OBSERVATION VI

… (Résumée)

Mme B... F..., âgée de 54 ans, employée, fait le 20 mars 1924, une atteinte de gangrène de la partie moyenne du poumon gauche.

Elle débute d’une façon classique. Frissons, point de côté violent, quintes de toux, expectoration fétide. Les signes fonctionnels s’atténuent, elle reprend son travail mais ne peut le continuer longtemps.

Fatiguée de nouveau, elle entre à l'hôpital le 27 avril.

À ce moment, l’on est frappé par l'extrême fétidilé de l'haleine et son mauvais état général, bien que la température soit à 37. \

Les crachats n’ont aucune odeur.

L'examen du poumon décèle une zone de tympanisme situé sous la clavicule, grande comme une paume de main, Le murmure vésiculaire est diminué. Des râles de bronchite occupent toute l'étendue du poumon. En arrière, l’on retrouve les mêmes signes et des bouffées de râles près de l’épine de l’omoplate.

Le soir même, la @ s'élève et monte en 2 jours, à 30.

Dans les jours qui suivent, la @ reste à 39 et oscille parfois d’un degré.

10 jours après elle tombe à.38 et tend à baisser de fa-

Lo \ çon continue et progressive jusqu'à sa sortie de l'hôpital, le 27 juillet.

Soit en tout trois mois.

Que montrent les images radiologiques successives ? Le 30 avril :

On voit sous la clavicule une poche à demi remplie de liquide, surmontée d'une zone GAUUEE Be-9 mor:

La cavité diminue de moitié et ne contient plus de liquide. à Le 19 mai :

La caverne a disparu, il UE une ombre au niveau du hile.

Le 25-juin : ; Tout le poumon, sauf le sommet est légèrement

voilé.

Le; 21 "raulet::

Le poumon est à peu près normal.

Durant ce temps, la fétidité de l’haleine a diminué t ne se perçoit qu'après les quintes de toux puis disparaît. Les signes physiques s ‘atténuent et ne sont bientôt plus perceptibles.

La malade est encore, à l’heure actuelle, bien portante et a repris son travail.

Tel est le schéma d’une poussée. Nous voyons combien les poussées sont habituellement longues au cours de la gangrène pulmonaire : trois mois dans le cas présent, quatre mois sua le cas précé-

dent (Obs. V).

Or, là poussée de gangrène pulmonaire se présente toujours à peu près sous le même type dans les formes subaiguës. Elle s'annonce souvent par

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une recrudescence de la toux qui devient pénible et quinteuse et s'accompagne fréquemment d’hémoptysie, parfois discrète et passagère, d’autres fois plus tenace. En même temps, la fétidité de l’haleine reparaît ou s’exagère, d’abord seulement à l’occasion de la toux et de l’expectoration pour devenir rapidement permanente. Enfin, l'état général est touché, la fièvre monte à 38 ou 39 selon les cas, le pouls s'accélère, un amaigrissement rapide se produit, L'asthénie est d'ordinaire très accentuée. Le faciès est tiré, les téguments prennent une teinte jaune un peu spéciale. Parallèlement on peut observer des modifications des signes physiques : tantôt apparition d'un nouveau foyer, du même côté ou dans l’autre poumon, tantôt l'extension du foyer ancien, tantôt réapparition de râles humides et de souffle au niveau d’un premier foyer qui semblait éteint. Mais ces signes physiques sont souvent très discrets, parfois même aucun changement n’est perceptible ni à la pércussion ni à l’auscultation. Alors la radioscopie et la radiographie associées peuvent rendre service et montrer l’apparition d’un nouveau foyer ou l'extension ou l’excavation, muette à lauscultation, d’un nouveau bloc en voie de gangrène. Puis, progressivement, on voit rétrocéder expectoration et fétidité, toux et dyspnée, avec des variations quotidiennes, des alternatives d’amélioration et d’aggravation et des oscillations analogues se produisent pour l’état général. Mais peu à peu les forces reviennent, l'appétit reprend, l'amaigrisse-

ment rétrocède. Ainsi, après une poussée aiguë qui dure de 4 jours à 5 jours, on voit s'établir un état subaigu qui va se maintenir pendant des semaines. Les malades conservent une expectoration peu abondante : 4o à 100 grammes par jour — expectoration d’odeur fade — la fétidité de l’ haleine n'existe que. de façon intermittente, à l’occasion de la toux, mais elle va persister pendant longtemps, r ou > mois le plus souvent. Les autres signes fonctionnels ont disparu. Les signes d’auscultation sont réduits le plus souvent, à une zone de submatité et à quelques râles humides variant d'importance d’un jour à l'autre. L'état général est bon. Deux symptômes s'ajoutent à la fétidité intermittente de lhaleine et montrent que l’évolution de la poussée n'est pas terminée : l’ombre radioscopique persistante, la fièvre. PE | Yirree

