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Tout le tégument est recouvert de squames blanchâtres et la malade est en proie à un prurit intense et continu.

La malade est placée dans une petite salle de cinq lits ; au bout de quelques jours, trois des malades de cette salle ainsi qu'une personne qui se rendait tous les deux jours à l'hôpital pour la réalisation d’un traitement ambulatoire, sont atteintes de manifestations prurigineuses qui s'avèrent être des gales banales.

Au mois d'août, Mile M... sur laquelle ne pèse encore aucun soupçon et que l’on considère toujours comme une eczémateuse, est transférée dans le même hôpital dans une salle de vieillards. Immédiatement apparaît dans ladite salle une épidémie de gale. Plus de 15 malades, quatre religieuses sont successivement soignées pour des gales qui récidivent d’ailleurs de façon désespérante.

Dès lors, on ne peut moins faire que d'’incriminer Mlle M... dont l'examen, cependant, si minutieux soit-il, ne permet pas de porter chez elle le diagnostic de gale. C’est dans ces conditions qu'elle est dirigée sur le Service de Dermato- Syphiligraphie de l'hôpital de l’Antiquaille.

On constate à ce moment l'existence d’une dermatose érythémato-squameuse généralisée intéressant le visage et le cuir chevelu. On ne constate absolument aucun sillon ; la topographie n'oriente pas davantage vers le diagnostic de gale et l’on admet qu'il s’agit d’un prurit sénile eczématisé.

Sur ces entrefaites, d’ailleurs, le 10 novembre 1935, la malade fait une chute et se fracture le col du fémur : elle est transférée en chirurgie. Mile M... est réexaminée dans le Service de Chirurgie où elle avait été transférée en raison du mystère qui continuait à planer à Saint-Symphorien-sur- Coise sur l'origine de ces épidémies de gale qui semblaient incontestablement suivre le passage de Mile M... dans les différentes salles dudit hôpital. À nouveau, cette enquête se termina, si l’on peut ainsi dire, par un « non-lieu » et, après la consolidation de sa fracture, la malade, blanchie

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de tout soupçon, rejoignait l'hôpital de Saint-Symphoriensur-Coise, où son retour ne fut accueilli, on le conçoit, qu'avec une joie mitigée (14 décembre 1935).

C'est pour cette raison. devant la répulsion des autres malades, que Mile M... est hospitalisée dans une chambre à deux lits, où les risques de la contamination seront réduits au minimum. Contrairement à ce qui s'était passé à l’hôpital de l’Antiquaille (où aucune contamination ne s'était déclarée pendant le séjour d’un mois et demi que cette malade y fit), la deuxième occupante de cette petite chambre de l'hôpital de Saint-Symphorien-sur-Coise fut atteinte, à retardement d’ailleurs, de manifestations prurigineuses.

Cette situation ne pouvait s'éterniser, et c’est dans ces conditions que MM. les Docteurs Gaté et Michel allèrent se rendre compte sur place des faits qui se déroulaient à Saint-Symphorien-sur-Coise.

À nouveau, en présence de l’énigmatique malade, ils se déclarèrent dans l'impossibilité de porter le diagnostic de gale. Cependant, à ce moment, l'hypothèse d’une gale norvégienne, sur laquelle le Professeur Pautrier venait d'attirer l'attention dans une récente communication, leur traversa l'esprit. Dans l'impossibilité où l’on se trouvait de la vérifier sur place, l'investigation se porta tout d’abord sur la voisine de lit chez qui il fut extrêmement facile de découvrir l’existence d’une gale authentique avec sillons très caractéristiques aux lieux d'élection avec présence d’acares tout à fait typiques. Une religieuse, examinée dans les mêmes conditions, s’avérait également atteinte d'une gale tout à fait caractérisée. Il n’y avait plus de doute dès lors : on se trouvait en présence d'une gale norvégienne, origine de l'épidémie de 25 cas de gales banales enregistrées à l'h6pital de Saint-Symphorien-sur-Coise.

Il fut décidé que Mile M... reprendrait aussitôt le chemin de l’Antiquaille.

Les lésions qu’elle présentait alors peuvent être décrites

de la façon suivante : tous les téguments offrent un aspect

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finement pityriasique et par endroit quelque peu ichtyosiforme. L'intensité du prurit conditionne des lésions de grattage assez accusées : érythème, excoriations linéaires. Ce processus atteint tout le tégument, y compris la face et le cuir chevelu. En certains points, les lésions sont plus accusées, en particulier au niveau des mains et des pieds. À ce niveau, il y a une accumulation plus abondante de squames sèches, blanchâtres, très adhérentes et qui s'exfolient.

