LE TRIJUMEAU ET LES INFECTIONS

La pathologie chirurgicale nous ayant donné, ce qu’elle pouvait montrer, des liens unissant la cinquième paire et loil, il nous reste, à nous adresser aux maladies infectieuses, afin de voir dans quelles conditions et sous quelles formes le trijumeau touché par un poison spécifique, accuse sa souffrance, en laissant se déveiopper une kératite neuro paralytique. Parmi de nombreuses maladies nous n’en retiendrons que deux : la syphilis et la grippe; parce que, de beaucoup les plus fréquentes et d’une étiologie plus facile à mettre en évidence.

Origine spécifique

La première observation cataloguée dans la science, doit être rapportée à Dixon; depuis de nombreux cas furent signalés, pourtant s’il faut en croire les statistiques, l’atteinte du trijumeau serait relativement rare : Badal sur 631 affections oculaires syphilitiques l’a trouvé pris deux fois; Alexander sur 1385 cas : 14 (avec le développement de 4 kératites) Uthoff 34 sur 350 (avec le développement de 6). Fromageot dans sa thèse, apportant avec une observation personnelle, la revue de 29 autres déjà publiées ; le compte rendu de onze autopsies, où neuf fois fut constatée une altération manifeste, soit du trijumeau seul, soit du ganglion de Gasser, ou soit des deux simul-

tanément, nous offre un champ de recherches commode ; au point de vue clinique, l’auteur n'apporte rien de spécial; quant au pronostic, il fait l’objet d’un chapitre où malgré une évolution sévère chez le malade qu’il eut l’occasion de suivre : Fromageot n’hésite pas à écrire «qu’il convient d’éclaireir le tableau, en constatant qu’un traitement institué de bonne heure, et bien suivi, amène une prompte amélioration dans bien des cas ». Les quatre malades d’Alexander qui retrouvèrent la presque intégrité de leur transparence cornéenne; celui de Jany, en sont une confirmation parmi beaucoup d’autres qui nous font souscrire à un tel jugement.

Origine grippale

Pendant l'épidémie de 1918-19, Monbrun eut l’occasion d'examiner 24 cas de kératites tous liés à une anesthésie complète de la cornée ou de la conjonctive ; l’étiologie n’en était pas douteuse et leur étude nous paraît présenter quelque intérêt ; 16 observations sont personnelles à l’auteur,nous résumerons succinctement les plus suggestives :

Observation I. — Anesthésie cornéo-conjonctivale. Ulcération cica-

trisée. V — 4/10 un an après, l’anesthésie persiste.

Observation IT. — Anesthésie cornéo-conjonctivale. Taie paracentrale. V = 3/10 quatre mois après, l’anesthésie persiste. Observation III. — Anesthésie cornéo-conjonctivale. Taie paracen-

trale. V = 1/50 cinq mois après l’anesthésie persiste. Observation IV. — Anesthésie des deux cornées. Pas d’ulcère.

Observation V. — Anesthésie cornéo-conjonctivate. Ulcère qui guérit vite.

Observation VI. — Anesthésie cornéo-conjonctivale, Taie. V = 3/10 quatre mois après, l'anesthésie persiste.

Observation VII. — Anesthésie cornéo-conjonctivale. Ulcère, taie marginale. V = 9/10.

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Observation IX.—Anesthésie cornéo-conjonctivale O.D.Pas d’ulcère, hypersthésie cornée. Anesthésie conjonctive O. G. Pas d’ulcère.

Observation X. — Anesthésie cornéo-conjonctivale. Pas d’ulcère.

Observation XII.— Anesthésie des deux cornées, hyperémie conjonctivale; pas d’ulcère.

Chez ces malades, déclare Monbrun, il s’agit d’une névrite ophtalmique ; la cornée et la conjonctive sont atteintes; la lésion siège en arrière des nerfs et ganglion ciliaires, dans le voisinage du ganglion de Gasser ; l’aspect clinique est parfois un peu spécial : souvent au début il y a du larmoiement, la conjonctive est hyperémiée, présente une sécrétion purulente ; sur la cornée, au début, on peut voir quelques vésicules qui doivent s’ulcérer rapidement « mais le plus souvent, la lésion reste superficielle, et se répare facilement si l'œil est aseptisé et protégé ».