Ce n'est que très lentement que l'ombre radioscopique s'atténue : après la disparition de l'image cavitaire, il reste au niveau du foyer de gangrène une ombre irrégulière et inégale, qui peu à peu est remplacée par un voile diffus plus homogène. Mais il faut des mois pour qu'après la poussée l’image pulmonaire redevienne normale. |

Quant à la fièvre, après avoir oscillé autour de 39°, puis entre 38 et 39, on la voit s'établir entre 37.5 et 38 en une courbe continue, elle survit, en général, à tous les autres symptômes et peut persister pendant des mois (obs. V. VI, IT, TD). Tant qu'elle persiste, même si elle persiste isolément, sans au-

cun autre trouble général ou pulmonaire, on n’a pas le droit de parier de guérison ; elle montre que le processus d'infection continue, atténué, mais susceptible de redevenir aigu et grave à la moindre occasion.

Ce n’est que lorsque tous les symptômes ont disparu, qu'auscultation, radioscopie, température, état général. expectoration sont redevenus normaux, qu’on peut parler de guérison. :

Encore faut-il redouter les rechutes dans les mois à venir : ainsi dans l’observation V, c’est après 2 mois de guérison apparente avec reprise de la vie active, que la rechute survient et se termine en quelques jours par la mort. Par contre, la malade de l'observation IL: était revue, guérie, deux ans après sa sortie de l'hôpital. Ainsi apparaît-il de plus en plus que seule l'épreuve du temps répond de la gué- ; rison.

Traitement |

“Cette question est celle qui a lé plus préoccupé tous les cliniciens.

L'on peut dire que tous les traitements ont été employés avec des succès à leur appui. Leur multiplicité trahit l’inconstance de leur action et rend difficile de donner une ligne de conduite uniforme.

Dans ces dernières années, deux méthodes ont paru particulièrement efficaces : la sérothérapie et l’arsénothérapie.

La sérothérapie a été employée au lendemain de la guerre, les bons résultats obtenus par les sérums anti perfringens, anti œdématiens, anti vibrion, dans la gangrène gazeuse et dans la septicémie gangréneuse incitaient à recourir à cette méthode dans la gangrène pulmonaire. De fait, dans de nombreux cas cette thérapeutique sembla suivie d’heureux résultats. Mais il apparut de façon évidente que cette sérothérapie n’avait rien de strictement spécifique : les anaérobies de Ia gangrène pulmonaire ne sont pas ceux de la gangrène gazeuse. Mais spécifique ou non, la sérothérapie antigangréneuse semble con-

hors

server à son actif certains beaux rt soit aux propriétés antitoxiques du sérum employé, soit aux chocs consécutifs aux injections de sérum hétérogène.

Chez les malades dont nous avons rapporté les observations, la sérothérapie fut toujours tentée avec des succès divers. Chez certains, elle dut être interrompue en raison d'accidents sériques toujours légers. Chez d’autres, où l’on avait eu recours à la sérothérapie intraveineuse, l'intensité des phénomènes de choc amena à y renoncer. Jamais la sérothérapie n'a été suivie d'ageravation de l'état du malade. Dans certains cas elle nous a semblé avoir une influence heureuse (obs. V., obs. IIT) amenant une amélioration des troubles fonctionnels et généraux, et il nous semble que l'observation HE peut être considérée comme une de celles où l'influence du sérum fut nettement heureuse. Mais il s’en faut qu'il en soit toujours ainsi. Chez la malade de l'observation 11 la sérothérapie ne donna aucun résultat. Chez le malade de l'observation V, qui avait été très réellement amélioré au début de la première poussée par les injections et sérums, le même traitemnt fut totalement impuissant à enrayer le processus de gangrène lors de la dernière poussée qui se termina rapidement par la mort.

Cet ensemble de constatations nous montre combien il faut tie prudent dans l'appréciation des effets de la sérothérapie dans la gangrène du poumon.