D'une façon générale, il s’agit d'un processus hyperkératosique et non pas croûteux et suintant comme il est classique de l’observer dans cette affection. Sur le dos des pieds et sur la face dorsale des orteils, le tégument est recouvert d’un enduit blanchâtre, extrêmement mince, qui rappelle exactement la craie.

Le prurit est intense, aussi bien diurne que nocturne.

L'examen général montre 12 centigrammes d’albumine dans les urines, une glycémie normale, une éosinophilie sanguine à 14 %.

On procède à un véritable râclage à la curette des surfaces palmaires et du dos des pieds. L'examen macroscopique de la face profonde des squames ne permet pas de découvrir, en s'aidant de fortes loupes, quoi que ce soit qui ressemble à un acare. Dans cette poussière farineuse de squames, l'examen microscopique met en évidence des acares morts en quantité d’ailleurs restreinte. On ne trouve nulle part d’acares vivants. Certains acares morts paraissaient reproduire tout à fait l'aspect du sarcopte classique de la

gale humaine.

OBSERVATION IL. — [28] Présentée sous le titre de : « Gale norvégienne avec épidémie hospitalière et villageoise », par M. J. Gaté, Mme Bachmann, MM. P. Cuilleret et P.

Moreau, à la réunion dermatologique de Lyon lors de sa

séance du 20 mai 1938.

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Mme D... âgée de 80 ans (fiche n° 10.325, D' Gaté), est envoyée dans le Service de Dermato-Syphiligraphie de l'Antiquaille, le 10 avril 1938, pour une dermatose généralisée et prurigineuse.

Le Docteur Bachmann est appelée à voir la malade chez elle le 22 février pour des phénomènes pulmonaires aigus. On trouve la malade dans un état de misère physiologique impressionnant et atteinte, en outre, d'une dermatose généralisée qui fappait au premier examen par l'abondance véritablement anormale ainsi que par l'épaisseur des squames recouvrant la majeure partie du corps. La famille interrogée à ce sujet prétendit que la malade était atteinte d’« eczéma » depuis plus de 20 ans.

Ne tenant compte que de son état général qui semblait assez grave, on la fit entrer à l'hôpital communal où, malgré le pronostic porté, notre malade guérit très vite de son affection pulmonaire et put se lever au bout de quelques jours. C’est alors qu'elle est adressée à l’Antiquaille où on l’hospitalise dans le Service de Dermatologie pour son affection cutanée.

La dermatose est généralisée à tous les téguments avec prédominance cependant aux mains (ongles, paumes et régions péri-unguéales), aux coudes, au visage, aux genoux et aux pieds. Dans ces régions il existe un processus d’hyperkératose sèche avec, par endroits, fissurations profondes et très douloureuses. Certaines zones sont recouvertes d’une épaisseur, remarquable de squames sèches d'aspect psoriasiforme (coudes). Les extrémités digitales (mains et pieds) sont le siège d’une desquamation abondante ; les ongles sont très épaissis et le bord libre est comblé par un processus kyperkératosique très développé. Le même aspect se retrouve aux pieds (plantes, extrémités digitales, talons) et au visage, où la desquamation toujours sèche n'atteint pas le développement observé dans les zones pré-

cédemment décrites. Là, elle est localisée aux sourcils, à

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la racine du nez. Le cuir chevelu est le siège d'un pityriasis sec. Le reste du tégument est recouvert de petites lésions pityriasiques qui, comme les précédentes, sont extrêmement prurigineuses. ,

Le prurit est continu, aussi bien nocturne que diurne et provoque un grattage incessant qui détache de multiples squamules sèches, dont le lit de la malade est perpétuellement remph ainsi que le sol voisin.

L'absence de signes précis de gale, la généralisation des lésions, ainsi que leur aspect érythémato-squameux et fissuraire font penser à un simple prurit sénile compliqué d'eczématisation.

C'est dans ce sens que le traitement de la malade allait être orienté lorsque le médecin, qui avait traité Mme D... à l'hôpital communal, vint nous montrer plusieurs infirmières de cet établissement atteintes d'une dermite prurigineuse depuis quelques semaines : on se trouvait, pour ces malades, en présence de gale typique avec sillons. Ces personnes avaient toutes donné leurs soins à Mme D... pendant son séjour à l'hôpital communal. On pensa alors à la possibilité d'une gale norvégienne, l’histoire de cette malade rappelant en tous points celle qui a été rapportée à la séance du 18 juin 1936 (gale norvégienne ayant créé une épidémie hospitalière, par MM. J. Gaté, P. J. Michel, A. Margot et G. Chanial).

Il suffit, en effet, de faire un examen microscopique de quelques squames, prélevées à la curette, à la paume des mains, dans une zone d'hyperkératose particulièrement développée, et l’on put constater très facilement la présence de multiples acares vivants dans ces squames.

