RU PER IV. — THÉORIE DE M. LE PROFESSEUR REDIER

Au cours d’études poursuivies depuis plusieurs années sur les lésions microscopiques de l’arthrite alvéolo-dentaire chronique du sommet par mon maître le professeur REDtEr, il a eu l’occasion d'observer certains faits qui semblent jeter quelque clarté sur la pathogénie encore contestée des kystes radiculo-dentaires. Nous avons poursuivi ensemble ces études qui ont déjà été l'objet d’une commurnication au 1e Congrès de Stomalogie, et les nouveaux cas que nous avons eu l’occasion d’examiner n’ont, en rien, changé notre manière de voir. Aussi nous contentons-nous de reproduire in-extenso le travail de notre Maitre :

Nos recherches ont porté sur des sujets d'âge moyen, morts à l'hôpital, dont nous enlevons les maxillaires au moment de l’autopsie. Sur eeux-ei nous prélevons des tranches comprenant les dents profondément cariées ou réduites à leurs racines, et nous débitons ensuites ces tranches en coupes sériées, après leur avoir fait subir les préparations d'usage : fixation, décalcification, inelusion à la celloïdine.

Indépendamment des lésions du cément et de celles de l’alvéole au voisinage du sommet radiculaire, sur lesquelles nous ne nous arrêterons pas, non plus que sur certaines altérations vasculaires

assez fréquentes, telle que la dégénéreseence

hyaline, nous avons observé constamment du côté du ligament les particularités suivantes

1°) Une simple accumulation de globules blancs, ou plus exactement un véritable tissu de granulation formant une masse sphérique qui coiffe le sommet radiculaire sur lequel elle est enfoncée de 1, 1 1/2 à 2 millimètres.

Tantôt la limite de cette néoformation du côté de l'alvéole est mal marquée et en quelque sorte diffuse, tantôt elle est plus ou moins nette et due à la condensation du tissu conjonctif qui lui constitue une sorte de membrane d’enveloppe.

Cette forme simple est relativement rare.

ot) Plus souvent on voit un tissu de granulation semblable, mais traversé par des bandes épithéliales anastomosées entre elles, comme on l’observe dans certains épithéliomas. |

La ressemblance avec ses productions pathologiques est même telle qu'on s’y méprendrait, si l’on ne savait que certains épithéliums de revêtement sont coutumiers de semblables proliférations sous l'influence d'une simple irritation chronique.

MaALassez a donné d’une de ces granulations une description si complète, si suggestive el si conforme à ce que nous avons observé nous-mêmes mainte fois, que nous ne pouvons mieux faire que de la reproduire : « Les amas épithéliaux siégeaient à la surface même de lextrémité de la dent et étaient aplatis contre elle ; dans certaines coupes,

on les voyait même pénétrer quelque peu dans le

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canal dentaire en le tapissant; dans d’autres coupes, ces amas se détachaient de la dent et s’enfonçaient plus ou moins loin en pleine fongosité; dans d’autres, entin, ils semblaient complètement indépendants de la dent. Mais en réunissant sur un même dessin ceux d’un grand nombre de ces coupes, l’auteur a pu s'assurer que toutes ces masses de siège et d'aspect si différents, étaient en continuité les unes avec les autres et appartenaient, en somme, à un même système épithélial. Ce système recouvrait, à la façon d'une calotte, l'extrémité de Ja racine, se prolongeant un peu dans le canal dentaire sous la forme d'un tube, et envoyant dans l’épaisseur de la fongosité deux prolongements principaux qui, se réunissant à une certaine distance, couslituaient par leur réunion une sorte d'arc ou de boucle. »

Ce n’est pas là une disposition constante; la calotte épithéliale n’est pas toujours aussi complète et elle présente souvent des lacunes, comme aussi il peut arriver que les prolongements épithéliaux se présentent sans aucun arrangement particulier ; mais la tendance à affecter cette forme de eloisonnement sphérique est très marquée, et c’est là un point intéressant à noter.

D'ailleurs, les rapports de cette production avec le sommet radiculaire et avec l’alvéole sont les mêmes que dans le cas précédent. Les bandes ou travées se prolongent parfois sous forme de digitations le long de la racine, mais toujours dans des

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limites restreintes et sans qu'il soit jamais possible de voir la moindre continuité entre elles et l'épithélium gingival.

3° Une troisième forme est caractérisée par l'existence d’une cavité occupant la presque totalité ou seulement une faible étendue de la nouvelle production.

Cette cavité est limitée par le même tissu de granulation que l’on trouve dans les deux formes précédentes, sillonné ou non par les mêmes travées épithéliales. Elle reçoit le sommet de lextrémité radiculaire, el c'est dans son intérieur que s’abouche naturellement le canal de la racine, lequel est plus ou moins oblitéré par des détritus variés.

