A NOS MAITRES DE L'ÉCOLE FRANÇAISE DE STOMATOLOGIE DE PARIS

À MoN MAITRE Moxstœur LE Docteur PAKOWSKI

Ancien Interne des Hôpitaux de Paris Chirurgien des Hôpitaux de Clermont-Ferrand Chevalier de la Légion d'Honneur

qu'il trouve ici l'assurance de notre profond attachement.

À MonsIEur LE DocTeur CHARLES RUPPE

Ancien Interne

Stomatologiste des Hôpitaux de Paris

Qui nous a inspiré le sujet

de cette thèse et nous a guidé de ses conseils éclairés au cours de ce modeste travail.

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Introduction

Nous nous proposons, au cours de ce travail, non pas de traiter dans son ensemble la question des kystes dentifères, mais plutôt, à l’occasion des observations que nous publions, de rechercher une pathogénie appropriée à chacun des cas qui peuvent se rencontrer en clinique.

Nous nous tiendrons donc dans des limites assez restreintes, ne voulant envisager la question que du point de vue strictement pathogénique. C'est ainsi que, dans notre exposé embryologique, nous ne signalerons que les faits les plus importants qui ont contribué à éclairer la genèse des kystes dentifères.

Différentes théories ont été émises; nous en avons retenu trois qui peuvent nous permettre, selon le cas envisagé, de comprendre le mécanisme de la transformation kystique. S’excluent-elles les unes les autres, comme le veulent cer- {ains auteurs? Nous avons cherché, en étudiant minutieusement les observations publiées, à montrer qu'il s'agit de cas d'espèce et que par conséquent chaque théorie peut se trouver vérifiée.

Il nous paraît donc indispensable d'être éclectique pour appliquer, à l’occasion des différents cas cliniques, la théorie qui sembe le mieux s'adapter à chacun d'eux.

Le = Pour faciliter cette discrimination, nous avons envisagé les kystes dentifères au double point de vue : 1° De l'état de développement de la dent enkystée; 2° Des rapports réciproques de la dent «et du kyste. Nous ne terminerons pas cette étude pathogénique, qui

doit rester le but principal de notre thèse, sans la compléter par quelques précisions cliniques et thérapeutiques.

Définition

! est indispensable, avant d'aborder l'étude des kystes dentifères de préciser la signification de ce terme.

S'inspirant de la définition donnée par Malassez et Galippe, Fromont, dans sa thèse, s'exprime ainsi :

« Un kyste dentifère est une néoformation épithéliale, en forme de kyste uniloculaire, en rapport avec la couronne de dents restées incluses, par opposition au kyste dentigère, où les rudiments de dents sont en nombre plus considérable qu'à létat normal, et où il se produit des néoformations dentaires.

L'un n'exclut pas l'autre, car un kyste dentifère peut devenir secondairement dentigère, témoin l'observation de Tellier, de Lyon (R. Slomato, 1920). »

Cette définition a le mérite de ne pas préjuger de la pathogénie; elle nous semble répondre, d’une façon convenable, aux différents faits qu’il nous a été donné d'observer.

En effet, pratiquement nous devons envisager deux cas très distincts, mais qui rentrent tous deux dans le cadre de cette définition :

1° Nous avons affaire à un kyste dont la paroi vient s'insérer très exactement sur le pourtour du collet de la dent, la couronne étant, de ce fait même, entièrenrent comprise à l'intérieur du kyste. C’est le kyste corono-dentaire, celui que l'on rencontre le plus fréquemment.

Deux cas peuvent se présenter

a) La dent comprise dans le kyste est formée d’une couronne parfaitement développée mais sa racine est absente (fig. a).

b) La dent possède une couronne et une racine, celle-ci ayant plus ou moins complètement évolué (fig. b).

2° La dent en ectopie n'a avec le kyste que des rapports de contiguité. La paroi de ce dernier vient s'appliquer sur là couronne de la dent qu'elle coiffe en quelque sorte. Ici pas d'insertion au collet, la dent est en dehors de la cavité kystique. Ce cas est de beaucup plus rare que le précédent

(fig. c).

Telles sont les variétés de Kystes dentifères que l'on peut rencontrer.

Des dispositions anatom'ques si différentes ne semblentelles pas, a priori, écarter l'idée d'une commune origine? C'est ce que nous nous efforcerons de démontrer au cours

de ce travail.

Historique

Il n'est pas dans notre intention d'entreprendre un exposé très détaillé; dans sa thèse sur les kystes coronodentaires (Paris 1926), Fromont nous donne à ce sujet une riche documentation qu'il nous semble inutile de répéter

Nous nous bornerons donc à rappeler les travaux qui nous ont paru les plus importants, et qui ont fait date dans l'histoire des kystes dentifères. Nous nous excusons s’il en échappe, notre intention est, surtout, de donner un aperçu général de la question.

Nous n'insisterons pas sur les travaux anciens ni sur les hypothèses qui furent émises par leurs auteurs; elles ne s’appuyaient sur aucune donnée histologique précise, elles n'ont conservé qu’un intérêt purement historique.

