DE LA PROTHESE OSSEUSE EN GENERAL

(( On sait avec quelle lenteur se comblent les pertes de « substance creusées dans les os longs, soit pour détruire « des foyers tuberculeux, soit pour ouvrir des abcès os- « seux ou pour extraire des séquestres, à la suite d'os- « témyélite». (Buscarlet, Th. Doctorat 1891).

Pour combler ces pertes de substance, on a d'abord recouru à la grefTe osseuse vivante. Cette greffe a été bien étudiée par Ollier (1) qui a établi que le transplant est résorbé peu à peu, et remplacé point par point par un tissu osseux nouveau, venant des parties osseuses ou périostiques voisines.

Dans ces conditions, la greffe osseuse vivante perdait son rôle actif, pour n'être plus qu'un centre passif de soutien et d'irritation réparatrice. Il suffisait de remplir

(1) Ollier (L). Traité de la régénération des os, i, I et II, 18C7.

— Greffes osseuses. Bulletin de V Académie de mé-

decine, 2 avril 1872.

— Traité des résections osléoplastiques, 1886,1889-1891.

— De la grefle osseuse chez l'homme. Archives de phy-

siologie normale et pathologi(|ue. Paris 1889, pages 10G-180, n«^ 1er et 2 janvier, avril 1889.

— Ostéogénèse chirurgicale. liemte de Chirurgie, 1891

février, p. 97-128.

les pertes de substance osseuse par des matériaux inertes etrésorbables.Neuber, Wolkmann, Schede employaient dans ce but le caillot sanguin, Hamilton des éponges aseptiques, Gluck des tampons de catgut, Holsted des fibres de sous-muqueuse d'intestin de porc. Sennen 1889 publiait un mémoire sur l'implantation d'os décalcifié.

En 1891, Buscarlet (1) dans une étude très complète de la question compare les résultats de la greffe osseuse à ceux de l'implantation d'os décalcifié, et conclut en faveur de cette dernière méthode.

En même temps paraissait le mémoire de M. le professeur Le Dentu à l'Académie des Sciences (16 novembre 1891), qui résumait cette thèse en concluant au rôle utile des os décalcifiés implantés comme soutien temporaire, qui, avant sa disparition, laisse au périoste et aux tissus osseux le temps de reconstituer un os nouveau : pour lui, la méthode avait ses indications dans les cas de résection de petits os longs ou d'os courts pour tuberculose, ostéomyélite, tumeurs; de résection partielle d'os longs, (résections dans la continuité^ évidements...);de trépanation du crâne; de traitement des pseudarthroses (2) .

Le 18 juillet 1892, MM. Duplay et Gazin (3), enlevaient tout rôle à l'os décalcifié, comme à toute substance

(1) BUSGA.RLET (F), La greffe osseuse chez l'homme et l'implantation d'os décalcifiés. Thèse de doctorat (Paris 1891).

(2) Note de M. le docteur Le Dentu, présentée par M. le professeur Verneuil à l'Académie des sciences, le 16 novembre 1891, sur l'implantation de fragments volumineux d'os décalcifié pour combler les pei-tes de substance du squelette.

(3) Communication de MM. Duplay et Cazin à l'Académie des sciences

osseuse en démontrant que tout corps étranger" aseptique pouvait remplir le même but pourvu qu'il fut poreux. Dans un mémoire à l'Académie des Sciences ils présentaient le résultat de leurs expériences pour augmenter artificiellement la formation de tissus nouveaux dans les cavités osseases, en leur fournissant, une charpente provisoire qui comblât d'emblée la perte de substance, et offrit un point d'appui aux éléments cellulaires émanant des parois de cette cavité. Leurs recherches ont porté sur divers corps spongieux, gaze iodoformée éponges, coton, soie, catgut, matières à la portée de la main, n'exigeant aucune préparation, et d'un usage courant en chirurgie.

Cinquante-neuf expériences ont été faites sur des chiens et des lapins chez lesquels, après avoir creusé une cavité à la partie supérieure du tibia, avec toutes , les précautions de la plus rigoureuse antisepsie, on tamponnait cette cavité, d'abord de gaze iodoformée pour assurer Thémostase, puis d'un tamponnement serré et définitif: On suturait le périoste et les parties molles profondes au catgut, puis la peau au crin de Florence. Le pansement consistait en une couche de collodion iodoforraé. Chez les témoins, la cavité abandonnée à elle-même mettait de longs mois pour se fermer.