C'est en somme un abcès dont le contenu s'écoule par le canal de la racine, si celui-ci est perméable, ou qui s'ouvre au-dehors, le plus souvent sur la gencive, par une fistule permanente ou intermittente.

4° Enfin, la dernière modalité est aussi constituée par une poche qui ne contient que peu ou même pas du tout de globules de pus, et dont la paroi est tapissée entièrement ou au moins dans la plus grande partie de son étendue, par ce même épithélium qui, dans la variété précédente, ne formait que des travées et non un revétement.

D'ailleurs, de la face extérieure de ce revé-

tement partent des digilations en tout semblables à celles qui ont été décrites précédemment.

Dans ce type, il y a formation d'un véritable kyste.

De l’ensemble de ces faits il résulte que dans les cas d’arthrite chronique du sommet on observe constamment une néoplasie formant une tumeur globuleuse, comme fichée sur le sommet de la racine et qui peut affecter l’un des quatre types suivants

1° Le granulome simple ;

> Le granulome avec bourgeonnement épithélial ; 3° Le granulome abcédé, avec paroi simple ou contenant des bourgeons épithéliaux ;

4 Le granulome Kkystique avec paroi épithéliale.

Tels sont les faits. Il convient de noter que de toutes ces lésions. la plus fréquente, et de beaucoup, est le granulome kystique que nous avons trouvé dans plus des deux tiers des cas. Nous ajoutons que les dents à plusieurs racines ont souvent un petit kyste à l’extrémité de chacune d'elles (fig. 4).

Évidemment, le nombre des sujets que nous avons examinés n'est pas suflisant pour nous permettre de faire une statistique définitive, mais il nous semble que nous pouvons, dès à présent, conclure que les petits kystes radiculaires consliluent la forme la plus commune des lésions de

l’arthrite chronique du sommet,

L'origine de l’épithélium qui tapisse la paroi Kystique est bien établie depuis les belles recherches de Marassez, sur les débris épithéliaux paradentaires, et nous ne nous attarderons pas à réfuter les affirmations purement théoriques des quelques

Fig. 4. — Molaire inférieure présentant un kyste radiculaire 5: 4 J à chaque racine (in série).

auteurs qui les ont contestées, car pour ne citer que les plus connues, celle d'AGUILHON DE SARRAN n'est évidemment pas défendable, et celle qui veut faire de l’épithélium de la paroi kystique une dépendance directe de l'épithélium gingival a le grave défaut de ne pas s'appuyer sur un argument

indispensable, la démonstration anatomique de cette dépendance.

Des quelques faits précis et inconstestables qui précèdent, nous croyons pouvoir déduire certaines conséquences logiques et d'autant plus vraisemblables qu’elles sont conformes aux lois générales de la physiologie et de l'anatomie pathologique.

Fig. 5. — Même molaire inférieure présentant l’un des kystes éloigné de l’apex et en apparence biloculaire (en série).

La première question qui se pose est la suivante : les petits kystes radiculaires ou appendiculaires comme on les a encore appelés, peuventils acquérir des dimensions beaucoup plus considérables et devenir ainsi l'origine de ces kystes

volumineux, bien connus aujourd'hui des cliniciens, et dont la pathogénie a donné lieu à des débats retentissants ?

Il n’y à certainement aucune raison pour qu'ils échappent à la loi commune qui est l’accroissement lent et continu de tout kyste vrai, à moins que son évolution ne soit interrompue par la dégénérescence de ses parois, par leur inflammation ou par leur rupture.

La dégénérescence épithéliomateuse, la seule dont il puisse être question ici, est évidemment possible en théorie ; on peut même soutenir qu’anatomiquement elle est assez fréquente, en ce sens que les éléments épithéliaux de la paroi sont ordinairement le point de départ d’une prolifération plus ou moins abondante, ainsi que nous l'avons montré. C’est même cette particularité qui explique la dénomination d'épithélioma kystique que M. ALBAR- RAN donne aux kystes radiculo-dentaires dans un important mémoire publié en 1888 par la Revue de Chirurgie. Mais nous re croyons pas qu'on puisse, sans sortir de la vérité, appliquer le nom d’épithélioma ou de générescence épithéliomateuse à ces proliférations. L’épithélioma a des caractères clini- ques en même temps que des caractères anatomiques, et là où les uns ou les autres font défaut, il n'y a pas de véritable épithélioma. Or, nous ne connaissons aucun exemple de dégénérescence vraie, c'est-à-dire que s’il en existe, ils sont assez rares

pour que nous soyons autorisés à les négliger.

