ETUDE CLINIQUE

Nous avons tenu à reproduire ces 16 observations, telles que nous les avons relevées dans les registres de l'Hôpital André-Boursier et de la Maternité, en respectant leur rédaction, afin de ne pas risquer à nous laisser aller à interpréter certains termes dans un sens favorable aux idées que nous allons exposer. :

Constatations statistiques.

Notons tout d'abord la relative fréquence du syndrome hémorragie rétroplacentaire. Nous relevons 14 cas au cours des années 1930 à 1933 (le 11° cas est de 1929; le 16° est de 1934), alors que Hordern n’en avait trouvé que 59 pour une période de trente années.

Nous n'avons pas d'explications satisfaisantes’ à fournir de cette augmentation considérable. |

Notons en second lieu la gravité extrême des cas observés : 4 malades sont mortes des suites immédiates de leurs accidents, soit 25 p. 100.

Une malade meurt treize jours après les accidents initiaux d’une apoplexie cérébrale.

Nous sommes loin des chiffres de Hordern qui ne nous donnent que 6,5 p. 160 de mortalité maternelle.

La mortalité fœtale a atteint 100 p. 100 dans nos cas contre 90 p. 100 dans les statistiques de Hordern. Lab

Symptomatologie.

Sur nos 16 observations, une seule : l'observation VE, signale un symptôme : barre épigastrique, qui puisse être rangé dans le syndrome d’éclampsisme de Bar. Il s'agit d'une brightique qui a déjà présenté des accidents d'hémorragie rétroplacentaire lors d'une précédente gestation.

Soulignons que dans aucune de nos 16 observations l'existence d'œdèmes légers ou marqués, localisés ou généralisés n’est signalée. Le mot ne figure dans aucun cas.

L'albuminurie, maître symptôme, considérée comme constante par presque tous les auteurs (voir Hordern) a été observée 14 fois sur nos 16 cas. | :

Elle manque complètement dans les observations XII et XVI, aussi bien avant que pendant ou après les accidents.

Trois fois l’albuminurie n'apparaît qu'une fois terminés les accidents (obs. XI, XII, XV). :

Dans les 11 autres cas, l’albuminurie est constatée au cours même du syndrome. Elle est en quantité massive ou importante 7 fois. On ne la trouve qu'en état de traces (OS SIT IVe NET Er quatre dois

Enfin, fait paradoxal, les circonstances ont voulu que dans aucun cas l’albuminurie n’a pu être décelée avant l’éclosion du syndrome.

L'azotémie n'a été recherchée qu'une fois avant l’hémorragie chez une brightique (obs. VD; elle n’atteignait que 0,18 p. 1.000.

Elle n’a pas été recherchée une seule fois au cours même du syndrome.

Elle a été dosée 4 fois après les accidents : obs. V, 0,95: obs. IX, 0,18: obs.: XI, :0,85: obs. XV 0,50:

La tension artérielle a été mesurée dans tous les cas; 2 fois seulement au cours de la gestation, avant que n'apparaissent les accidents : dans ces 2 cas (obs. V et VE), une hypertension

notable avait été décelée (la malade de l’obs. V était soignée

pour hypertension, celle de l'obs. VI, brightique avérée. avait : Mx, 20: Mn, 13 plusieurs semaines avant l’accou-

: chement).

Dans tous les autres cas, la tension artérielle n’a été prise qu'au cours des accidents ou pendant leur convalescence.

L'hypertension a été constatée 9 fois, soit au moment du paroxysme hémorragique, soit dans les jours qui l’ont suivi.

4 fois, par contre, les valeurs oscillométriques étaient égales ou inférieures à la normale, mais on peut admettre que dans les 4 cas mortels, cette tension normale traduisait une hypertension préalable.

Le pouls. — L'observation omet de mentionner l’état du pouls dans 6 cas (obs. IX, XI, XII, XIII, XIV, XV); 5 de ces observations concernent des cas relativement bénins.

Dans les # cas mortels, le pouls était très rapide : 120 (obs. D), 130 (obs. ID), 130 (obs. ID), 140 (obs. IV).

Rapide dans les observations V (96) et XVI (90).

Sensiblement normal dans les observations VI, VIT et VIIT

Il ne faudrait donc pas généraliser, ainsi que le fait Hordern, et conclure que « le pouls reste d’une lenteur relative ».

