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surtout celle des citadins. Cependant pourrait-on exaucer le vœu de l’Académie de Médecine qui sur l’instigation de M. CARNOT demande une ration supplémentaire quotidienne de 100 grammes de pain pour les sujets dont le poids est inférieur de plus de 10 kg. à celui prévu par la règle de QUETTELAT.
Et tout d’abord Ja constatation de cet accroissement des tuberculeux présente un intérêt diagnostic certain.
En effet en raison de cette multiplication des cas de tuberculose tout médecin devra y penser bien davantage qu’en temps habituel. On gagnera ainsi un temps précieux et pour la famille (séparation plus précoce) et surtout pour le malade, en raison de la fréquence actuelle des formes aggravées d’emblée et à évolution écourtée.
Le diagnostic de tuberculose ne devra donc plus être un diagnostic d’exclusion, c’est-à-dire fait après avoir éliminé toutes les possibilités, mais on devra y songer en premier lieu, et ne l’écarter qu’ensuite.
C’est ainsi qu’on y pensera devant tout syndrome pneumococcique, grippal, infectieux ou dothienentérique ne faisant pas rapidement sa preuve. De même qu’en Argentine et au Paraguay devant toute hémoptysie, l’attention est attirée d’abord sur la possibilité d’un kyste hydatique, parce que très fréquent dans ces pays-là, de même devant tout syndrome morbide qui ne fait pas sa preuve, demandons-nous en premier lieu s’il ne s’agit pas d’une atteinte bacillaire.
En effet bien souvent la tubertulose peut simuler une pneumopathie aiguë (congestion pulmonaire banale, pleuro-pneumonie, formes pseudo-grippales, cortico-pleurites) ou des rhino-trachéo-bronchites à répétition, ou enfin prenant la forme d’états fébriles prolongés, d’état de déficience générale, de syndromes dysendocriniens, de syndromes neuro-psychiques et d’atteintes hépato-digestives. (A. JAGQUELIN « Les tuberculoses atypiques. »)
On sera aidé dans ce diagnostic précoce par toute une
/ série d’examens qui, depuis l’essor de la bacilloscopie et des rayons de Roentgen, avaient été un peu délaissés.
Et tout d’abord la loi de LASEGUE : on peut dire dans la généralité des cas que tout état fébrile accompagné d’une langue sale est d’origine infectieuse, mais qu’un état fébrile accompagné d’une langue rose a toutes les chances d’être d’origine bacillaire.
L’étude de la formule sanguine donne elle aussi des renseignements capitaux :
La leucocytose modérée avec polynuciéose également légère de toutes les manifestations bacillaires, sera retrouvée, formule différente par exemple des habituelles leucopéuies avec mononucléose des fièvres éberthiennes.
Les modifications bio:ogiques sanguines dans le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire ont été particulièrement étudiées par TROISIER et ses collaborateurs. Certains tests hématologiques ont parfois précédé l’apparition des bacilles dans les crachats. Dans certains cas, un test pathologique ä fait répéter les examens de crachats, pratiquer une culture des selles enfin positive et permis ainsi un diagnostic précoce.
L'interrogatoire devra être conduit avec encore plus : de soins que d’habitude. Notre Maître M.-A. JACQUELIN y attache une importance extrême. L'étude des antécédents tant personnels que familiaux peut en effet nous mettre sur la voie. On doit s’efforcer de découvrir la présence d’autres manifestations bacillaires, susceptibles d’éciairer la nature du syndrome qui vient d’apparaître, et dont la preuve n’est pas encore faite. Si cette enquête est positive, l'hypothèse qui commence à se former s’en trouvera renforcée. Mais dans le cas contraire elle ne devra pas être rejetée.
Et en tout cas, il ne faut pas s’attendre à trouver des antécédents pulmonaires importants. Ce sont le plus souvent : une adénopathie tuberculeuse cervicale ou trachéobronchique qui a été diagnostiquée dans l’enfance, une
atteinte pleurale fruste, du type « pleurite sèche », parfois une tuberculose ostéo-articulaire, une typho-bacillose souvent méconnue et prise pour une infection éberthienne, une tuberculose salpingo-ovarienne ou une atteinte péritonéale discrète.
Mais il est fréquent que les antécédents soient encore moins nets : périodes de fièvre légère dont l’origine n’a pu être déterminée, phases d’anémie et de fatigue, bronchites répétées. Cependant souvent l’enquête minutieuse ne révélera rien de précis car la première localisation tuberculeuse aura évolué avec une si grande latence, ou dans un passé si lointain qu’elle sera passé inaperçue.
