EXPÉRIENCE XI

Fémorale droite. — Ligature double et dénudation de la partie du vaisseau intermédiaire dans l’étendue de o centimètres [catgut n° 2). — Le chef de la ligature inférieure, long de 10 centimètres, est roulé au fond de la plaie.

Examen seize jours après. — La plaie a suppuré pendant huit jours. Le dixiéme jour, elle est cicatrisée. L’artère, disséquée depuis l’arcade crurale jusqu’à b centimètres au-dessous de la bifurcation en fémorale profonde, est absolument saine et exempte d’adhérences dans toute son étendue, excepté dans l’espace de 5 centimètres correspondant à la partie dénudée où les tissus voisins sont intimement unis avec la tunique externe qui a conü’acté des adhérences avec la veine fémorale. A la partie moyenne, la tunique externe paraît amincie et présente même une petite perforation. Cette virole inflammatoire considérable qui entoure la portion du vaisseau dénudée par l’opération est bien moins accusée au niveau des deux ligatui’es.

Au point d’application de la ligature inférieure se voit un sillon bleuâtre recouvert par une mince lame de tissu transparent. Le fil de catgut occupe le fond de ce sillon et y semble comme enkysté ; il paraît peu modifié, quoique ramolli et infiltré. Les deux chefs so confondent avec le nœud, et il ne reste plus trace des 10 centimètres de catgut laissés dans la plaie. On le détache avec beaucoup de peine ; vu par la partie interne, il a sectionné les deux tuniques intérieures et se voit par transparence à travers la tunique celluleuse encore intacte et qu’il faut rompre pour amener le fil au dehors. L’artère est oblitérée par une cicatrice très résistante, quoique peu étendue en hauteur. Elle paraît formée surtout de tissu conjonctif organisé. A la ligature supérieure, le catgut a disparu, la tunique externe est restée intacte ; les deux tuniques interne et moyenne coupées sont confondues avec une cicatrice rougeâtre, très solide, organisée, dans laquelle le microscope a démontré l’existence de tissu conjonctif de nouvelle formation.

Une petite partie do l’artère est libre à la partie inférieure ; le reste do son calibre est rempli par un caillot brun rougeâtre présentant un commencement d’organisation,

EXPÉHIENCE XI

Ligature de la carotide 'primitive gauche [catgut n° 3]. — Un fil de 5 centimètres est laissé au fond de la plaie, adhérent à la ligature.

La plaie est réunie le septième jour après un peu de suppuration pendant quarante-huit heures.

Examen au seizième jour, — L’artère se détache facilement des tissus environnants; de ü'ès faibles adhérences existent au niveau do la ligatui’e dans l’étendue de la dénudation. La tunique externe est intacte et ne présente plus de traces de l’étranglement. L’aspect du vaisseau au niveau du point lié est plutôt fusiforme. Le fil de catgut a entièrement disparu.

A la coupe, le bout inférieur renferme un coagulum long de 3 centimètres, peu épais, décoloré, à peine rosé. Au niveau de la ligature, sur un espace de 6 millimètres, le caillot est transformé en un tissu d’aspect charnu, remplissant tout le calibre du vaisseau, et impossible à séparer, et même à distinguer des tuniques artérielles. Dans tout le reste de son étendue, l’artère est absolument saine. Le caillot du bout supérieur a disparu, laissant seulement une coloration rosée de la membrane interne au point qu’il devait occuper.

Si nous analysons les résultats de ces quelques expériences, nous bornant à rechercher ce que devient le fil de catgut, ses effets sur les tuniques artérielles et sur l’oblitération du vaisseau, nous trouvons que, sur 14 ligatures, le fil a disparu 11 fois, et 3 fois seulement il a été retrouvé peu altéré.

