ECHECS RELEVANT D'UN DEPISTAGE INSUFFISANT

Dire que des « échecs du traitement » peuvent relever d'une insuffisance du dépistage, cela peut paraître paradoxal, puisque le fait même que la femme a été traitée implique un dépistage préalable.

Nous le comprendrons pourtant en passant en revue les divers moyens d'investigation qui permettent ce dépistage.

Divers modes de dépistage

Nous n'énumérerons pas les multiples manifestations de la maladie qui, des divers services de la Maternité, peuvent amener au syphiligraphe une femme atteinte de syphilis ou seulement suspecte de cette affection. Dans certains cas :

— Le diagnostic est facilement posé : il s'affirme soit par la clinique, soit par la sérologie, soit à la fois par la clinique et la sérologie.

C’est le fait des syphilis acquises en évolution.

C'est le fait aussi des syphilis acquises anciennes, connues et avouées des procréateurs |

C'est le fait enfin des syphilis héréditaires se manifestant par des signes cliniques de certitude.

— Bien plus souvent, le diagnostic de syphilis est difficile : parce que l’affection est très fruste ou revêt une forme larvée.

C'est le fait, le plus souvent, de syphilis anciennes ; presque toujours de syphilis héréditaires, de première, de deuxième, voire même de troisième génétation.

C’est dans ces formes de syphilis anciennes, le plus souvent très frustes, que, pour venir réellement en aide à l’accoucheur, le syphiligraphe doit exercer toute sa sagacité et user de toute son expérience.

Pour mener à bien son diagnostic, il dispose de divers moyens de dépistage, que nous pouvons ainsi classer :

— Procédés de dépistage infidèles : la sérologie et l'examen clinique.

— Procédés de dépistage fidèles, mais réservés aux seules pluripares : les antécédents obstétricaux.

— Procédé de dépistage fidèle et applicable aussi bien au primipares qu'aux pluripares — c'est le plus important — : l'enquête familiale.

Les examens sérologiques.

Ils sont d’une faible valeur diagnostique, car les syphilis larvées avec sérologie négative sont de beaucoup les plus nombreuses.

A la Clinique Baudeldcque, aucune femme ne passe à la consultation ou dans le service d’accouchement sans que soit systématiquement pratiquée, avec son sérum, une réaction de Hecht, réaction d’exécution facile et offrant toutes garanties.

C’est un procédé de dépistage dont on avait attendu beaucoup plus qu’il n’a donné, en pratique obstétricale.

Nos statistiques, qui sont peu différentes de celles fournies par plusieurs auteurs (RUDAUX et MONTLAUR, Sabine REKIs, Thèse Paris, 1930)) nous ont donné les chiffres suivants :

Sur les 21.241 grossesses observées :

Le nombre de réactions positives fut de 404 :

Soit un pourcentage de 1,9 %,.

Or, le diagnostic de syphilis a été posé, par divers moyens d'investigation, dans 1.753 grossesses.

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La sérologie s’est donc montrée positive dans 23 % seulement des syphilis observées.

Aussi peut-on dire que, si l'examen sérologique est d’un intérêt primordial pour le dépistage des syphilis contagieuses, c'est-à-dire dans la prophylaxie de la syphilis « maladie vénérienne », il est d’un très faible secours dans la prophylaxie de la syphilis « maladie héréditaire ».

En résumé : si une sérologie positive peut, quelquefois, dépister une syphilis fruste, dans aucun cas une sérologie négative ne pourra infirmer un diagnostic de syphilis posé par d’autres moyens d’investigation.

Examen clinique.

— Dans certains cas, il reste complètement négatif.

— Parfois, bien que la syphilis soit fruste, il apporte des renseignements discrets.

— Pratiqué par le syphiligraphe lui-même, entraîné à la recherche et à l'interprétation des multiples petits stigmates de syphilis héréditaire, il pourra participer, dans certaine mesure, au diagnostic.