Notre malade était donc atteinte, en réalité, d'une gale norvégienne : elle a été, de ce fait, le point de départ d’une véritable épidémie de gale banale, tant à l'hôpital commu-

nal que parmi plusieurs personnes du village où elle habitait.

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La malade a en effet séjourné à l'hôpital communal pendant plus de trois semaines, isolée dans une chambre, et pendant son séjour on ne prêta pratiquement pas attention à sa dermatose. Vers le 15 mars (la malade avaïît été hospitalisée le 23 février), les religieuses et les infirmières qui s occupaient de Mme D... ont commencé à présenter du prurit avec lésions cutanées. Aucun conseil médical ne fut demandé à ce moment, si bien qu'il faut arriver à la première semaine d'avril pour que l’on soit appelé à reconnaître chez l’une d'elles une gale absolument typique. Les autres malades du personnel hostipalier, examinées à leur tour, sont également reconnues atteintes d'acariose. Toutes ces personnes avaient, sans aucun doute, été contaminées par Mme D... lors de son séjour à l'hôpital communal et on à pu ainsi reconstituer l'épidémie hospitalière dont elle a été le point de départ.

Mme D... a été traitée à l'hôpital communal dans une chambre située dans la partie centrale du bâtiment. L'’épidémie a rayonné autour de sa chambre et a très rapidement débordé dans les chambres voisines. Les religieuses et les infirmières, chargées de traiter les malades, se succèdent auprès d'eux pendant la journée et pendant la nuit, si bien qu'elles ont pu très facilement, au cours de leur service, transporter des squames, chargées d’acares, de la chambre de Mme D... au chevet des autres hospitalisées. Il faut remarquer que ce transport a pu se faire à distance, puisqu'une malade hospitalisée dans l'aile droite du bâtiment a présenté, elle aussi, une gale typique, et nous n'avons pu rendre responsable de la contamination que la veilleuse de nuit, que son service obligeait de visiter les patients des différentes salles. Elle-même, d’ailleurs, a été contaminée. Dans le même établissement, il n'y a pas eu de contamination ni à la maternité située à l'aile gauche du bâtiment, ni dans le service de chirurgie situé à l'étage supérieur.

Il faut noter, en outre, que, dans une chambre voisine

de celle de notre malade, ont séjourné plusieurs enfants en garde qui ont été contaminés et ont quitté l'hôpital atteints de gale et ont ainsi été à l’origine de l'épidémie villageoise dont nous avons déjà relevé plusieurs cas.

À signaler que deux autres malades ont séjourné dans la même chambre que Mme D..., ont dîné à la même table et n'ont pas été contaminées : effrayées par la dermatose et par le prurit de leur voisine, elles ont toujours veillé à s’en isoler et à n'avoir jamais aucun contact avec elle.

Le bilan de l'épidémie peut se résumer ainsi

1° Pour l'hôpital communal : 5 religieuses (elles se succèdent suivant les heures et ont toutes approché Mme D...; la première atteinte est celle qui a décapé Mme D..., lors de son hospitalisation le 23 février ;

2 infirmières. affectées au service dont dépendait Mme D... :

la veilleuse de nuit qui s'occupe de tout l'étage :

un malade du service de médecine (aile droite du bâtiment) ;

2 enfants (4 ans et 3 mois) qui ont séjourné dans une chambre voisine de celle de Mme D...

Soit 11 cas hospitaliers.

2° Pour le village : 4 enfants de la même famille qui ont vécu dans la salle des enfants en garde pendant 10 jours (alors que leur mère accouchait à la Maternité) :

2 autres enfants, gardés pour des raisons analogues, à la même époque ;

2 autres enfants, vus plus tard.

Soit 8 cas connus dans le village.

3° À partir du moment où Mme D... fut hospitalisée à l'Antiquaille, il n'y a pas eu de nouveau cas dans l’établissement communal. Mais, dans la salle de l'Antiquaille où séjourna Mme D.., deux sœurs, deux infirmières et

une femme de salle ont été encore contaminées.

Soit 5 cas à l’Antiquaille.

Ce qui donne un total impressionnant de 24 contaminations.

Ces observations sont riches en enseignement. Elles démontrent tout d’abord, d’une façon péremptoire, l'identité de l’agent de la gale croûteuse et du sarcoptes scabiei variété hominis. En effet, toutes les contaminations se présentent sous la forme commune de la gale : si, dans certains cas, on ne constate que la formation de vésicules ou de papules sur les lieux de prédilection, dans d’autres cas, il y a des vésicules perlées, des sillons et l’on trouve le sarcopte.

