DE LA

PÉRI-ANNEXITE TUBERCULEUSE

La péri-annexite tuberculeuse est une péritonite cir conscrite qu’on observe dans presque toutes les salpingoovariles de même nature, mais qui peut cependant, quoique très exceptionnellement, exister à l’état isolé.

Sans avoir l'intention de refaire ici l'historique com plet des tuberculoses génitales chez la femme, nous devons signaler les travaux d’Aran, en 1858 qui sont un des premiers sur ce sujet. En 1865 paraît la thèse de Brouardel, important mémoire où ces affections sont étudiées avec détails, à l’appui de nombreuses observations.

En 1868, Giraud et Vermeil soutiennent deux thèses sur la tuberculisation des organes génitaux de la femme.

A partir de 1884, après l’étude de Fernet sur l'infection tuberculeuse par voie génitale, parue dans les bulle-

tins et mémoires de la société médicale des hôpitaux,

nous entrons dans la période moderne, où les travaux se multiplient.

Nous nous contenterons de signaler ceux de Predæhl, de Terrillon etde Cornil, la thèse de Fernandez parue en 1899 et résumant l’état actuel de la question, et enfin une clinique du Prof. Le Dentu sur la Tuberculose génitale, publiée dans la Semaine gynécologique du 20 février 1900.

Mais, si on a minutieusement décrit les lésions des organes genitaux atteints de tuberculose, si en particulier l'étude des annexes a été faite plus complètement, il semble qu’on n’ait pas insisté sur les altérations absolument spéciales du péritoine, qu'on rencontre dans ce genre d’affections.

Certes, on a publié de nombreuses observations de salpingo-ovarites tuberculeuses, s’accompagnant d’adhérences de la séreuse, c’est-à-dire de péritonite circonscrite, et cette lésion du péritoine semble avoir été considérée comme accessoire, alors qu’elle nous paraît capitale à une certaine étape de la maladie, et Le Dentu, croyonsnous a été le premier à signaler ce fait, dans la leçon clinique dont nous avons parlé.

Nous avons observé 15 malades atteintes de salpingoovarites tuberculeuses, et l’histoire de leur maladie, la nature et l’étendue des lésions constatées au one des laparotomies qui ont été pratiquées, l’ensemble des symptômes, s'accordent à démontrer que dans ces affections, il existe deux phases absolument distinctes ; Une première dans laquelle la lésion est purement annexielle, ne s’accompagnant que d’adhérences péritonéales peu éten-

dues qui ne se manifestent par aucun signe clinique. Une

seconde, et c’est celle-là qui nous occupe où la salpingoovarite s’efface devant une péritonite, car la lésion de la séreuse devient dominante. On a donc plus alors affaire à une annexite comme dans le premier cas, mais à une péritonite plus ou moins circonscrite, qui joue le rôle prépondérant, etc’est ce qu: nous essaierons de démontrer dans ce travail.

Nous y étudierons le péri-annexite tuberculeuse, consécutive à la salpingo-ovarite de même origine, car nous ne possédons qu’une observation où la lésion semble avoir débuté par la séreuse, et nous pensons que ces péri-annexites sont très rares. Dans l'immense majorité des cas en effet, elles succèdent à la tuberculisation de la trompe et de l'ovaire, mais nous ne croyons pas qu’on doive pour cela rejeter la possibilité d’une localisation première au péritoine. Outre l'observation qui semble justifier ce fait et que nous reproduirons plus loin, nous signalerons une communication de Tuffier, faite à la Société de Chirurgie et se rapportant à un cas de péri-appendicite tuberculeuse, dans lequel l’appendice et le cœcum étaient sains, et La lésion strictement cantonnée au péritoine recouvrant l’appendice.(1)Or, dans ses Leçons de Clinique Chirurgicale, Pierre Delbet établit l’analogie étroite qui existe entre les appendicites et les salpingites (2), et il est donc possible d’observer chez les unes les mêmes phénomènes

qu'on remarque chez les autres.

1. Tuffier: À propos d’une forme de véri-appendicile tlubercu-

leuse (Soc. de Chir. 23 nov. 1898).

2, Pierre Delbet. Leçons de Clinique Chirurgicale faites à l'Ho-

ue

Lel-Dieu (Août. Sept. 1897) Steinheil edit. 1899,

Mo

Quoiqu'il en soit, le plus généralement la péri-annexite tuberculeuse est consécutive à l’envahissement de l'ovaire et de la trompe par le bacille de Koch, et elle est l’aboutissant fatal de ces lésions annexielles,

ÉTIOLOGIE

Les causes de la péri-annexite tuberculeusene différent pas de celles qui engendrent les affections de même nature frappant les organes génitaux de la femme.

Nous les diviserons en prédisposantes et occasionnelles.