Parmi ces 3 cas où la ligature entourait encore solidement le vaisseau, nous rencontrons l'oxpérience ï (4 jours), où le peu de temps écoulé suffit à rendre compte du fait; et enfin, les expériences YII (9 jours) et XI (16 jours après) : notons en passant que ce sont trois ligatures de la

fémorale. Une circonstance qui nous a frappé dans ces trois exemples, et qui nous parait pouvoir expliquer en quelque façon la persistance du fil de catgut, c’est le peu de réaction inflammatoire qui existait autour du vaisseau et du fil à ligature, et V absence de caillot. Nous nous sommes demandé s’il ne s’était pas produit, dans ces circonstances, une sorte d’enkystement du fil (bien constaté dans une de nos observations (XP), et s’il ne fallait pas, pour que le fil animal fût résorbé, qu’il se trouvât en contact direct avec les granulations de formation nouvelle dont la puissance d’absorption est si active. Et cette idée n’est pas une simple vue de l’esprit. Déjà nous avons vu, dans les recherches rapportées plus haut d’Eliaschewitch , que l’absorption du catgut se faisait surtout au contact des granulations inflammatoires, et la propriété si remarquable des bourgeons charnus d’absorber les substances déposées à leur surface, même les matières inorganiques, est un fait connu de tous.

Or, en mettant à part notre premier cas où la ligature ne datait que de quatre jours, nous notons dans le deuxième (exp. VII) que le tissu de granulations est bien moins développé que dans les expériences précédentes, et, dans le troisième (exp. XI), un véritable enkystement du fil à ligature par une membrane mince et transparente qui la recouvre à la partie externe. A l’absence de granulations extérieures à l’artère vient s’ajouter dans les trois observations H absence ou le peu de volume du caillot, et le peu de réaction inflammatoire des tuniques artérielles elles-mêmes.

Cotte explication nous aide également à comprendre pourquoi, dans les deux derniers cas où l’im dos chefs du fil animal avait été enfermé dans la plaie, il nous a été

impossible de retrouver les 2 centimètres (exp. VII) et les 10 centimètres de catgut (exp. XI), qui adhéraient au nœud et n’ont pu s’en séparer et disparaître que par résorption.

Dans deux expériences il est possible de reconnaître encore les fibres de catgut en voie d'absorption (V et VII) ; dans toutes les autres il avait complètement disparu, au 4° jour ? (II), au 7° (III et IV), au 9® (VIII), au 11® jour? (VI), au 14® (IX et X), au 16® jour (exp. XI et XII).

Deux fois (exp. II et VI), nous avons trouvé la tunique celluleuse ulcérée dans la partie de son calibre correspondant au nœud de la ligature ; mais jamais sa section n’a été complète. Donc le fil a dû forcément se résorber en partie ; et, si nous n’admettons pas facilement qu’un nœud de catgut n® 2 ait pu être absorbé au 4® jour (exp. II), du moins sommes-nous obligé de reconnaître qu’une résorption partielle a dû avoir lieu pour permettre l’élimination du nœud et de la partie re’stante. Dans l’e.vpérience VI l’absorption du fil est également douteuse, quoique plus admissible, et on est tenté de croire qu’il s’est passe là les mêmes phénomènes que dans la précédente, en raison de l’ulcération partielle de la tunique externe et du trajet fistuleux en voie de cicatrisation qui existe.

En résumé, 3 fois le fil a été retrouvé; dans deux cas douteux il a pu n’être que partiellement résorbé, avec élimination du nœud, et 9 fois enfin il a été absorbé entièrement ou n’a laissé que des fibrilles à peine appréciables.

En examinant les effets produits sur les tuniques arlériélles, nous voyons la tunique externe ulcérée partiellement dans deux expériences, jamais complètement sectionnée; sans altération dans les 12 autres cas. Nous

1 avons toujours constaté la section des tuniques interne ; et moyenne, sauf dans la première expérience, où la tuni- I que interne paraissait encore intacte, et la dixième, où la section de la tunique élastique reste douteuse

Enfin, l’oblitération de l’artère était toujours complète et très solide ; aucune hémorrhagie secondaire ne s’est produite ; le caillot existait dans presque tous les cas ; il était très petit là où le catgut ne s’était pas résorbé, et encore dans l’expérience X, où quelques filaments du fil constricteur étaient encore visibles. Mais, même dans ces circonstances défavorables, une cicatrice fibreuse résistante obturait complètement le vaisseau.