Broca, dans son Traité des Tumeurs (1869), est le premier à apporter une classification rationnelle des tumeurs des mâchoires. Il sépare nettement, de l’ensemble des tumeurs solides et kystiques des mâchoires, les tumeurs d’origine dentaire. Il divise celles-ci en tumeurs solides ou odontomes et en tumeurs kystiques ou kystes dentaires. Il place leur origine dans le follicule dentaire, à des époques correspondantes aux divers stades d'évolution de ce même follicule, à savoir : stades embrvyoplastique, odontoplastique et coronaire.

Ag =

La thécrie folliculaire de Broca rallie d'emblée tous les suffrages, mais elle ne devait pas rester longtemps à l'abri de toute critique. :

Quelques années plus tard, en eflet, la théorie épithéliale devait se faire jour. C'est à Malassez que nous la devons.

Dans une série de communications faites de r88r à 1888, ii publie le résultat de ses remarquables travaux. Apportant des vues nouvelles sur l’'embryologie de la dent, notamment sur l'existence du gubernaculum dentis et des débris épithéliaux paradentaires, restes atrophiés du tractus épithélial gingivo-adamäntin, Malassez s'attache à démontrer sa théorie, qui explique la genèse des kystes dentaires par la prolifération, soil de l'organe adamantin en période d'évolulion, soit des débris épithéliaux paradentaires. En même temps il réfute la théorie périostique de Magitot (Soc. Biol., 1884) et plus tard combat à nouveau Magitot, cette fois défenseur de la théorie folliculaire de Broca (Soc. Biol., 1888). Dès lors, ia théorie paradentaire se confirme et devient bientôt la plus généralement admise.

Pourtant, en 1905, Tellier signale un cas de kyste dentifère, à l’occasion duquel il s'élève contre une trop grande généralisation de la théorie paradentaire. Bien que celle-ci soit applicable au plus grand nombre de ces kystes, il remarque que dans son cas particulier, la vieille théorie de Broca ou celle, plus récente, de Magitot, semble plus simple et plus en rapport avec la réalité des faits.

Galippe, en 1910, met en lumière, dans son livre Les débris épithéliaux paradentaires, Va totalité des travaux de son maître Malassez. Il expose les résultats d’une étude embryclogique approfondie sur les formations épithéliales de dentition et les débris paradentaires et plus particulièrement sur le gubernaculum et l'iterdentis. Il classe les kystes en folliculaires vrais et gubernaculaires. 1 réfute les objeclions de Tellier comme n'étant plus en rapport avec les données anatomiques actuelles.

Leriche et Cotte, en 1910, donnent une théorie ingénieuse sur la formation des tumeurs des mâchoires, qu'ils considèrent comme des enclavomes embryonnaires.

En 1912, Coryllos approuve sans réserve les opinions de Malassez et Galippe et classe les tumeurs des mâchoires d'origine dentaire sous le nom générique d'adamantinome.

Capdepont, en 1913, de nouveau Tellier et Dunet, en 1920, et Roy en 1920 puis 1924, reprennent et modifient tour à tour la théorie de Broca et concluent que, dans certains cas elle explique d’une façon plus satisfaisante que la théorie paradentaire, la genèse des kystes dentifères.

Enfin, signalons les observations et les remarques pleines d'intérêt publiées en r921 puis en 1927, par Evelyn Sprawson. Pour cet auteur, les kystes dentifères pourraient avoir primitivement leur origine dans un kyste radiculodentaire de dent de lait infectée.

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Embryologie

Nous rappellerons brièvement que la dent procède de deux origines : ectodermique et mésodermique. En effet, chez l'embryon, la muqueuse gingivale s'invagine dans le stroma sous-jacent pour former le mur plongeant et la lame épithéliale. Du bord libre de celte lame naissent de petits bourgeons, dont les parois se renflent pour donner l'organe adamantin. Ge dernier se déprime à sa partie profonde, et dans cette dépression, vient se loger une partie du tissu conjonctif sous-jacent qui forme la papille ou bulbe dentaire; l'ensemble de ces deux organes, tapissé par le sac folliculaire issu du tissu conjonctif environnant, constitue le follicule dentaire.

Or, les éléments cellulaires de cette muqueuse gingivale invaginée, formés des cellules cubiques de la couche basale et des cellules polvédr'ques à filaments d'union de la couche superficielle, vont peu à peu se différencier et s'organiser pour constituer finalement l'organe adamantin adulte, Ge dernier comprend

1° Un épithelium externe à cellules aplaties qui tapisse sa face convexe, et en contact direct avec le sac folliculaire;

2° Une masse cellulaire centrale à grandes cellules polyédriques étoilées (couche superficielle de la muqueuse gin-

givale) formant un tissu muqueux d'aspect réticulé : c'est la pulpe de l'émail. Les éléments celulaires directement en rapport avec l’épithélium interne, forment une couche plus dense : le stratum intermedium;

3° Un épithélium interne qui garnit sa face concave, formé de cellules cylindriques hautes, disposées en palissade; ce sont les adamantoblastes. Ceux-ci présentent, du côté bulbaire, un plateau cuticulaire; l'ensemble de ces plateaux constitue la membrane préformative. Du côté externe, les adamantoblastes s'anastomosent avec les cellules du straiumn intèérmedium.

Nous passons rapidement sur la description de la papille: à sa périphérie s'organise une couche de cellules piriformes, directement en contact avec les adamantoblastes; ce sont là les odontoblastes, qui bientôt émettent un court prolongement périphérique : la fibre de Tomes.

Le rôle du follicule dentaire, est l'édification des tissus de la dent.