrémités de mon péroné dans les épiphyses mêmes'en raison de leur état d'inflammation et me décide à avoir recours à la fixation du grellon par der chevilles d'ivoire. |

Je dois noter que je n'ai pas fait une ablation sous-périostée du péroné. préférant, par la transplantation simultanée du périoste, augmenter sa vitalité.

‘En mai 1913, début de consolidation.

Le 10 septembre, la jambe est solide. A la radiographie : le péroné transplanté est complètement englobé dans los nouveau, irrégulier, mais solide. Le péroné apparait imparfaitement reconstitué, en raison sans doute, de la non conservation du périoste.

ERUOCEEE

OBSERVATION XXX (Poirier, in Gazette des hôp. 1896, p. 1229)

J'ai eu l'occasion de soigner, il y a 48 mois. un enfant de sept ans qui avait perdu 3 ans auparavant, la presque totalité de sa diaphyse tibiale à la suite d’une ostéomyélite. Il restait seulement de cette diaphyse une aiguille osseuse longué de 6 centimètres annexée à l'épiphyse supérieure. Pour restaurer cette jambe inutile et gènante, je résolus de remplacer la diaphyse tibiale par la péronière.

Cela fut fait en deux temps : une premiere fois, je coupai -obliquement le péroné un peu en dessous de son col et le faisant passer dans les muscles de la région antérieure de la jambe, je pus le suturer à l'extrémité supérieure du übia avivée. (£

Deux mois après, je -sectionnai le péroné au-dessus de la malléole et je le fichai dans une encoche pratiquée à l épiphy se tibiale inférieure. é

Le succès fut complet et je pus ne le petit malade à la Société de chirurgie, s'appuyant et marchant sur son nouveau Hibia. La jambe était alors soutenue par un appareil en cuir moulé. J'exprimai Fespoir que ce péroné, appelé à faire fonction de tibia, ne tarderait pas à grossir en raison de :

sa nouvelle fonction, pour être à la hauteur de la dignité à laquelle il était promu, devenant os utile. Mon espoir s’est réalisé. La photographie par rayons X du squelette jambier quinze mois après l'opération, montre que le péroné devenu übia a-triplé son volume, on peut le comparer avee le bout supérieur inutile du même os, qui a gardé son volume normal.

Inutile d'ajouter que l'enfant qui à grandi, marche, court, monte à cheval, etc.

Comme l'épiphyse tibile n'est pas encore ue on peut espérer qu'il ny aura pas trop de raccourcissement.

ve OBSERVATION XXXI (PERRANDO, in Arch, di orthop., janvier 1900)

IL... 8 ans, 2 ans avant séquestrotomie pour ostéomyélite du tibia. po

En avril 1898, perte de substance 9 em. 5: il reste. en

haut un moignon de 3 cm+5, en bas, la malléole interne : atrophie de tout le membre, impotence complète.

Première opération : découverte du péroné derrière le tendon bicipital, section au niveau du moignon tibial supérieur ; où le fait passer à travers les museles et on le suture au tibia par un fil d'argent {enlevé un mois après la consolidation).

19 août, deuxième opération : section du péroné juste audessus de la malléole, on l'attire vers la malléole interne, où on lui creuse une logette.

Fixation par Re points de gros catgul.

Consolidation en un mois.

Marche d'abord avec des béquilles et un appareil plâtré, la

.nouvelle diaphyse étant encore très flexible.

5 mois après la 2° opération plus de flexibilité, péroné épaissi d'un tiers. |

{ an après : marche sans appareil, péroné presque aussi gros que le tibia sain, moignon tibial supérieur allongé grâce au cartilage conjugal persistant.

4 an et demi après : restitution complète de la fonction, marche et court, raccourcissement 2 centimètres.