C’est dans ces cas que les cuti-réactions et les radioscopies systématiques prennent une valeur encore plus importante. Nous y reviendrons au cours de l’étude de quelques moyens prophylactiques.
En second iieu, cette notion d’accroissement actuel de la tuberculose entraîne un intérêt thérapeutique évident, curatif et préventif.
La revue des moyens curatifs est hélas :apiaement faite, mais il nous paraît nécessaire d’insister sur deux points : notre meilleure arme restant la méthode de For- LANINI, il est utile croyons-nous d’en augmenter les indications, et de ne pas se laisser rebuter par les aggravations et les disséminations d'emblée si fréquentes en ce moment.
D'autre part il faut augmenter la précocité de la collapsothérapie. Ayant toujours en'vue cette évolution rapide actuelle, il ne faudra pas se contenter de temporiser dans l’espérance que le plus petit repos ou une cure aurique suffiront. 11 faut frapper vite et fort.
Les sections de brides seront elles aussi effectuées
plus précocément.
Si la création d’un pneumothorax est impossible, l'éventualité d’une thoracoplastie devra être aussitôt envisagée. Les indications de celle-ci devront être, en effet,
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elles aussi augmentées. On n’hésitera pas à opérer des formes subfébriles, des évidement apicaux, même des formes bilatérales avec pneumothorax du côté opposé, comme nous l’avons vu faire chez le Docteur BERNOU.
Les résultats obtenus dans ces cas feront l’objet d’un travail très prochain de notre camarade AVERTAIN. Il montrera que les formes limites de la thoracoplastie codifiées par l’école parisienne, et en particulier tout récemment par DREYFUS-LEFOYER et ses collaborateurs, peuvent être largement dépassées. Cela ne peut que nous donner de nouveaux motifs d’espoir.
La médication préveniive sera employée systématiquement en particulier chez les enfants et les adolescents.
La thérapeutique dite « réminéralisante » ou « récalcifiante » sera prescrite très souvent. Préconisée chez les tubercuieux par FERRIER, par LETULLE et par SERGENT, son importance actuelle est considérable parce que les circonstances présentes ont diminué dans des proportions très grandes l’apport alimentaire calcique nécessaire aux besoins normaux de l’organisme. L'action des sels de calcium sera d'autant plus grande que l’on aidera à ieur fixation par les rayons ul:ra-violets, des vitamines D et C ou par l'extrait parathyroïidien, qui a un rôle si essentiel dans le métabolisme calcique.
Nous prescrirons d’autant plus volontiers cette médication récalcifiante que le remède à la situation critique actuelle est heureusement simple comme l’ont établi M. et H. HiNGLAIS. À défaut de lait actuellement trop rare, il consiste à répandre de nouveau l’usage des sels phospho-calciques dont les cliniciens avaient jadis judicieusement vulgarisé l'emploi, « mais en y ajoutant la trace quotidienne de vitamines D dont l’absence avait alors con duit leur effort à l’échec ».
On conseillera enfin d'éviter l’abus des sports. Nous avons largement traité ce sujet qui a fait l’objet d’un
po
rapport circonstancié à l’Académie de Médecine. Il semble d’ailleurs que pour l’année 1942-1943 les heures de gymnastique obligatoires aient été réduites. On ne parle plus que de « matinées de plein air ».
La convalescence des maladies anergisantes sera naturellement surveillée encore plus soigneusement que par le passé. Le repos à la campagne sera prescrit dans la limite des possibilités famiiialés. Le travail scolaire sera en tout cas ralenti pendant quelques semaines.
Tout convalescent de pleurésie sera systématiquement envoyé à la campagne pour six mois au minimum. Pendant les deux ans qui suivront, le convalescent sera considéré comme en danger, et par conséquent sera radiographié tous les six mois. Cette prudence s’Impose d’autant plus actuellement, que le nombre des pleurétiques est augmenté et qu’il n’est pas douteux que la tuberculose trouve chez ious les individus — et à plus forte raison chez les convalescents, — un terrain éminemment favorable à son rapide élan, comme si les moyens de défense de l’organisme étaient « añéantis, sidérés, ou tout au moins largement amoindris. »
LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE sera intensifiée au maximum, sous peine de voir rapidement s’anéantir le résullat de nombreuses années d’effort (BEZANÇON).
Les circonstances habituelles ne facilitent certes pas la tâche, mais on peut cependant :
1°. — Généraliser les cuti-réactions : celles-ci donneront de précieux renseignements dans les collectivités ouvrières et scolaires.