La perte de sang :

a) 6 fois sur 16, il n’y a eu aucune perte sanguine externe, en particulier dans 2 cas mortels (obs. II et IV). Dans tous les cas, il y avait naturellement, derrière le placenta, une quantité plus ou moins grande de sang.

3 fois seulement il y a eu une perte de sang supplémentaire, un certain temps après la délivrance.

b) L’abondance de cette hémorragie primitive est souvent très considérable et n'est pas toujours facile à apprécier exactement.

Dans les formes graves et mortelles, nous notons :

800 grammes de caillots (obs. 1); 650 grammes de caillots et beaucoup de sang liquide

(obs. ID);

RUE Pos grande quantité Ke sang liquide (obs, EVE SE TR 1.100 grammes de caillots (obs. VD); PE PEER, quantité très abondante (obs. VIT); LEE 500 grammes de caillots (obs. VID; HEUE 9 PA 600 à 700 grammes de caillots (obs. IX). ee ’

Il nous semble que de telles Spoliations sanguines sont

loin d'être négligeables et qu'il ne faut pas sous-estimer, comme on tend trop à le faire depuis quelques années, leur importance pour interpréter correctement le tableau clinique.

Trois notions importantes se dégagent de cet alinéa consa-

cré à l’hémorragie : :

1° La perte de sang externe peut manquer souvent ; (38 p. 100) avant l'évacuation de l'utérus;

2° L'abondance de l’hémorragie est souvent considé-. rable;

3° L'hémorragie de la délivrance est relativement rare.

Les signes jœlaux :

9 fois sur 16 les bruits du cœur fœtal avaient dis part dès

te la malade a pu être observée.

7 fois, par contre, ils ont pu être nettement perçus plus

ou moins longtemps, au cours des accidents. L'enfant de

l'observation IX est même né vivant, mais est mort quatre Le. plus tard; celui de l'observation XIII, né en état de

t apparente, n’a pu être ranimé malgré que son cœur

ait bats quelques instants après son expulsion.

Signes ulérins. — Dans nos 16 observations, 16 fois on

note : utérus dur, utérus très dur, utérus ligneux, utérus

comme du bois.

Ce signe est absolument constant, el sa constance s’op-

pose à l’inconstance des autres signes classiques

syndrome prééclamptique; albuminurie; hémorragie externe;

disparition des bruits du cœur fœtal,

PR pe

La dureté ligneuse de l'utérus est un signe qui n’est jamais en défaut. C'est le Signe essentiel, pathognomonique, de - l’hémorragie rétroplacentaire.

Que signifie cette consistance si spéciale du muscle utérin, que traduit-elle ?

= « Brusquement distendu par l'hématome rétroplacentaire, l'utérus se défend par une contracture intense, dont la manifestation clinique est la dureté ligneuse de l'organe. » (Marc Rivière, Presse médicale, 28 janv. 1933.) Elle traduit donc un état fonctionnel du myomètre, tout au moins au début des accidents. Mais, peu à peu, l’hémorragie S'insinue entre les faisceaux du myomètre, l’infiltre et le transforme en un énorme foyer contus, drainé par les sinus utérins. | A la dureté fonctionnelle de l'organe fait progressivement suite une dureté anatomique, qui rend le muscle incapable de contractions efficaces.

Lésions anatomiques de l'utérus constatées :

9 fois sur 16, lé syndrome hémorragie rétroplacentaire a été traité par voie haute.

Ces 9 laparotomies ont permis de constater 7 fois des lésions apoplectiques d’une importance variable, mais généralement considérables, allant depuis l’infiltration ecchymotique diffuse jusqu'à la fissuration large du péritoine utérin (obs. VID.

2 fois (obs. IL et IX), le protocole opératoire constate que les lésions apoplectiques étaient absentes où négligeables. L'une de ces deux malades (obs. HT) a cependant succombé aussitôt après l'opération, et ce fait vient s'inscrire en faux contre la conclusion 7 de la thèse de Hordern

« Il nous paraît qu'on puisse poser en principe que toute femme qui meurt présente des lésions d'apoplexie, et même d’apoplexie grave. »

La deuxième. traitée également par la césarienne conservatrice, a guéri après avoir, pendant trois heures, présenté

une série de lipothymies,