INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
Nous pouvons diviser en deux classes les indications de la prostatectomie :
1° Les indications visant l’extirpation de l’organe ;
2e Les indications spéciales à la prostatectomie transvésicale.
1° Quand faut-il extirper la prostate. =
On disait encore, il y a quelques années : « La prostatectomie (quelle que soit la voie que l’on emploie) ne doit vivre que des contre-indications du cathétérisme. »
Aujourd’hui le problème semble complètement renversé, et nous pouvons dire avec la plupart des auteurs : &« Le cathétérisme ne doit vivre que des contre-indications de la proslatectomie.
Comme toutes les opérations, la prostatectomie a des contre-indications d'ordre général,
Age. — L'âge avancé n’est pas une contre-indication de la prostatectomie.
Nombreux sont les malades de Freyer qui avaient atteint ru même dépassé quatre-vingt ans avant d’être opérés et qui supportèrent admirablement l’opération, et le plus beau cas de notre statistique a trait
à un vieillard de quatre-vingt-un ans. Ce qu'il faut avant tout envisager, ce sont les chances de résistance du sujet.
Etat des reins. — On n’opérera pas, sans avoir pris de grandes précautions, un malade dont les urines contiendront de grandes quantités d’albumine. Il y aura lieu, en effet, de discerner si la néphrite est une néphrite acquise et définitive, ou si, simplement due à la rétention chronique, elle ne pourra pas rétrocéder du fait d’une intervention. Dans un cas comme dans l’autre, le cathétérisme sera un traitement d’attente, quitte à devenir le seul traitement, si, pratiqué régulièrement, il n’amène pas au bout d’un certain temps avec un régime approprié une amélioration sensible de la néphrite. La dépuration rénale étant insuffisante, l'intervention ne pourra pas arréter l’évolution d’un mal de Bright dont le pronostic est fatal à plus ou moins brève échéance.
Etat du cœur.— Si le prostatique est porteur d'une lésion cardiaque, qu’elle soit d’origine brightique (bruit de galop) ou d’origine infectieuse (myocardite de cause quelconque),il faudra être très réservé et ne proposer l'intervention qu’à la dernière extrémité, et encore dansces cas vaudra-t-il mieux recourir à la cystostomie.
Diabète. — Le diabète n’est pas une contre-indication absolue à l'intervention, à condition toutefois qu’on fasse au préalable suivre au malade un traitement médical et qu’on ait constaté une amélioration notable à la suite de ce traitement. Le malade
en — [ete —
de l'observation XVII, diabétique,a guéri aussi rapidement que les autres opérés ; la plaie a toujours été belle et le seul ennui que l’on ait éprouvé est une escarre sacrée qui est apparue au quinzième jour. Il faudra donc faire attention à ces escarres de décubitus possibles.
En résumé, la prostatectomie ne connait de contre-indications que celles tirées de l’état général du sujet. Elle ne doit pas évidemment, du moins cela n’est pas encore entré dans les idées, être préventive et proposée dès l'apparition des premiers symptômes, des prodromes du prosiatisme, qui chez beaucoup de sujets reste à l'état larvaire, se bornant simplement à la pollakiurie nocturne jointe à une légère dysurie.
Contre-indications du cathétérisme. — On doit au contraire la proposer dès qu'il est bien reconnu que l'hypertrophie est manifeste, qu'il ne s’agit pas d’une simple congestion passagère de la prostate et que le cathétérisme ne présente pas toules les conditions désirables :
1o Quand il est diflicile et douloureux.
Chaque séance fatigue le malade et il y a toujours crainte de créer une fausse route ;
2° Quand il est trop fréquent. Il est arrivé que des malades venaient se faire opérer parce qu'ils étaient obligés de se sonder sept ou huit fois par jour, quelquefois même toutes les heures ;
3° Quand il est insuflisant. Il est presque toujours impossible d'évacuer complètement par la sondeune
CR
(Gr —
vessie dont le bas-fond est quelque peu important. Il persiste un résidu qui entretient la septicité de la vessie ;
4 Quand il est hémorragipare. Chez certains prostatiques, le cathétérisme, pratiqué avec la plus grande douceur et suivant toutes les règles, provoque à chaque fois une hémorragie ; il s’agit alors de prostates saignant facilement ; ces petites hémorragies, insignifiantes par elles-mêmes, deviennent inquiétantes lorsque le cathétérisme doit étre fréquemment pratiqué ;
5° Quand il ne peut pas étre pratiqué dans toutes les conditions nécessaires d'asepsie. Le milieu social dans lequel vit le malade est un facteur important.