L'examen microscopique des coupes pratiquées chez les animaux sacrifiés à une époque fixe montra qu'au

(séance du 18 juillet 180i), sur riiilerpositlon de corps éU'angers aseptifjues dans les [)ortes de subslance du squeletle. Archives générales de médecine, novembre 1892, p. 513.

cinquième jour, les fragments d'épongé étaient complètement envahis par les éléments cellulaires, et que bientôt un tissu jeune et vasculaire occupait les travées de l'éponge dont les éléments désagrégés peu à peu ne tardaient pas à disparaître, pour ne plus laisser, au moment de l'ossification terminée, que quelques spicules épars, dont le sort est encore inconnu.

Des diverses expériences^ il résulte qu'on peut combler les cavités avec une substance inerte quelconque qui permette de fermer immédiatement et définitivement la plaie : cependant, il est préférable d'employer des corps rapidement et intégralement envahis ^gaze, éponge, catgut). MM, Duplay et Gazin espéraient obtenir des résultats analogues chez l'homme, en tenant compte de l'indication formelle absolue pour toute espèce de prothèse osseuse : à savoir une stérilisation parfaite de la cavité réceptrice, ainsi que de la substance occlusive, indispensables quand il s'agit de refermer définitivement une plaie interne. Dans le cas où cette asepsie ne serait pas possible, il y aurait lieu d'opérer en deux temps : d'abord d'assurer l'asepsie, puis de fermer la cavité après l'avoir comblée.

Au congrès de Pau (15 septembre 1892) la clinique venait appuyer les résultats de l'expérimentation. Une communication du docteur Dieuzaïde (1) (de Lectoure) relatait un cas d'ostéomyélite traité, avec plein succès,

(1) Gonununicalion du docteur Dieuzaïde de Lectoure. XXIe congi'ès de l'Association française pour l'avancement des sciences, Pau.. 15 septembre 1892,

suivant la méthode de Duplay et Gazin : Il s'agissait d'une ostéomyélite tranmatique consécutive à un écrasement de la partie supérieure du tibia : après l'accident il n'y avait qu'un petit orifice de la peau : malgré les lavages antiseptiques du foyer, l'écoulement devint purulent. Deux mois après, le docteur Dieuzaïde incisa largement et enleva un amas de fragments d'os écrasés et séparés de leur périoste ; la consolidation de ces fragments ne s'était pas elïectuée. Après le nettoyage complet de la cavité, il restait une perte de substance du volume du poing, qui ne se comblait que lentement : Sur le conseil de M. le professeur Duplay, la plaie fut comblée à la gaze iodoformée. Au bout de quelques jours, une partie de la gaze adhérait au fond de la plaie. On ne remplaça que celle qui était complètement libre. La réparation se fit rapidement, et au bout de deux mois l'ouverture osseuse était comblée : le malade commençait à marcher avec des béquilles.

En 1893.. Barth, de Marbourg ^Ij démontrait par de nombreuses expériences, que les os implantés ne recouvrent jamais leur vitalité : ils se nécrosent et s'unissent aux parties voisines par une cicatrice fibreuse : les ostéoblastes pénètrent directement dans l'os ancien, sans corrosion lacunaire, comme le développement enchondral des os du bi-tus. Il ne s'agit pas d'une résorption avec néo-formation, mais d'une métaplasie véritable, d'une substitution de l'os nouveau à Pos ancien. Kœrte et

(1; Hahth. Hc'chccclies liistologitjues sur les iin[tl;uitations d'os. Re" vue de Chirurf/ii; 1S'.J3, p. !>5.j.

Thiersch prétendent au contraire que les os implantés peuvent reprendre leur vitalité.

En 1894, au 23' Congrès de Chirurgie allemand, Barth (1) donne le résultat de la suite des recherches qu'il avait entreprises, et dont il avait entretenu le Congrès précédent . Il a définitivement acquis la conviction que le fragment osseux transplanté ou réimplanté perd sa vitalité. 11 meurt et se trouve remplacé par un os nouveau. Le fragment osseux mort représente un corps étranger aseptique et poreux : il est entouré et traversé par un tissu conjonctif jeune et riche en vaisseaux, qui vient de périoste et delà moelle. Ces jeunes éléments ostéohlastiques s'appliquent par couches stratifiées à la face externe de l'os ancien, contre les parois de l'espace médullaire et dans les canaux de l'os mort. Au bout de quelques mois, il y a substitution totale, sans que l'os nouveau reproduise fidèlement la forme de l'os implanté. Quand ce processus de réparation est terminé, les limites de la perte de substance ne sont plus nettement visibles aux microscope. A l'œil nu, celle-ci se reconnaît sur le crâne à l'aplatissement et à l'amincissement de la voûte, sur les os longs, à l'aspect poreux du tissu compact. Pour obtenir Focclusion osseuse, il faut implanter un corps capable d'exercer une irritation suffisante sur le jeune tissu ostéoblastique, on obtient ainsi de bons résultats à l'aide des os macérés et de l'ivoire. Par contre, les os