Dans les cas difficiles, aucun symptôme, si minime soit-il, ne doit être négligé. C’est ainsi qu'on trouvera, dans les observations de femmes traitées pour syphilis, des signes tels que : taroupe, absence d’appendice xyphoïde, amorphisme dentaire, etc.

Aucun de ces signes, pris isolément, ne permet de poser l'indication d’un traitement et on fait souvent

dire au syphiligraphe ce qu’il n’a pas voulu dire. Mais si ces petits signes s'associent, au point de former un syndrome, ou s'ils s'associent à des symptômes de probabilité apportés par d’autres moyens d’investigation, ils prennent une réelle valeur diagnostique.

Quoi qu'il en soit, l'examen clinique n'est pas, isolémeni, un mode de dépistage sur lequel on peut abso-

lument compter.

Les antécédents obstétricaux.

Ils sont d’une bien plus grande importance.

Ils sont souvent le signe révélateur de la syphilis. D'autre part, ils renseignent directement sur la « procréation », ce qui est du plus haut intérêt puisque l'amélioration de cette « procréation » est le but même de la prophylaxie.

On peut les subdiviser en :

— antécédents obstétricaux proprement dits,

— antécédents puerpéraux.

a) LES ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX PROPREMENT DITS

Ils comportent les renseignements recueillis sur :

— L'évolution des grossesses antérieures : hydramnios, albuminurie gravidique, éclampsie, etc.

— Le mode de terminaison de ces grossesses : avortement, expulsion de fœtus morts et macérés, accou-

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chements d’enfants mort-nés, ou de débiles morts précocement.

Les antécédents obstétricaux comportent encore les renseignements obtenus sur le placenta : aspect placentaire évocateur de la syphilis (placenta chair à saucisse), disproportion fœto-placentaire importante.

Dans l'interprétation de ces antécédents obstétricaux, l’accoucheur sera à son tour, pour le syphiligraphe, d’un grand secours.

Il l’aidera, pour certains mort-nés du travail, à partager ceux qui sont vraiment de cause obstétricale et ceux pour lesquels le travail ou la manœuvre obstétricale n'ont été que l’occasion de la mort, la cause réelle étant la fragilité, la débilité fœtale.

L’accoucheur, en apportant parfois au syphiligraphe, soit les résultats d’une autopsie, soit un examen histo-bactériologique du placenta, l’aidera à faire la discrimination entre :

— Îles cas où la syphilis est certaine — et ceux où elle n’est que probable.

L'interprétation de ces «cas probables » a été, comme celle des stigmates de syphilis héréditaire, l’objet de nombreuses polémiques. Pour ne parler que des avortements précoces, que l’on trouve si souvent dans les antécédents obstétricaux, nous avons dit plus haut que nous y attachons, en l'absence de toute autre cause évidente, une valeur aussi srande qu'à un « mort et macéré », même lorsqu'ils surviennent

dans les tout premiers mois de la grossesse.

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b) LES ANTÉCÉDENTS PUERPÉRAUX

Ce sont les résultats de l'enquête sur les enfants nés vivants.

Chaque fois que cela est possible, il est bon de voir ces enfants, la syphilis ayant pu laisser chez eux son empreinte.

De toute façon, il importe de connaître :

—— Leur poids de naissance, un très gros poids étant plus évocateur de la syphilis qu’un poids insuffisant (Marcel PINARD).

— La date d'apparition, chez eux, des premiers pas, de la parole, des dents, de la propreté (énurésie).

— Les troubles dyspeptiques graves de la première enfance : anorexie tenace, intolérance aux divers laits, vomissements habituels, etc... Ou toutes autres manifestations pathologiques (convulsions, signes méningés, etc...) que ces enfants ont pu présenter.

Si des enfants sont morts, il importera de même de connaître la cause de leur mort.

On voit toute l'importance qu'occupe l'Histoire obstétricale dans le dépistage de la syphilis: malheureusement, c'est un moyen de diagnostic qui repose sur des échecs antérieurs; ce n’est donc pas un mode de dépistage idéal au point de vue prophylactique.

Si, parfois, un accident obstétrical’ est indispensable pour révéler une syphilis vraiment latente, il est