Or remarque, d’autre part, que la contagion de la gale norvégienne est, en général, très grande : elle ne nécessite pas les conditions très particulières auxquelles sont soumises les contaminations scabieuses habituelles.

Rappelons à ce propos les mœurs très curieuses du sarcoptes scabiei variété hominis. L'’acare femelle, une fois fécondée, ne peut pondre ses œufs que dans la partie profonde de la couche cornée de l’épiderme.

Pour cela elle surélève son abdomen, grâce aux longues soies de ses pattes postérieures, donnant ainsi à son corps une inclinaison de quarante-cinq degrés ; elle déchire l’épiderme avec son rostre céphalique, formant ainsi une cavité qu'elle agrandit par des mouvements de latéralité et dans laquelle elle pénètre bientôt tout entière. Une fois entrée, elle avance dans la couche cornée en creusant une galerie; il lui est

impossible, à cause de la direction de ses épines dor-

sales, de revenir sur ses pas : elle est contrainte de progresser en déposant, à mesure qu'elle avance, ses œufs dans le sillon qu'elle creuse. Ces œufs se développent et donnent naissance, sept jours après la ponte, à une larve hexapode. Cette larve éclot dans le sillon qu'elle quitte pour vivre à la surface de la peau. Elle subit plusieurs mues au cours desquelles elle grossit et acquiert une quatrième paire de pattes : c'est alors, au dixième jour, une nymphe. Ces nymphes, qui vivent dans les croûtelles de la peau, n’ont pas encore d'organes sexuels: elles sont cependant déjà divisées en petites, futurs mâles, et grosses, futures femelles : vers le vingt-huitième jour, une nouvelle mue met en liberté des mâles et des femelles pubères qui s'accouplent. Dans une dernière mue qui survient vers la sixième semaine, l'organe de la ponte. ou tocostome, se développe chez les femelles fécondées. Ce n'est qu'à cette période que l’acare femelle devient nuisible. En effet, cette nouvelle génération va recommencer le cycle, soit sur le même sujet, soit sur une autre personne vivant au contact de la première.

Mais l'activité des acares femelles fécondées ne se manifeste qu'à la chaleur et à l'obscurité, ce qui explhique que la contagion de la gale commune se fasse le plus souvent la nuit entre personnes partageant le même lit.

La nécessité d'un contact direct, nocturne, et de quelque durée, avec le sujet parasité, avec ses vêtements ou avec ses effets de couchage, pour contracter une gale ordinaire, entraîne la dernière caractéristique

Len .r DER épidémiologique de cette affection : le cercle restreint (vénérien ou familial) de la contagion.

À l'opposé, cette personne qui vient tous les deux jours à l'hôpital de Saint-Symphorien-sur-Coise pour y recevoir quelques piqûres et qui fait quelques jours plus tard une gale banale, montre que les contaminations à partir d'une gale norvégienne peuvent s’effectuer même pendant le jour et après un contact très fugace.

Pailheret, d'autre part, mentionne, parmi les sujets contaminés, une aliénée d’un pavillon éloigné de celui où se trouvait sa malade. Ce cas, rapproché de celui de la femme hospitalisée dans l’aile gauche de l'hospice communal et contaminée par Mme D..., dont la chambre était située au centre de l’établissement, fait la preuve que la contagion peut se produire à distance par l'intermédiaire d’une tierce personne.

Ces faits s'expliquent aisément lorsqu'on songe au nombre considérable de squames, bourrées d’acares de tous âges et en particulier de femelles fécondées, prêtes à la ponte, que le malade détache continuellement par grattage. La contagion se fait donc d’une manière indirecte par des squames entraînées par les poussières, le balayage, les draps.

Le personnel sanitaire, infirmières, garde-malades et même médecins, est fréquemment contaminé et joue un rôle important dans le rayonnement de l’épidémie, en transportant, à son insu, des squames retenues dans les vêtements.

Par contre, il est curieux de constater que les malades de Bamberger et du Professeur Pautrier qui cou-

chaient l'un avec son petit garçon, l’autre avec son mari, n'aient pas contaminé ceux-ci. Il est vrai que, dans un cas comme dans l’autre, les patients présentaient la particularité de n’éprouver aucun prurit. La desquamation devait être chez eux spontanée et toute superficielle et n’entraîner que des cadavres de sarcoptes.

Ces cas de gale norvégienne non contagieux restent néanmoins l'exception. Dans la plupart des observations, le diagnostic de gale, abandonné rapidement par suite de l'absence de sillons et d’acares visibles, fut repris à la suite de l’éclosion de quelques cas de gale commune autour du malade.

La notion d'épidémicité de gale permet donc souvent d'orienter dans la bonne voie le diagnostic d’une gale croûteuse, diagnostic que viendra confirmer l’examen microscopique des squames.