N'est évident qu’un prostatique, qui est obligé de
gagner sa vie, ne se trouvera pas dans les conditions de celui qui, aisé, pourra recourir pour le sondage aux soins d’un médecin ou d’un infirmier intelligent et consciencieux :
6° Enfin, il est certains malades qui ne peuvent se résoudre à la sujétion du « cathéter life ». Notre malade de l'observation [[, le colonel de X..., avait un frère qui était obligé de se sonder depuis dix ans plusieurs fois par jour. Préférant tout, plutôt que de s’astreindre à une telle pratique, il a demandé de lui-méme l'intervention.
> Indications spéciales à La prostutectomie transvésicale
Le principe de l'intervention admis par le chirurgien et accepté par le malade, quelle est la voie que l’on doit employer ?
pates
Nous pouvons dire en toute conscience que la voie transvésicale réunit toutes nos préférences pour les raisons que nous avons exposées plus haut, au chapitre des avantages de la prostatectomie transvésicale. Cependant, les partisans de la voie périnéale élèveront toujours des objections auxquelles nous pouvons, je crois, répondre.
1 On a dit que chez les sujets obèses, la meilleure voie était la périnéale, la prostate étant, dans ce cas, trop éloignée de la main de l’opérateur pour qu’il puisse aller la chercher à travers une plaie transvésicale. Cependant, nous avons plusieurs cas, notamment le malade de l’observation IV, pour lesquels la voie sus-pubienne fut employée. Il s’agissait d’un sujet des plus corpulents dont le Dr Brin énucléa parfaitement la prostate ;
2° On a également cherché à tirer des indications du volume même de la prostate, les petites prostates étant justitiables de la voie périnéale. Nous voyons cependant par l’observation III qu’on est arrivé faci. lement à énucléer de petites prostates par la voie hypogastrique, celle dont nous parlons pesant 20 grammes. Le record des petites prostates enlevées par cette voie semble être détenu par le D: Jeanne de Rouen, avec 15 grammes;
3° «Le drainage des vessies très infectées est illusoire par la voie hypogastrique. » Les faits prouvent surabondamment qu'il n’en est rien. D'ailleurs comme nous le disions au chapitre des soins pré-opératoires, il convient avant toute prostatectomie de rendre à la
GTI
vessie une asepsie relative par les évacuations, les lavages réguliers et l'emploi des antiseptiques urinaires. De plus, la prostatectomie transvésicale en deux temps, permettant des lavages et des évacuations faciles de la vessie, semble devoir nous donner toutes les garanties. A Îa rigueur même, mais cela ne nous est pas arrivé, on pourra recourir dans les cas d'infection intense de la loge prostatique à une contre-ouverture et à un drainage périnéaux ;
4° On réserve à la voie périnéale les hypertrophies avec lésions de prostatite, ou de périprostatite. Mais, nous ne nous sommes jamais trouvés en présence de cas semblables. Cependant, de telles lésions ne nous semblent pas faciles à diagnostiquer à coup sûr ; c’est une découverte que l’on fait au cours de l’opération ; et jamais une opération commencée en transvésicale ne s’est terminée pour nos observations en périnéale ;
5° Lorsqu’avec l'explorateur métallique. on a reconnu dans la vessie la présence de calculs, il en ré. sulte une indication formelle à la prostatectomie par la voie haute. La voie périnéale, en effet, ne permet pas d'explorer entièrement la cavité vésicale ;
6° Nous avons laissé systématiquement de côté les cancers de la prostate.
Ceux qui soni diffus ne prêtent à aucune espèce de discussion chirurgicale.