Quant à l’influence que la présence des fils a pu exercer sur la cicatrisation de la plaie, nous avons pu constater que la réunion immédiate s’est faite dans presque tous

Iles cas. Toutes les fois que la suppuration s'est produite, elle s’expliquait facilement : dans la Xl“ expérience par la’ dénudation de la partie de l’artère comprise entre deux ) ligatures; dans quelques autres elle a été très limitée et » causée par des fils de suture laissés trop longtemps, qui ont ulcéré la peau tandis que les parties profondes étaient réunies. Les plaies au fond desquelles de longs chefs de i catgut avaient été abandonnés se sont cicatrisées aussi jl vite que les autres, et il est même remarquable de con- \ stater le peu de réaction inflammatoire qu’ont provoqué autour d’elles les anses de fil non absorbés, qui coiitrasbj lait même dans certaines expériences avec les néoforma- 9: tions considérables qui s’étaient développées sur les porb lions voisines du vaisseau.

Si maintenant, à l’appui des faits d’expérimentation,

' nous interrogeons les faits d’observation clinique, les

résultats sont sensiblement les mêmes, et peut-être encore plus favorables à l’emploi du fil animal.

Sans doute on a cité des cas où l’on avait vu s’éliminer avec la suppuration le fil de catgut encore intact, Gascoyen (1), à la suite de la ligature de la fémorale, vit la réunion immédiate se faire dans toute l’étendue de la plaie, sauf en un point qui resta fistuleux jusqu’à ce que le fil à ligature fût éliminé, ce qui n’arriva que six semaines plus tard. Pemberton (2), de son côté, rapporte une observation de ligature de l’iliaque externe qui fut suivie de suppuration et d’abcès au niveau de la ligature lorsque la plaie cutanée était sur le point de se cicatriser; on trouva dans . le pus le catgut parfaitement intact et sans trace de résorption.

Mais, à côté de ces faits exceptionnels, combien d’autres, , dans lesquels la réunion immédiate s’est faite en peu de* iours, témoignent en faveur de la résorption du catgut! qui a disparu sans laisser de traces et sans élimination!

C’est dans la pratique des chirurgiens anglais qu’il fauti chercher surtout des exemples du nouveau procédé de’ ligature, et, pour ne parler que des ligatures faites pour: des anévrysmes, les seules qui rentrent directement danS' notre sujet, nous en avons relevé un certain nombre dans* ces dernières années, dont nous donnerons plus loin le 3 tableau,

11 existe, on peut le dire, trois courants d’opinion en i Angleterre au sujet des ligatures au catgut, et les discus-sions qui ont eu lieu à la Clinical Society of London leS' ont parfaitement mis en relief. Les uns repoussent i

^ (1) Brilish medic. journal, nov. 1875.

(2) The Lancet, voi. Il» 1878.

absolument l’emploi du catgut, non pas qu’ils lui refusen la propriété d’absorption, mais tout au contraire parce qu’il est trop vite résorbé et expose ainsi au danger d’hémorrhagie. D’autres, parmi lesquels il faut citer Gascoy en, Maunder, emploient le catgut, mais avec réserve, redoutant aussi l’hémorrhagie secondaire, quoique Maunder (1) ait reconnu avoir obtenu toujours d’excellents résultats de cette méthode qui, pour lui, seulement est un peu aléatoire ; de telle sorte « qu’on ne peut dire à l’avance ce que deviendra une ligature avec le catgut faite sur une artère dans la continuité » .

Enfin un très grand nombre de chirurgiens anglais, au premier rang desquels, en dehors de Lister, il faut citer Holmes, Nankievell, O. Pemberton, Spencer Watson, etc., ont reconnu et préconisé tous les avantages du fil de boyau.

En France, à côté des partisans enthousiastes des idées et de la méthode de Lister, on peut dire que la plupart des chirurgiens n’ont pas encore d’opinion bien arrêtée sur ce genre de ligature, et attendent de nouveaux faits pour en apprécier la valeur. E. Bœckel (de Strasbourg) a fait connaître à plusieurs reprises en faveur de l’emploi du catgut d’intéressantes observations ; et, dans un travail récemment publié dans la Gazette hebdomadaire (2), il I rapporte huit cas de ligatures faites dans la continuité tavec le fil de catgut phéniqué. Ces faits, dont quelquesuns très remarquables au point de vue de la rapidité de

(1) De la ligature antiseptique des artères dans la continuité avec catgut. C. Maunder, surgeon to the London hospital. (The Lancet, 1884.) ^ (2) De l’emploi du catgut pour les ligatures d'artères dans la continuité L. BOckel (Gaz, hebd. de méd. et de chirurg., 1880, n°* 9 et 10).

la guérison (dans l’un d’eux le malade a pu sortir de l’hôpital deux jours après la ligature de l’humérale, la plaie réunie par première intention), sont les meilleures preuves à apporter pour démontrer l’absorption des fils de catgut.