Nous aurons également intérêt à la renouveler fréquemment chez les non-allergiques. De la sorte on pourra connaître à peu près le début de l’infection tuberculeuse et prescrire le repos nécessaire à tout nouvel allergique, afin de le mettre à l’abri d’une primo-infection maligne, dont nous avons vu la fréquence actuelle.
2°. — Généraliser le vaccin B. C. G. Nous l’avons vu utiliser systématiquement depuis quinze ans dans la pouponnière de l’Œuvre Grancher (Filiale des Basses-Pyrénées) recevant des nouveau-nés de tuberculeux. Ces enfants ont été suivis ensuite jusqu’à leur adolescence, car ils furent placés dans des familles paysannes à la
sortie de la pouponnière. Jamais aucun d’eux n’est devenu tuberculeux.
La résistance de ces enfants aux maladies de la première enfance est aussi grande que celle des autres enfants (COLBERT et LE CARRER).
De même dans la Haute-Marne, département où il s’est donné proportionnellement le plus de B. C. G., GRE- HAUT affirme que la méningite tuberculeuse, très fréquente autrefois dans la première enfance, y a aujourd’hui beaucoup diminué.
3°. — Généraliser l Œuvre Grancher. Son nouveau Président, Monsieur le Professeur CoMBY, a récemment retracé son action dans la préservation de l’enfance contre la tubercuiose. Or malheureusement un certain nombre de départements ne sont pas encore affiliés.
Pour situer l’importance de ces filiales, disons que pendant les années 1926 à 1935 la filiale des Basses-Pyrénées s’est occupée de 422 enfants. En 1937 elle a pris en charge 45 enfants pendant 12.528 journés. Quant à sa « Pouponnière » depuis juin 1929 à fin décembre 1940, elle a pris en charge 200 enfants pendant 42.850 journées.
4°, — Intensifier la pratique encore embryonnaire des dépistages avec radiocopies systématiques. Elle permettra de dépister la presque totalité des cas de tuberculose contagieuse ignorés. Dans les collectivités scolaires parisiennes, de novembre 1940 à juillet 1941, l’examen radioscopique systématique des enfants effectué par la caisse interdépartementale des Assurances Sociales a
reconnu 2,11 % d'enfants suspects de tuberculose ou porteurs de lésions paraissant actuelles. (TARIN)
Depuis 1941, la Croix-Rouge Française a mis en action une nouvelle méthode de détection de la tuberculose, par l'emploi d’un camion équipé d’un appareil de prises de vue microradiographies sur films. La C. R. F. a tout d’abord pratiqué des examens dans jes camps de prisonniers en France. Au 15 février 1941, 76.496 examens ont été faits, et plus de 10.000 prisonniers ont pu recevoir des soins spéciaux. La C. R. F. étend maintenant son action auprès des collectivités civiles. Elle procède en Loire-Inférieure à des examens systématiques du personnel d’usines. Sur près de 10.000 examens 1.016 tuber- ‘culeux ont été dépistés.
5°. — La multiplication des dispensaires s'impose. La rareté des transports, notamment, crée de grandes difficultés. Les Assistantes Sociales se dépiacent moins, et surtout les maiades ne viennent plus consulter qu’à la dernière extrémité espérant toujours que leurs « malaises » s’atténueraient.
6°. — Le nombre de lits est insuffisant.
La situation actuelle est la suivante (BEZANÇON, EVROT
et MOINE). ve lits PBOUTÉCOIADISNS RUE AS MNT AR ENS MER Er 1.842 BOULATONI NS ETC REC RUE RS NT 9.637 POUTINOIMNNES EN RS CMOS RE AR SR ERA EE 10.326
au total 22.000 lits, non compris les services hospitaliers d’où il ressort que nous avons :
lits Pour 10 décès tuberculeux d’enfants .......... 6,4 Pour 10 décès tuberculeux de femmes ........ 15
Pour 10 décès tuberculeux d'hommes .......... 39
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Etienne BERNARD, dans un rapport de la commission de la tuberculose a montré qu’il y a plus de lits d’hommes que de lits de femmes dans une proportion de 13 %, mais cet avantage numérique est annihilé par la tendance de Médecins Directeurs à utiliser les lits d'hommes pour les malades femmes et surtout par la diminution importante de la mortalité tuberculeuse chez les femmes, constatée par le nombre de cas nouveaux de tuberculose dépistés par les dispensaires dans la Seine (baisse de 2 % chez les hommes, de 27 % chez les femmes).