Ceux qui atteignent déjà la capsule nous paraissent plutôt justiciables de la voie périnéale et de la méthode extra-capsulaire. Nous n'avons d’ailleurs
aucune confiance dans les résultats éloignés de ces opérations pour cancers. Ÿ
Les épithéliomas centraux, encore limités aux acini, séparés de la capsule par une coque plus ou moins épaisse de tissu prostatique sont à peu près impossibles à diagnostiquer cliniquement et même au cours de l'intervention. Ceux-ci seront enlevés comme des hypertrophies banales. lorsque le microscope aura révélé la nature des lésions, le chirurgien craindra, à juste titre, une récidive. Mais il n’en est pas moins vrai que dans un certain nombre de ces cas limités la prostatectomie pourra avoir enlevé tout le mal et qu’on pourra alors observer de longues guérisons, de même que certaines amputations du col utérin pour cancer ont pu donner quelques survies étonnantes.
Cette conception de l’épithélioma limité central et de la dégénérescence de l’hypertrophie simple en un point circonscrit nous paraît tout à fait en faveur de la voie transvésicale, Car celle-ci, bien mieux que la périnéale, nous permet d'enlever en un bloc sans morcellement, sans pincement, la prostate et l'urètre prostatique.
Maintenant que nous avons justifié l'emploi de la prostatectomie transvésicale, hâtons-nous de dire que nous n’avons aucunement l'intention de condamner la périnéale.
Toutes deux sont d'excellentes opérations ; c’est une queslion d'appréciation, de tempérament si l’on
peut dire, Il y a un entraînement nécessaire pour
l’une comme pour l’autre, et tel chirurgien qui n’aura que de bons résultats par l'emploi d’une de ces méthodes, pourra voir sa statistique s’assombrir lorsqu'il aura recours à l’autre.
Il est enfin une raison d'ordre économique qui plaide en faveur de la prostatectomie transvésicale, raison de peu d'importance sans doute, mais qui trouve écho chez un certain nombre de malades ; et nous devons la faire entrer en ligne de compte, sans toutefois la mettre au rang d’une indication.
La prostalectomie transvésicale nécessite toujours un temps moins long pour obtenir une guérison complête ; d’cù il résulte un séjour moins long à la maison de santé et des frais moindres pour le malade.
Le D gr À ru F- 18 ”
‘nu npisoU
HIEME "Feed : NN ASUS SRE RE MENT © © | {na npISQU sHeRReq ‘Feed DS ER Pie ‘nu pis SIL PUZ ‘yepied epeçeu np InoU9 [TT UOUEXE perpaurumt © -ouS1o[9 enbrnedersu} enbrnodersu} jeypnsox
Jeypnsox
a ———————____"…"—…—————…————"——"—————"—"——— — — ZZÀZ ZE EEE
‘SIP I 9] 91106
101} 9[ 0J1QnS JIOWN
“axwuound 2uep0) ‘4911497 LI 9] FI0OW
-W999P ÇC 9] 21}106
“era ot 97 110€
*Xne99 -1ou sanaisnyd uo eqqrugd
‘Souuturi GG
*o1j9in surs uorje?[onug ouuog “souris CY
*anof ouais
en
“onbresoid 61794 -n ,[ 2948 souiure1s 06
‘o1jain 2948 ageysoid ej op 97501 9] 19 ‘UeIpou 9qOI uf]
‘souutueis Ce
‘oiq
“quouogdedes saaonug seq{O] xn2(
ones 9J1q9[4d "souumeis O11
saitoqe19do CES uotje91onu9 p 2POJI suorpeot|duoo rue Æ op 3° song SpPI0 4
‘S[n9pe9 19 uorpsoJuT ‘oouau
uoreoponum|-HAuoout J9 uoruo
—SIP 9948 uoOt} u9794
A -JJIp s91} 28epuog ‘sou un simdop
a 19 [duoo uoruo]ay
"91818 U01790 -up'sue xnop sindop aouautquoout ‘UOIS -U9/SIp 9948 UO1JU979Y
‘sue ynyg no dos simd -9p UOIJOJUT sUes ayerdwuoour uoruo19y
*S[n9]8") ‘UOTJOOJUT ‘SloU S1o1} stndop ezeduwuoo uonyue;sy
‘sue xtp simdep oyerduooutr uonu99y
CR 2 RETARDER RTS
UOTJU9791 EI 9P oJeuaeroue 72 21n7EN
“uostianr)
‘Lobr soA9p 06 |'sue 6g ‘*"0 ‘IN oc
“Jo *Lobr sie
“sue 69 ‘4 ‘KW of