Ainsi, si nous résumons notre étude des relations du trijumeau et de la kératite neuro-paralytique, nous pouvons facilement dire, que sa suppression pathologique n’entraîne pas fatalement des troubles oculaires, et que bien au contraire, souvent, l’anesthésie même peut rester insoupçonnée et sa présence ne donner lieu à aucune lésion. Enfin, une question se pose : existe-t-il des zones où l’atteinte de la cinquième paire influe plus manifestement sur l’œil? Oui, semble-t-il, et 1l faut retenir à ce sujet la région du ganglion de Gasser et de la branche ophtalmique de Willis ; véritable croisement anatomique ; pour certains auteurs : Rochon-Duvignauden particulier, la kératite neuro-paralytique est toujours consécutive à une lésion siégeant en aval ou sur le ganglion; contre cette opinion : sur 170 cas de lésions du trijumeau rapportés par Wilbrand et Saenger, 29 fois, elle siégeait en arrière, et s’accompagnait cependant de désordres cornéens.

B) Le SYMPATHIQE ET LA KÉRATITE NEURO-PARALYTIQUE

L'existence de phénomènes oculaires dans les lésions du crand sympathique cervical est connue depuis longtemps; le syndrome Ci. Bernard. Horner est classique et les nombreux faits apportés durant la guerre en ont permis une connaissance encore plus précise; mais, si l’hypotonie est liée parfois à une paralysie de la partie inférieure du plexus, cette dernière ne saurait en aucun cas influer sur la sensibilité cornéenne. Jaboulay peut écrire : « Le grand sympathmque cervical n’a rien à voir avec la nutrition oculaire, des centaines d’opérations faites à son niveau ont amplement démontré que chez l’homme il n’entrait pas en jeu à ce point de vue ». Ces filets sympathiques ne peuvent donc nous intéresser, notre étude se limitera à la pathologie du ganglion ophtalmique et de ses branches cfférentes.

Seclion des nerfs ciliaires

L'idée de l'opération remonte à Albert de Graefe qui, le premier, dans son travail sur l'ophtalmie sympathique émit l’idée qu'une telle intervention pouvait nous venir en aide dans le traitement de cette redoutable affection (1866). La question fut reprise par Meyer (1867) Secondi, Lawrence, Salomon qui pratiquèrent la section intraoculaire; par Snellen (1873) qui isole les nerfs ciliaires en arrière de l’œil; Rondeau (1866) y ajoute la résection du nerf optique. Cette chirurgie ne répondit peut-être pas aux espérances qu’elle avait fait naître, mais en tout cas, Dianoux de Nantes après avoir pratiqué sur l’homme la névrectomie opticociliaire pouvait rendre compte de son succès en ces termes « conservation du globe avec tout ou partie de ses propriétés ».

Golovine, de nos jours, écrit : depuis longtemps ne plus pratiquer l’énucléation dans le glaucome absolu dégénératif il

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«la remplace par le névrectomie opticociliaire, qui, quoique d'exécution délicate, d’une part, conserve l'œil au point de vue cosmétique, d'autre part fait disparaître les douleurs et est très bien supportée durant des années ».

Exlirpalion du ganglion ophlalmique

Elle fut tentée par Rôhmer, dans le traitement du glaucome absolu; la technique et les résultats sont précisés dans la thèse de Mme Poirson ; nous en rapporterons ici les faits susceptibles, croyons-nous, d'ajouter quelque clarté à notre travail, L'opérateur, à l’aide d’une pince construite spécialement, arrache et entraîne l'atmosphère graisseuse du fond de l’orbite, se rendant compte des éléments contenus dans chaque prise; sitôt que l’on croit avoir atteint le ganglion, on s’en aperçoit facilement : «au moment où ilest extirpé, la tension oculaire diminue instantanément ct notablement, l'œil qui était beaucoup injecté au moment de l'intervention, pâlit, puis la cornée devient transparente quelques jours après; jamais il ne fut observé de troubles trophiques ». Parmi huit autres une observation est particulièrement nette pour nous, c'est la cinquième :

Observation V. (Résumée).

(Madame Poirson).

André P... 66 ans, journalier... Fin janvier 1902, est atteint de douleurs oculaires et préorbitaires O. D., très fortes, entre à l'hôpitalle 5 février; son œil droit présente une vascularisation périkératique très accentuée, au centre de la cornée on constate une vieille taie ulcérée, avec hypopion; dureté absolue : T + 3.

10 février : résection du ganglion ciliaire; aussitôt extirpé la tension oculaire diminue, l'injection périkératique et conjonctivale de même,

d’une manière considérable et subite.