Dans l’observation* que nous rapportons de ligature de l’iliaque externe, nous avons pu assister à cette résorp- ; tion du fil animal, qui s’est faite en quelque sorte sous nos yeux. Le chef laissé au dehors s’est séparé nette- | ment au niveau des bourgeons charnus des lèvres de la il plaie, prouvant ainsi que toute la portion en rapport :i avec les granulations inflammatoires avait disparu par t absorption. Un, fait analogue est rapporté par M. Tré- -1 herne Norton (1) à la Société clinique de Londres : un ii des bouts du catgut laissé en dehors de la plaie tomba le : quatrième jour, sans entraîner le nœud. '

Nous croyons donc qu’il est impossible aujourd’hui de nier la possibilité et la fréquence de l’absorption des li- gatures au catgut; — nous n’allons pas cependant jusqu’à;, dire que cette substance soit toujours résorbée sans éli- ^ mination. Mais, dans tous les cas, elle possède uu avantage reconnu de tous : c’est son innocuité parfaite au sein; des tissus, et la facilité avec laquelle on obtient la réu-: nion immédiate de ces plaies chirurgicales faites pour, lier une artère, plaies que récemment encore M. le professeur Yerneuil déclarait dangereuses à réunir. (Société do chirurgie, juillet 1874.)

Il nous reste à rechercher si le mode d’oblitération des artères diffère, à la suite do l’emploi du catgut, des

(1) Tréherne Norton, Sociétd clinique de Londvcs, 23 février 1877, et The Lancet, xa.rs.vs 1877. I

phénomènes depuis longtemps observés après les ligatures ordinaires, et si les reproches qu’on lui adresse ont quelque chose de fondé.

Certains chirurgiens, Spencer Watson (1) en particulier, croient que le catgut ne sectionne pas d’ordinaire les tuniques interne et moyenne, et d’ailleurs qu’on n’a pas besoin de chercher à obtenir ce résultat, mais qu’il suffit de serrer suffisamment pour accoler les parois du vaisseau. Il résulte néanmoins de l’observation publiée que tout s’est passé en réalité comme dans les cas ordinaires.

D’autres auteurs vont même jusqu^à croire que le fil dé catgut ne fait qu’aplatir les artères et que la circulation pourrait s’y reproduire après la résorption du fil à ligature, ce qui serait, suivant eux, une condition excellente après la solidification d’un anévrysme.

Disons tout de suite que la plupart des faits expérimentaux et cliniques démontrent que la ligature au catgut agàt absolument comme la ligature ordinaire et sectionne les tuniques intérieures du vaisseau, tandis qu’elle respecte la tunique celluleuse, le fil s’étant résorbé le plus souvent avant que la membrane soit ulcérée.

Nos expériences confirment pleinement ce fait, ainsi que la production d’un caillot aussi résistant et aussi volumineux qu’après toutes les autres ligatures, malgré l’opinion de Senftleben, d’après lequel le caillot se formerait rarement à la suite des ligatures au catgut.

Le fil animal joint ainsi, à l’avantage d’oblitérer l’artère aussi solidement que le fil ordinaire, celui de favoriser

(1) Spencer Watson. Du catgut dans les ligatures d'artères au-dessus d'un anévrgsme (Medical Times and Gazette, vol. II, 1878).

la réunion immédiate et de sectionner très rarement la tunique externe de l’artère, ce qui est certainement une garantie contre les hémorrhagies secondaires, accident qu’on a tant reproché au catgut. C’est même là la seule objection sérieuse qu’on lui ait faite, les autres se bornant à lui dénier sa propriété do résorption et sa supériorité sur les fils ordinaires. Il faut bien reconnaître que, si ce reproche était fondé, il suffirait à faire entièrement rejeter l’emploi de cette substance animale dans la ligature des artères, la sécurité étant la qualité principale que l’on demande à toute méthode, surtout lorsqu’il s’agit de conséquences qui peuvent être si graves.