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L'’arsénothérapie fut essayée dans plusieurs cas et elle nous a parfois semblé suivie d'amélioration. Le malade de l'observation V, amélioré déjà par le sérum, nous parut très heureusement influencé par les injections intraveineuses des novarsénobenzols : amélioration de l’état général, reprise de poids... mais là encore, il ne s’agit pas de cas particuliers. Peut-être a-t-elle une indication plus formelle dans les cas où des spirilles sont trouvés dans l’expectoration, comme dans un cas rapporté par Perrin (de Nancy). Mais ce sont là des indications bien limitées.

Les traitements symptomatiques par l’hyposulfite, l'huile goménolée, la teinture d’ail sont parfois d'utiles adjuvants, mais ne sauraient être présentés comme le traitement de fond de la gangrène pulmonaire. \

Nous n'avons pas eu recours au lavage du poumon, ni au pneumothorax artificiel, ni aux injections intra bronchiques de liquide modificateur, ces diverses méthodes thérapeutiques ayant donné à certains observateurs de bons résultats.

De l’examen des faits il n'apparaît pas qu'une méthode s'impose de préférence aux autres, et le plus souvent ce sera après des hésitations et des essais thérapeutiques variés qu'on appliquera à tel malade telle ou telle méthode.

Est-ce dire qu'il faut abandonner le malade aux caprices de sa maladie? Nous ne le croyons pas. Au

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contraire, tous les traitements doivent être expérimentés ; l’un peut réussir où l’autre a échoué.

Au cours du traitement de la gangrène, il faut toujours avoir présente à l'esprit cette notion qu’il existe des formesxsubaiguës à évolution lente et des formes curables de la gangrène pulmonaire et qu'il ne faut pas, en présence d’une amélioration dans l’état du malade, s’empresser trop hâtivement de conclure à l'efficacité du traitement. Les premiers cas de cette. nature sont venus dérouter les thérapeutes, confiants dans leur médication ils ont cru pouvoir lui attribuer des améliorations qui paraissaient définitives. À Fheure actuelle nous possédons des méthodes thérapeutiques multiples, qui doivent être mises en œuvre dans la gangrène pulmonaire. Mais parmi ces méthodes il n’en existe pas une dont on puisse affirmer d'avance qu'elle sera efficace, dans une mesure quelconque. Chaque traitement à compté des succès, chacun a trouvé des partisans convaincus.

La gangrène pulmonaire ne trouve plus aujourd'hui le médecin désarmé et résigné à l’expectative et peut-être que si les formés cliniques de la gangrène se sont modifiées et si les formes subaiguës sont devenues plus fréquentes est-ce dû à ce qu’elles sont combattues plus énergiquement et mieux.

Il est certain, en effet, que nombre d'affections très graves dans les temps anciens le sont devenues beaucoup moins parce que nous sommes mieux armés contre elles. Dès lors, nous pouvons espérer

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qu'un jour viendra où nous serons à même de juguler et de guérir un grand nombre de maladies jugées jusque-là incurables. C’est le champ ouvert aux expérimentateurs judicieux que sont les bons

cliniciens.

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Conelusions

1° La gangrène primitive du poumon à début in- L h sidieux est devenue beaucoup plus fréquente.

2° Les signes physiques apparaissent souvent de façon tardive et sont en désaccord avec les signes radiologiques dans un grand nombre de cas.

3° Le lieu d'élection du sphacèle semble être la partie moyenne du poumon.

4° L'évolution, beaucoup moins grave qu’'autrefois, se sépare des schémas classiques par son allure subaiguë ou chronique, sa marche par poussées. Cette notion est d'ordre général. Elle est le fait des gangrènes aussi bien à début brutal pneumonique, qu’à début insidieux.

5° Chaque poussée est séparée par un intervalle d'amélioration complète ou incomplète plus ou moins longue, d’où la difficulté d'établir un pronos-

tic certain.

6° Chaque poussée évolue d’une façon particulière sans aucun lien avec les poussées précédentes au point de vue gravité ou bénignité. Un seul fait

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est à retenir, la reprise très fréquente au même point du parenchyme, du processus gangréneux. Celui-ci semblant pouvoir demeurer torpide et latent pen: dant des mois.

7° L'action du traitement semble être une action sur l’état général plutôt qu’une action sur le sphacèle lui-même en période d'activité.

Vu, le Doyen, Vu, le Président,

ROGER. F. WIDAL.

Vu et permis d'imprimer

Le Recteur de l’Académie de Paris,