A). — Causes prédisposantes. — T’âge joue un rôle important dans la pathogénie de ces affections :

Rares avant la puberté, pour ne pas dire exceptionnelles, les tuberculoses annexielles augmentent de fréquence à mesure que les fonctions génitales deviennent plus actives. Brouardel, sur un ensemble de 36 cas, a

trouvé la proportion suivante :

Avant ans. <.. 1:00 CAS Des10, à520-yans Se 71, — Dé OR CE 10 — DÉSSOEA AO nn ne a 9 — De A0 A ni 2 Au dessus de 60. . . . . 2 —

Bouilly les a plus généralement observées de 20 à 35 ans, mais avéc un maximum de fréquence de 20 à 25.

Le Dentu les a rencontrées chez des jeunes filles âgées

En

de 15, 18 et 22 ans, et elles ne sont pas rares jusqu’à la 30° année (1).

L’âge des malades qu: nous avons observées, a varié entre 22 et 29 ans.

Leur profession n’a rien de particulièrement intéressant à signaler; ce sont pour la plupart des couturières, astreintes à un travail sédentaire, fatiquées par des veilles fréquentes, et qui au point de vue hygiénique, se trouvent dans des conditions défectueuses.

Plusieurs d’entre elles ont eu des membres de leur famille morts d’affections tuberculeuses.

Leurs antécédents personnels sont instructüfs car elles ont presque toutes, présenté pendant leur enfance des manifestations de tuberculose : chez l’une ce sont des adénites qui ont évolué lentement et ont suppuré, chez d’autres des amyqdales hypertrophiées ou des végétations adénoïdes, ou encore desfistules dont on relève les traces ; d’autres enfin présentent des signes non douteux de tuberculose pulmonaire (hémoptysies, pleurésies antéricures ei0..)

Les troubles de l’appareil génital ont une importance capitale, et nous avons été frappés de ce fait qu’ils n’ont fait défaut chez aucune des malades observées.

Nous devons sigualer que dans aucun cas nous n’avons trouvé trace de blennorrhagie ou de syphilis.

L'irrégularité des règles, tant dans la date de leur ap-

parition que dans leur durée est une cause commune.

1. Le Dentu. Leçon clinique sur la Tuberculose génitale. Sem. gynéc. 20 fév. 1900.

Les malades ont été réglées entre la12° et la 17° année, mais sur les 15 observations que nous possédons, 5 femmes ont vu leurs règles apparaître à 12 ans.’

Chez les unes, la dysménorrhée est habituelle, l’écoulement sanguin est peu abondant, dure2 jours.

Chez les autres, la menstruation prend parfois les allures d’une hémorrhagie, ou bien encore les règles ne sont constituées que par quelques pertes aqueuses, à peine rosées, et apparaissent aux époques les plus variables. C’est ainsi que des malades ont leurs règles deux fois dans un mois, restent six semaines sans que le plus petit écoulement sanguin se manifeste. L’une, indépendamment de toute cause qui puisse expliquer ce retard, n’a plus de règles pendant 2 mois, mais elles reparaissent 2 fois dans le mois suivant.

Nous n'avons, dans aucun cas, relevé d'hémorragies complémentaires. |

La leucorrhée a été constatée chez toutes les malades: tantôt elle était presque continue, tantôt elle apparaissait quelques jours avant les règles pour se continuer une semaine après leur cessation.

Ces pertes blanches s’accompagnaient de quelques coliques.

Les grossesses ont une large place dans cette pathogénie :

Sur 15 observations 13 femmes ont été enceintes.

Mais 8 d’entre elles sont plus particulièrement intéressantes: chez ces 8 malades, le nombre total des grossesses à été de 12, qui se décomposent de la façon sui-

vante :

ns AE

Accouchements normaux, à terme. . . +. . . 3 (deux enfants morts à 6 et 8 mois de méningite, un

mort à 3 mois de gastro-entérite ?)

Accouchement terminé par application de forceps. “

Accouchements prématurés à 7 mois 1/2. ; 2 (un enfant mort à 8 jours. L’autre était macéré).

Avortement (4 et 5 mois) spontanés. . . . +. . 6

(aucune trace de syphilis n’a été constatée).

Presque toutes ces femmes souffrent du ventre depuis leur dernière grossesse.

B. — Causes occastonnelles. — La cause occasionnelle des annexites et péri-annexites tuberculeuses, est la pénétration du bacille de Koch dans la trompe, Vovaire ou le péritoine, et l’infection se fait par voie muqueuse, s'étendant de l'utérus à la trompe, ou par voie lymphatique si lovaire est atteint le premier (1). Nous ne discaterons pas ici cette question qui d’ailleurs paraît tranchée. Mais cette infection peut être primitive ou se condaire. à

Primitive, elle est le résultat d’une inoculation de l’appareil génital bien probablement par le sperme d’un tuberculeux, porteur de lésions du testicule, des vésicules séminales ou de la prostate.

Nous pensons qu'après les nombreux travaux faits par Verneuil, Richard, Spano, et les expériences entreprises par Baumgarten, Haartisch, Gaer{ner, citées dans la thèse

de Fernandez (2), on doive admettre aujourd’hui la

1. P. Segond. Traile de chirurgie, Duplay et Reclus. Tome VI. Salpingites.