Nous en dirons autant de la rupture spontanée, terminaison inconnue ou, en tout cas, tout à fait insolite.

Restent donc l’inflammation et l'accroissement continu comme seules termaisons des petits kystes

radiculaires.

L'inflammation, suppurée ou non. est la terminaison habituelle : point n’est besoin d’insister longuement pour le démontrer. L’extraction n'est-elle pas journellement pratiquée pour mettre un terme à des douleurs d'arthrite du sommet, et n'est-ce pas ainsi que finissent à peu près inévitablement toutes les dents profondément cariées, surtout chez les sujets négligents des prescriptions de l'hygiène ? Or, il. arrive qu'en faisant l'extraction d’une dent dont la racine est coiffée d'un de ces petits kystes, ou bien on extirpe en même temps celui-ci, comme chacun a pu en faire la fréquente constatation, ou bien la petite poche demeurée dans l’alvéole est rapidement détruite par la suppuration consécutive, de sorte que, quoiqu'il arrive, il y a destruction du kyste.

Ainsi s'explique naturellement la rareté des kystes volumineux comparée à la fréquence des petits kystes. Ces derniers, nés à la suite d’une inflammalion chronique, continuellement exposés à être infectés, sans parler des traumatismes auxquels ils sont soumis directement par la mastication, ne peuvent échapper que par miracle, si nous pouvons nous exprimer ainsi, à l'inflammation, et

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évoluer jusqu'à ce que leur volume attire l'attention sur leur existence. Ce miracle se produit cependant pour un très petit nombre qui, dès lors, deviennent les gros kystes.

Mais tous les gros kystes, tous ceux du moins que Macrror appelait à tort kystes périostiques, ont-ils pour origine un de ces petits kystes appendiculaires ? Telle n’est certainement pas l'opinion de MaLAssez, qui s'exprime ainsi dans son mémoire : « J'ai vu des cavités kystiques apparaître à une certaine distance de la racine ; ces cavités finissent peut-être par se mettre au contact de la dent; mais il serait possible aussi qu’elles en restassent toujours indépendantes. » Nous avons vu également de ces kystes à distance sur un certain nombre de nos préparations ; sur l’une d'elles, la paroi kystique dans son point le plus rapproché de la racine était même séparée par un intervalle de 6 millimètres ; mais en examinant la série de coupes intéressant le kyste, nous en avons toujours trouvé qui montraient l'insertion de la paroi autour du sommet radiculaire, et nous avons pu nous assurer que les autres se rapportaient à des points plus ou moins rapprochés de la périphérie de la petite tumeur. Sur certaines préparations, le kyste à distance paraît rattaché à la racine par un pédicule plein, plus ou moins long ; d’autres fois, l’on dirait que l’on a affaire à un kyste biloculaire (fig. 5). Mais il est toujours facile de s'assurer par

l'examen de la série entière qu'il s'agit du type

commun et que les aspects constatés sont dus au siège plus ou moins excentrique de la coupe.

Malgré la haute autorité de MALASSEz, nous nous demandons s’il a tenu un compte suffisant de la possibilité de ces illusions, et sans nier d'une manière absolue les kystes à distance, nous sommes

Fig. 6. — Kyste endiculaire d’une molaire inférieure. Sur cette coupe le kyste est éloigné de l’aper, mais les autres coupes de la série montrent son rapport intime avec la racine.

d'autant moins portés à les admettre que nous n'avons pu en rencontrer un seul exemple, bien que nous les ayons recherchés avec soin.

Nous arrivons aux conclusions, car il semble

que la pathogénie des Kystes radiculaires est maintenant facile à comprendre.

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Si le petit kyste ainsi formé échappe aux causes d'infection auxquelles l’expose incessamment sa situation, chose rare, mais néanmoins possible. il s’accroîtra continuellement, mais lentement, et deviendra grand kyste.

Telle est, nous croyons, la pathogénie des kystes radiculaires petits et grands; cette conception diffère, on le voit, de la conception de Mazassez devenu classique, principalement en ceci que Marassez considère les petits kystes comme formés primitivement aux dépens des débris épithéliaux à la suite d’une irritation de voisinage, tandis que nous les regardons comme des formations accidentelles effectuées au sein et aux dépens d’une néoplasie inflammatoire par bourgeonnement des débris épithéliaux.

Quant à la pathogénie de Mazassez, elle est certainement possible en théorie, mais nous n'avons trouvé aucun fait positif, ni dans son mémoire, ni dans les publications de ses élèves, ni dans le travail de M. Albarran, qui soit en contradiction formelle avec les faits et les déductions que nous

venons d’ex poser.