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souffle amphorique témoin de l'existence d’une cavité sussternale.

En résumé, M. le D' Daudignac a pu, grâce à la résection d'une côte, ouvrir largement la poche qu’il a drainée, modifée par des ansiseptiques puissants, diminuée dans des proportions suffisantes pour rendre au poumon comprimé le libre fonctionnement qui lui manquait.

En 1898, le malade vient trouver M. le D' René Belin. Il était porteur d’une fistule pleuro-pulmonaire cœxistant avec une cavité bourgeonnante probablement à diverticules nombreux, vu l’odeur horrible qui s’en dégageait.

Deuxième opération, le 8 juin 1898 par M. le D' Belin en

présence des docteurs Lefèvre, Beltz (de Paris) et de deux

confrères étrangers.

Incision en H au niveau de la fistule ; deux lambeaux cutanés rabattus. Dénudation des deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes; section de celles-ci sans rugination du périoste de façon à éviter leur régénération. La poche est fendue; il s’en échappe un magma puriforme d’odeur nauséabonde, rempli de morceaux de matière sébacée, entremêlés de touffe de poils roux identiques aux poils de veau. Cette poche très irrégulière, plane inférieurement, adhéraiten haut au poumon que l’on voyait sous forme d’un moignon conique atélectasié, recouvert de poils prenant insertion sur sa surface et qui furent épilés. Impossible de songer à énucléer la poche adhérente aux tissus méconnaissables du voisinage. La fistule pulmonaire est fermée par une suture en bourse recouverte d’un surjet fait sur des tissus empruntés au voisinage par dissection. Excision de l’ancien trajet fistuleux. Tamponnemedt de la poche à la gaze iodoformée. Fermeture des lambeaux cutanés au crin.

La température des 9, 10, II juin se maintint autour de 40°. Ecoulement de pus abondant. Vers le onzième jour, la température tombe à la normale. Au treizième jour mèche remplacée par un gros drain. Lavages qui furent bien tolérés

l’oblitération de la fistule pulmonaire étant parfaite, 35 jours après l’intervention, départ du malade.

En résumé, deux résultats importants furent obtenus 1° guérison de la fistule pleuro-pulmonaire d’un grave pronostic ; 20 guérison de la fétidité qui rendait au malade la vie impossible. En septembre 1898 : le malade a un bon état général, mais la fistule persiste laissant écouler un verre à bordeaux de pus par jour (pus sans odeur). Troisième opération : Marsupialisation avec pneumectomie partielle.

Le 2 juin 1899. — Incision de la peau suivant un H. Excision du plastron costal représenté par une couche de 2 centimètres au moins de tissu inodulaire. La poche ouverte a une forme irrégulière avec des diverticules dans tous les sens. Au milieu, verticalement, pointait comme un cône renversé le lobe inférieur du poumon droit, qui refoulait la poche lui adhérait intimément et était à nouveau recouvert de poils blanchâtres longs de 2 centimètres et demi environ. La dissection de la poche tentée fut impossible en raison de l’hémorrhagie inquiétante. « Je compris alors qu’en bourrant de gaze, je n’obtiendrais aucun résultat, les organes voisins ne pouvant permettre le contact des parois. Je tentai de marsupialiser le kyste après lavoir vidé de son contenu. Après résection complète de la sixième côte, je parvins à pédiculiser le lobe pulmonaire atélectasié ; j’appliquai la pince à pression progressive de Doyen sur cet épais pédicule et sectionnai au ras de la pince. L’ongiotribe retiré, il ne s’écoula pas une goutte de sang ; je plaçai sur le pédicule, pour plus de sûreté, une anse de soie n° 6 et pus faire un nœud à la Bantock. Par une sorte d’autoplastie, je fis glisser une partie de la poche au-devant du pédicule pulmonaire et la suturai à la soie à points séparés. Le morceau du poumon réséqué pesait 212 grammes, la poche lui adhérait intimément; à la coupe il présentait l'aspect fibreux du poumon fœtal. C’est le lobe inférieur du poumon droit atélectasié ».

Les bords de la poche très épaissis sont fixés à la peau de la région par une couronne de points séparés au crin de Florence. La

poche fixée à la paroi fut grattée à la curette ce qui amena une hémorrhagie notable qui fut arrêtée par un tamponnement, poche bourrée à la gaze stérilisée simple. Le kyste ainsi extériorisé ne pouvait se refermer et devenir fistuleux. Les suites opératoires furent simples ; le malade s’est levé le huitième jour et est sorti de la clinique du D Belin le quinzième jour en bonne voie de guérison.

H. W... présente aujourd'hui un enfoncement de la poitrine en entonnoir, enfoncement vertical de 11 centimètres. Il jouit d’une santé parfaite et vient de Livry à Paris en bicyclette malgré les côtes ; il monte les étages sans le moindre essouffement.

La suppression du parenchyme pulmonaire lorsque ce dernier est sclérosé, dégénéré et hors de fonction est une intervention en soi inoffensive. Le champ d’'hématose est réduit en effet depuis longtemps dans la portion à extirper et les compensations hypertrophiques ont pu s'établir depuis longtemps soit sur le poumon opposé, soit Sur la portion restante. Nous avons vu au chapitre premier les preuves expérimentales de ceci. A cette raison d'ordre mécanique s’en ajoute une autre : les terminaisons nerveuses du pneumogastrique péri-pulmonaires et sous-pleurales, englobées dans le processus d'inflammation chronique et plus ou moins détruites par conséquent, ne sont pas impressionnées par la poussée aérienne et ne donnent pas lieu aux réflexes étudiés plus haut.

L'ablation totale d’un poumon chez l'homme n’a pas encore été réalisée. Les plus grosses interventions ont porté sur un lobe tout entier (Belin) sur deux lobes (Helferich, Heidenhain). .Tillmans de Leipzig (34) a

ARS Le

conseillé l’ablation d'un poumon entier dans un cas de vieil empyème où le poumon est rétracté et réduit à un moignon complètement sclérosé par conséquent « L'opération, dit-il, pourra se faire en deux temps : dans une première séance, on mettra à nu à l’aide d'une large résection la plèvre malade et on la raclera énergiquement. Un tamponnement arrêtera l’hémorrhagie. Quelques jours après, on pourra enlever le reste du poumon

malade.

D'ENIRUBERCULOSE:

Après tous les essais de médication thérapeutique entrepris jusqu'ici contre la tuberculose, il n’est pas étonnant de voir la chirurgie proposer son assistance. La tuberculose pulmonaire a été attaquée à deux périodes distinctes : au début alors qu'il existe un simple noyau tuberculeux ; plus tard à la période d’excavation. Au début, c'est à une néoplasie semblable à une véritable tumeur qu'on s'adresse, la lésion est justiciable de la pneumectomie. La caverne tuberculeuse trop étendue, trop incertaine dans ses limites ne relève plus que de l’incision pure et simple : la pneumotomie suivie d’un traitement approprié de ses parois.

L'éradication des noyaux primitifs est-elle possible ? Bien que la lésion soit infectieuse, elle n'est pas septique au sens chirurgical du mot. Expérimentalement Biondi l'avait réalisée sur des poumons rendus artificiellement tuberculeux. Les premières pneumectomies pour tuberculose chez l’homme n'ont donné que des résultats opératoires bien peu encourageants,

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