CHAPITRE I

ÉTUDE ÉTIOLOGIQUE DE LA MORTALITÉ FOETO-INFANTILE DANS NOTRE STATISTIQUE

Après ce compte-rendu sommaire de l’activité du service, il convient de rechercher les causes immédiates ayant entraîné la mortalité de nos 70 enfants.

Ces causes sont diverses et difficiles parfois à mettre en évidence, d’autant plus qu’assez souvent plusieurs facteurs, capables à eux seuls d'expliquer la mort, convergent sur un même cas.

Pour nous guider dans notre étude, nous avons adopté une classification proposée par MM. Desré, JOANNON et CRÉMIEU-ALCAN, qui, si elle diffère de la classification du comité d’experts de la S.D.N., nous paraît plus simple et, en tous cas, évite de faire figurer une même maladie sous plusieurs rubriques.

Nous étudierons donc d’abord les causes immiédiates de la mortinatalité puis de la mortalité.

IL — MORTINATALITE

Les causes de mortinatalité peuvent être scindées

en deux groupes principaux :

a) les causes anobstétricales; b) les causes obstétricales.

Les titres des sous-groupes que nous distinguerons par la suite seront assez éloquents pour expliquer par eux-mêmes ce que nous entendons par cause obs-

tétricale et cause anobstétricale.

A) CAUSES ANOBSTÉTRICALES.

a) Malformations congénitales.

Nous les avons relevées dans 4 cas :

— 1 fœtus présentait une méningo-encéphalocèle;

— 1 était hydrocéphale; — 1 était anencéphale; 1 était phocomèle.

Ces 4 cas impliquent les taux de 11,04 pour 100

mort-nés, 0,23 pour 100 naissances vivantes.

b) Toxémie gravidique.

Elle peut être tenue pour responsable de 4 morts

— en provoquant des crises d’éclampsie chez 2 de nos femmes. L’une au terme de 8 mois, présenta dou-

ze crises et subit l’opération césarienne dans l'espoir

de sauver l’enfant.

— l'autre à terme ne présenta qu’une crise

d’éclampsie;

ne SX Es

— en provoquant une fois une apoplexie utéroplacentaire;

— €n provoquant une fois le décès in intero d’un fœtus d’albuminurique hypertendue, au terme de 6 mois 1/2. :

Ces 4 cas fournissent les taux de : 11,04 pour 100 mort-nés, 0,23 pour 100 naissances vivantes.

c) Maladies maternelles autres que la toxémie.

Le hasard a voulu que nous ne trouvions à classer sous cette rubrique que la syphilis. Mais encore fautil que nous donnions des précisions sur les critères que nous"avons exigés pour justifier notre diagnostic. Ce sont ceux proposés par Mlle J. LEGOFF dans sa thèse inspirée par M. COUVELAIRE.

Nous estimons qu’il s’agit de

— syphilis certaine : en présence :

— d’une notion de contamination certaine d’un des procréateurs; 6

— ou d’une syphilis cutanéo-muqueuse floride;

— ou d’un B. W. +;

— ou évolution actuelle d’une syphilis certaine chez le fœtus avec des signes cliniques évidents.

— syphilis probable en présence :

— goit d’antécédents suspects tels que :

— polymortalité fœtale; ”

— accouchements prématurés multiples; associés avec un des autres signes de cette série tels que

— hydramnios;

4 2 4 dar PER

— disproportion fœto-placentaire;

— hépato et surtout splénomégalie chez le fœtus.

En nous basant sur ces critères, nous avons relevé

2 syphilis certaines, 8 syphilis probables

d’où les taux de 28,57 % des morts-nés, 0,58 pour % naissances vivantes.

d) Causes indéterminées.

Nous sommes obligés de ranger sous cette rubrique 6 cas pour lesquels nous n’avons pas de diagnostic, tout étant muet, l’anamnèse, les réactions humorales, les examens cliniques.

Nous relevons ainsi :

4 mort-nés : terme, dont 3 macérés;

2 mori-nés à 6 mois et demi;

et [es taux s’établissent comme suit :

17,14 pour cent mort-nés; 0,35 pour cent naissances vivantes.

B) CAUSES OBSTÉTRICALES.

a) Causes inhérentes au bassin.

Notons avant tout, combien est précaire cette partie de notre “classification. Bien souvent un bassin défectueux n’est pas diagnostiqué soit que la viciation soit légère et non perçue à l'examen clinique, quoique efficiente au cours du travail, soit que la femme

Font

entre pour accoucher dans le service avec un travail trop avancé pour permettre une exploration de son petit bassin. Bien souvent donc cette malformation ne se traduira pour nous que par un incident secondaire, voire même une sérieuse dystocie, telle que procidence. du cordon et la cause sera ainsi attribuée à cette procidence du cordon, qui n’est en définitive qu’une conséquence.