On doit donc envisager la transformation d’un certain nombre de sanatoriums de femmes en sanatoriums d'hommes, car l’organisation antituberculeuse doit posséder plus de lits pour les hommes que pour les femmes, la mortalité tuberculeuse des hommes étant près du double de celle des femmes.
Cela permettra de palier à la lenteur désespérante des placements, dûe avant tout au manque de places dans les sanatoriums. |
7°, — On sait que la syphilis « appelle la tuberculose » (SERGENT ).
Il est par conséquent normal de traiter préventivement la syphilis héréditaire dès le début de la grossesse. Cela ne se fait pas encore suffisamment; il faudrait ensuite, à la naissance, peser tous les placentas et commen- cer à traiter aussitôt tous les nouveau-nés ayant des placentas trop gros; dans les préventoriums traiter tous les hérédo-syphilitiques (GREHAUT).
8°. — L'éducation de l'individu est à la base d’une prophylaxie rationnelle et elle a été fort négligée jusqu'ici.
Elle s’entend d’abord du malade, qui doit « accepter d’être considéré comme un tubercu'eux... ses gestes deviendront automatiquement prophylactiques » (BRAUN et A. BEZANÇON).
Trop de bacillaires refusent de quitter leur famille malgré de multiples exortations ou même refusent le placement de leurs enfants. Aussi a-t-on à piusieurs reprises demandé l'institution de l’hospitalisation obligatoire pour les récalcitrants.
9°. — Certaines professions favorisent la dissémination de la tuberculose : cuisiniers, garçons de café, de restaurant. Une bacillaire soignée par SAKKA, employée dans une confiserie, roule la pâte à bonbons dans ses mains; la femme d’un réformé 100 % pour tuberculose pulmonaire est nourrice agréée.
Ce dépistage doit être systématisé dans toutes les administrations publiques. Une bacilloscopie devrait être obligatoire pour tout postulant à un poste public (ou privé) qui le mettra en contact avec des enfants, des adolescents. On a rapporté à la Société de la Tuberculse le cas de cet instituteur qui faute d'examens phtisiologiques répétés a pu, atteint de lésions pulmonaires importantes, contaminer plusieurs enfants de sa classe, et ce.ui de ce sergent instructeur cavitaire dont furent victimes plusieurs jeunes recrues.
WEILL-HALLE a attiré l’attention de l’Académie de Médecine sur le danger des contaminations tuberculeuses par le personnel des services d’enfants. Il conclut à la nécessité d’un contrôie permanent de ce personnel par un examen initial très complet et des examens périodiquement répétés au moins tous les six mois.
Au Danemark, si un instituteur devient tuberculeux, il peut être congédié; cette disposition s’applique aux employés des administrations publiques. Ils reçoivent alors une pension proportionnelle à leur traitement.
10°. — Il est à peine utile de dire que la guerre acharnée aux taudis, foyers de misère et sources de contamination, s’impose plus que jamais. Les villes sont en effet actuellement surpeuplées; les locataires d’un apparte-
m0 do
ment s’entassent dans une seule pièce par suite de la pénurie de chauffage.
Telles sont les mesures imposées par la recrudescence actuelle de la mortalité et de la morbidité par tuberculose.
On pourrait leur opposer deux arguments :
+ a) Le premier d’ordre financier : certes de telles mesures apporteront des charges supplémentaires très lourdes, mais ces dépenses sont insignifiantes à côté des sommes que nécessitera l’élévation actuelle du nombre des tuberculeux.
Pour la lutte antituberculeuse, l’état danois a donné en 1926 : 2 francs or par habitant, l’état français 0 franc 40. De 1900 à 1920 la mortalité tuberculeuse pour 1.000 habitants a baissé au Danemark de 2,30 à 0,89; en France de 3,17 à 1,90. Si de 1900 à 1920, la France avait engagé de semblables dépenses et obtenu des résultats équiva'ents à ceux du Danemark, elle aurait épargné en moyenne 952.000 vies humaines par an et pendant les vingt années un peu plus de un million.
b) Le deuxième d’ordre moral : ces mesures peuvent paraître excessives. II faut cenpendant les admettre, car elles sont nécessaires dans les circonstances actuelles.
Nous nous sommes en effet attachés au cours de ce travail à montrer que la régression de la mortalité et de la morbidité par tuberculose était actuellement partout différée, mais encore que leur fréquence avait augmenté, et que surtout l’aggravation des diverses formes que revêt la tuberculose, était remarquable dans les circonstances actuelles. I] y a bien une « tuberculose type 1941 ».
