CHAPITRE IV

Ces considérations pathogéniques vont servir de directive logique au traitement des hémorragies rétroplacentaires.

Deux notions domineront nos préoccupations thérapeutiques

Le temps écoulé depuis le début des accidents; L'accumulation de toxines dans la trame du muscle utérin, qui en est la conséquence.

Toute hémorragie rétroplacentaire vue et diagnostiquée peu de temps après son début sera traitée aussitôt par une thérapeutique minima : rupture large des membranes; injection de morphine. |

Ce traitement, dans l’immense majorité des cas, permettra à l'utérus surdistendu, mais surtout contracturé, de s’assouplir, d’abaisser son tonus et d'entrer en contraction efficace. I va de soi que si le début des accidents coïncide avec le début du travail, à plus forte raison avec une phase avancée de ce travail, le succès de cette thérapeutique minima sera assuré et rapide.

Très vite, en tout cas, l’accoucheur sera fixé sur le résultat de son intervention restreinte.

Toute hémorragie rétroplacentaire Vue tardivement, alors que les signes d'intoxication sont nets et semblent s'aggraver, sera, quelle que soit la facilité d’une intervention par voie basse, traitée délibérément par voie haute.

Seule la voie haute permet à l'opérateur de se rendre

compte des dégâts anatomiques, [mais ce n’est pas 1 à notre ù avis, Son avantage essentiel.

Nous avons vu, en effet, que ces dégâts anatomiques, que les lésions d’apoplexie, ne conditionnent pas exclusivement le pronostic. Celui-ci est dominé, croyons-nous, par l’accu-

mulation de toxines dans les mailles du myomètre, et cette

accumulation est. fonction du temps écoulé bien plus que de

l'importance des lésions.

Les auteurs sont à peu près unanimes pour dire que l’opérateur, après avoir évacué l’utérus par césarienne, jugera

d’après sa rétractilité plus ou moins parfaite s’il doit le conserver ou le supprimer

Utérus rétractile : césarienne conservatrice; Utérus non rétractile : hystérectomie hémostatique.

Nos observations nous montrent à l'évidence le danger mortel de ce critère.

L'observation Il particulièrement nous montre que l’on s’est ingénié, par des applications répétées de sérum chaud, à réveiller la contractilité et la rétractilité utérines. Le résultat n’a pas tardé à être atteint; quelques minutes plus tard, les signes d'intoxication atteignaient leur maximum, la mort survenait.

L'observation II note : rétraction utérine satisfaisante; la malade meurt avant d’avoir quitté la table d'opération (Gil n’y avait pas trace d’apoplexie).

Au total : 4 césariennes conservatrices nous donnent 3 décès, À guérison, et cette guérison correspondait à un cas (obs. IX) dans lequel la durée des accidents atteignait à peine deux heures trente.

La césarienne suivie d’hystérectomie ne supprime pas le temps critique de la rétraction utérine après l'extraction du lœtus. Elle fait disparaître par contre le foyer même de l’intoxication secondaire. Elle à été pratiquée 3 fois avec 1 mort et 2 guérisons.

La solution chirurgicale qui nous paraît seule logiqué est

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celle qui supprime la rétraction utérine et le foyer toxique c'est l'hystérectomie en bloc.

Elle a été pratiquée 2 fois dans notre série d'observations avec 2 succès, dont l’un (obs. VID obtenu dans un cas qui paraissait désespéré.

Ce ne sont pas 2 observations qui peuvent entraîner la conviction; nous les soumettons cependant à la critique des accoucheurs, avec l’espoir qu’une observation prolongée et systématique viendra peut-être un jour confirmer notre manière de voir, et, ce qui est beaucoup plus important, contribuera à sauver quelques malades de plus.