Quoiqu'il en soit, nous pouvons cependant compter ici un cas : celui d’une présentation de la face dans un bassin plat. Une version podalique fut pratiquée avec succès, mais l’accouchement dystocique de la tête dernière nécessita une application de forceps après une vaine tentative de manœuvre de Champetier de Ribes. Le fœtus succomba à une hémorragie méningée.

Ce cas nous donne donc iles taux de :

2,85 pour cent mort-nés, 0,05 pour cent naissances vivantes.

b) Causes inhérentes au fœtus.

Un seul cas encore. Dystocie au cours d’un accou-. chement de gémellaire que nous classons ici, bien que le 1* jumeau ait présenté une hydrocéphalie el qu’en somme dans cette grossesse univitelline, il y ait eu peu de chance que le 2° jumeau soit sain :

Taux : 2,85 pour cent mort-nés,

0,05 pour cent naissances-vivantes.

c) Causes inhérentes au placenta.

A cette rubrique, comptent 3 mort-nés.

Dans deux cas, il s’agissait de placenta proevia. . L’un entraîna la mort du fœtus en laissant collecter un hématome rétro-placentaire, l’autre se traduisit . par des hémorragies au terme de 7 mois 1/2; une version par manœuvre mixte pratiquée à petite paume, ne put sauver l’enfant.

Dans le troisième cas, des hémorragies externes abondantes obligèrent à provoquer l’accouchement au terme de 6 mois et demi.

Nous calculons donc les taux de :

8,57 pour cent mort-nés, 0,17 pour cent naissances vivantes.

d) Causes inhérentes au cordon.

Nous relevons : 1 cas de latérocidence;

4 cas de procidence, 3 avec une présentation céphalique;

1 avec présentation du siège.

Dans un seul des 3 premiers cas, on put effectuer une reposition du cordon mais sans succès.

1 cas de circulaire très serrée du cou. Ceci nous donne les taux de :

17,14 pour cent mort-nés, 0,35 pour cent naissances vivantes.

En définitive, nous obtenons les taux suivants

Nombre pour ‘peur de cas 100 mort-nés 100 naissances vivantes

MORTINATALITÉ ANOBSTÉTRICALE.. 24 68,5 1,4 MORTINATALITÉ OBSTÉTRICALE. ... 11 31,4 0,65

LE es. . LINTCTLR a CAE È Fe Œ.

SU es

If. — MORTALITE INFANTILE - DES DIX PREMIERS JOURS

Toujours d’après les mêmes auteurs, nous distinguerons parmi les causes de mortalité :

a) LES TRAUMATISMES OBSTÉTRICAUX. 7

Ils nous paraissent responsables de 8 décès dans les divers cas suivants :

1 présentation du siège qui, accouchée en ville, se termina très difficilement lors du dégagement de la tête dernière. L’enfant ne vécut que quelques heures.

1 enfoncement de la voûte du crâne lors d’un forceps haut. L’enfant vécut 2 heures.

— 3 hémorragies méningées. Une seule consécutive: à une application de forceps. Tous ces enfants étaient à terme et pesaient plus de 3 kgs. Ils vécurent l’un 4 heures et les 2 autres 3 jours.

Insistons en passant sur ce fait que dans nos 3 cas d’hémorragies méningées, une seule fois on relève la notion d’un forceps. Ce qui abonde dans le sens de MM. Voron et Pigeaud qui pensent que les hémorragies méningées mortelles, d’origine exclusivement traumatique sont beaucoup moins fréquentes qu’on ne croit et ne représentent pas plus de 25 % des cas observés.

— 2 procidences du cordon. Les enfants vécurent l’un 10 heures, l’autre 11 heures, Dans un cas, il s’agissait d’une grossesse gémellaire.

— 1 circulaire serrée à 2 tours. L’enfant vécu 24 heures.

Faisons dès maintenant remarquer que la vie de ces 8 enfants n’excéda en aucun cas 3 jours.

Et nous établissons les taux : & de 22,8 pour cent morts, 0,47 pour cent naissances vivantes.

b) LA PRÉMATURATION.

C’est jouer un peu sur les mots que de mentionner,. sans plus, la prématuration comme cause des décès. En vérité, si nous pouvons dire d’un enfant : il est mort prématuré, nous ne pouvons pas toujours dire : il est mort parce qu’il était prématuré. Si nous sommes amenés à grouper ici des cas somme toute fort disparates, nous ne pouvons invoquer pour notre justification que la difficulté considérable devant laqueile nous nous trouvons de préciser, si un fœtus est mort uniquement parce qu’il était prématuré (prématuré pur) ou parce que le facteur ayant provoqué l’accouchement prématuré a provoqué également la mort (prématuré débile et prématuré malade). Notons, en outre, que nombre d’enfants n’ayant pas résisté aux traumatismes obstétricaux et que nous avons classés dans la catégorie précédente étaient des prématurés. Peut-être est-ce parce que, ils étaient des prématurés c’est-à-dire avaient des organismes moins résistants, qu’ils n’ont pas survécu à un accouchement laborieux.