Heureusement, il n’en est rien, et cette appréhension, fondée surtout sur des idées théoriques, est démentie par l’expérience, le meilleur juge en pareille matière; il sera facile de voir, par le relevé que nous ferons des principales observations publiées sur la ligature au catgut, que les hémorrhagies secondaires ne sont pas plus fréquentes, sont même plus rares qu’avec les autres procédés.

Les raisons qui ont fait craindre les hémorrhagies secondaires à la suite des ligatures au fil animal sont les suivantes : le fil de boyau ne sectionne pas les membranes interne et moyenne, et de plus, se ramollissant très-vite, au bout de trois ou quatre jours quelquefois, la striction de l’artère n’est plus suffisante; et même, dans certains cas, il serait entièrement résorbé avant que l’oblitération du vaisseau fût complète.

Les expériences physiologiques mettent à néant ces idées préconçues, et nous avons vu qu’un des phénomènes les plus constants à la suite des ligatures au catgut ôtait la section des tuniques interne et moyenne, la

formation d’un caillot, ot l’oblitération complète du vaisseau après trois ou quatre jours seulement. Il semble, au contraire, que la section de la tunique externe par le fil ordinaire doit prédisposer bien davantage à l’hémorrhagie.

On comprend, à la rigueur, que l’explication proposée puisse s’appliquer au fil posé sur l’extrémité d’un vaisseau ouvert dans une plaie ou sur un moignon d^amputation; mais il semble, au contraire, que, si les choses se passaient telles qu’on l’a prétendu, il y aurait avantage, dans une ligature faite sur la continuité du vaisseau, audessus d’un anévrysme, à obtenir une oblitération seulement temporaire de l’artère qui pourrait redevenir perméable; et le catgut serait une substance précieuse dans cette circonstance. D’ailleurs la pratique des chirurgiens I qui suivent la méthode listérienne a prouvé que la ligature au catgut pour des plaies artérielles ne donnait pas lieu plus souvent que les autres aux hémorrhagies secondaires; et, d’après Holmes (1), dont personne ne contestera la compétence, elles sont rares et ne se produisent que lorsqu’on emploie du fil de catgut frais ; dans ces conditions le fil n’a pas la solidité voulue, il est cassant, le nœud glisse aisément, et c’est de cette façon que se produisent les hémorrhagies. — En résumé, nous arrivons à des résultats à peu près analogues à ceux rapportés par E. Bœckel dans le travail déjà cité, et il nous semble ressortir, de l’étude que nous venons do faire des propriétés du fil animal, les conclusions suivantes :

1° Le fil de catgut phéniqué est le plus souvent absorbé

(1) Holmes, Clinical society of London^ nov. 187(5, et British medic. journ.^ nov. 1875.

au sein des tissus; dans les cas assez rares où il demeure plus longlemps intact, sa présence ne provoque aucune réaction inflammatoire et n’empêche pas la réunion par première intention ;

2® Il oblitère le vaisseau lié par le même mécanisme que les autres ligatures, c’est-à-dire par la section des tuniques interne et moyenne, et la formation d'un caillot;

3" Il ne coupe pas ou très rarement la tunique externe de l’artère, et met ainsi à l’abri des hémorrhagies secondaires, ou tout au moins en diminue les chances;

4° L’oblitération du vaisseau est complète au moment de la résorption du fil.

Qu’il nous soit permis d’ajouter, en terminant, et appuyé de la grande autorité de Holmes, que la plupart des inconvénients, ou même des dangers reprochés aux ligatures de catgut, doivent être imputés à la mauvaise qualité du produit employé plutôt qu’au procédé de ligature lui-même.

RELEVÉ DE QUELQUES OBSERVATIONS DE LIGATURES I D’ARTÈRES AU CATGUT, FAITES POUR LA CURE D’UN ANÉVRYSME.