Faut-il encore inclure dans cette catégorie les prématurés purs qui du fait de leur prématurité ont contracté une maladie à laquelle aurait résisté un enfant normal. On voit la complexité du problème. Nous y reviendrons tout à l’heure.

PEUR LES Ve Se

Quoiqu'il en soit parmi nos 35 morts, nous rele- . vons 25 prématurés.

dans ces 25 cas : 4 étaient atteints de malformations diverses;

2 avaient des pieds bots ;

2 présentaient des malformations multiples, mais ne paraissant pas incompatibles avec la vie;

3 étaient suspects de syphilis.

L'un avec un placenta de 940 pour un poids de 1.460 avait une hépato-splénomégalie et du purpura.

Un second de 2.810 grs. avait un placenta « chair à saucisse » de 1.410 grs.

Un troisième était issu d’une mère syphilitique qui intolérante au bismuth et à l’arsenic, n’avait pas pu être négativée.

Dans les 17 autres cas il n’y avait rien à signaler à propos du fœtus, hormis sa plus ou moins grande faiblesse congénitale.

Si, nous plaçant à un autre point de vue, nous recherchons maintenant les causes immédiates de la prématurité, nous pouvons incriminer :

— des causes obstétricales dans 9 cas :

— une fois un placenta proevia;

— une fois une grossesse extra-membraneuse; — une fois une grossesse extra utérine;

— six fois la gemellité.

— des causes médicales. #

a) connues : 4 fois :

3 cas de syphilis ; 1 cas de toxémie gravidique (albuminurie et hypertension).

b) inconnues : 12 fois.

Si nous étudions enfin le poids de ces prématurés, nous voyons que :

— 20 pesaient moins de 2 kgs;

— 3 avaient un poids compris entre 2 kgs et 2 kg. 500; |

— 2 avaient un poids compris entre 2 kg 5090 et 3 kilogs. Z

Pour revenir à ce que nous disions précédemment, nous savons bien que théoriquement le poids n’a pas grande valeur absolue. Nous connaissons parfaitement la distinction que l’on doit faire entre prématuré et prématuré débile. Depuis Marfan, nos idées sont fort nettes à ce sujet. Aïnsi, de deux fœtus du même poids, lun peut être prématuré pur et le second prématuré débile. Le premier est en enfant sain dont la naïssance est survenue après un développement intra-utérin trop tôt interrompu. La débilité du second implique l’idée d’un développement intra-utérin, anormal et insuffisant. Pour pouvoir juger de leurs capacités vitales respectives, il faut interroger : leur taille dans ses rapports avec le poids.

__ Jeur aspect général:

— l’imperfection de leurs grandes fonctions organiques : digestion, régulation thermique, fonction respiratôire, etc. Es | 3

Mais il n’en reste pas moins vrai qu’il n’y a pas de limite tranchéesentre débile et prématuré pur et d’autant moins que la prématurité est plus grande. C’est ce qui avait conduit Marfan à considérer pratiquement ces enfants comme atteints de faiblesse congénitale-entre 2 kg. 500 et 3 kgs;

de faiblesse congénitale sérieuse entre 2 kg. et 2 kg. 500 ;

de faiblesse congénitale grave, au-dessous de 2 kilos. à

Et Monsieur Lacomme a bien montré, sans se préoccuper de distinction entre prématuré et prématuré débile, la différence énorme des pourcentages de mottalité suivant les écarts de poids catalogués par Mar- FAN. |

Nous sommes d’ailleurs persuadés que l’on pourrait sauver plus de prématurés, surtout parmi ceux qu’il convient de dire purs. Mais nous sommes non moins fermement convaincus que, actuellement, un prématuré pur de moins de 2 kg. n’a guère plus de chances de survivre qu’un prématuré débile du même poids, étant donné la somme de soins attentifs, assidus, intelligents et onéreux que nécessite sa fragilité. Ceci, bien entendu, dans les classes les moins favorisées de la population.

Quoiqu'il en soit, calculons enfin les taux se rapportant à la prématuration.

Nous trouvons : 71 % .des morts,

1,47 %,, des naïssances vivantes.

En outre, dans 36 pour cent des cas, cette prématurité est de cause obstétricale.

Dans 64 pour cent des cas, elle est de cause médicale et de plus on peut accuser la syphilis qui est cause de :

8,5 décès pour 100 morts, 0,17 décès pour 100 naissances vivantes.

RTE