(1) Communication de Bartli, de Marbourg, au xxnie Congrès de Chirurgie allemand (Berlin^ 18-21 avril 1894). Revue de Chirurgie^ 1894, p; 8ci8 et CentralbiaU fûrChUnirgie 1894, no 30. Supplément.

décalcifiés sont trop rapidement résorbés, et l'on n'obtient qu'une cicatrice conjonctive. 11 faut donc que le corps implanté ait une certaine résistance ; de plus, il faut que ce corps obturant épouse étroitement la forme de la perte de susbtance osseuse. C'était là une condition qui est favorable aux partisans du plombage des os, dont le but est de mouler la matière incluse à la forme de la cavité osseuse à combler.

En 1895, le docteur Heydenreich, de Nancy (1) cite les expériences de Cricke et Van Engelen qui ont obtenu les meilleurs résultats par la greffe d'os vivant, pris sur le même animal (greffe autoplastique), et avec l'éponge stérilisée (procédé Duplay-Cazin). En seconde ligne se placent les lambeaux de périoste, Tos décalcifié, la soie. Enfin l'ouate au sublimé, l'ivoire, les tiges de métal^, le fil de fer en spirale occupent le troisième rang et ne donnent que des résultats médiocres au point de vue de la néoformation osseuse.

Barth conclut, d'après ses recherches, que l'os mort greffé se comporte comme Pos vivant. La néoformation osseuse part simultanément de toutes les surfaces accessil)les extérieures et intérieures, tandis que ce processus ne part que du bord lorsque la greffe est constituée par de Fos décalcifié ou de l'éponge. Si les greffes d'os, vivant ou mort, sont celles qui donnent les meilleurs résultats, cela tient, d'après Barth, à la présence de sels calcaires, car il a eu des résultats analogues avec l'os calciné, ne contenant plus de matières organiques. Il

M Goiigri-'s fi'ajirais do Cliinirgie (çli-ll octobre 1805).

PRÉVO.ST 3

a même observé une iiéoformation osseuse, après inclusion d'os calciné dans la cavité abdominale.

En 1896, Bartli (1) expose les résultats qu'il a obtenus, par l'implantation d'os calciné. L'os chauffé à blanc, et complètement carbonisé, est dépouillé de ses substances organiques ; il est blanc, ou gris blanchâtre, et conserve sa forme, ainsi que sa porosité. Cet os carbonisé peut servir à la formation de nouveaux tissus osseux, aussi bien que l'os frais ou macéré. Los ostéoblastes pénètrent dans la masse calcaire, et posent de nouvelles couches osseuses en transformant leur protoplasma en substance osseuse, par l'assimilation directe des sels de chaux. L'auteur croit même que la formation d'os se fait dans ce cas plus rapidement qu'avec Los non calciné. Le charbon d^os qui est gris blanchâtre devient noir aussitôt après l'implantation .

L'expérimentation prouve que la condition principale pour favoriser l'ossification, est d'amener les sels de chaux au foyer de réparation. Stachow a noté la résorption d'un plombage de plâtre versé dans une cavité osseuse, et son remplacement par une formation osseuse. D'après Barth tout tissu conjonctif peut s'ossifier par absorption de sels de chaux .

Pendant que se poursuivaient ces essais tendant à favoriser l'ossification par l'implantation d'os vivant, puis

(J) Barth (de Marbourg). La production artificielle de tissus osseux et le but de l'ostéoplastie. Berliner Klinische Wochenschrift (6 janvier 1896).

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mort, puis par rinchision de substances simplement l'ésorbables, d'autres chirurgiens se sont etrorcés simplement de combler la perte de substance osseuse, afin de pouvoir fermer la plaie et obtenir une guérison par première intention, sans suppuration. Gluck en 1890 proposa de combler les cavités osseuses, et en particulier la cavité médullaire des os longs avec un ciment aseptique . Trendelenburg a proposé un 2)lo/}ibageaina\ogiie à celui des dentistes, enfin Dressmann en 1893 a employé le plâtre à mouler, délayé dans une solution d'acide phénique à cinq pour cent. Tous ces procédés ont donné de bons résultats entre les mains de leurs auteurs. Un peu plus tard, M. Mayer, ne tiouvantpas que les substances plombantes présentaient des qualités assez prononcées d'asepsie et d'antisepsie, a fait sous la direction de Sonnenburg des recherches pour trouver une substance aseptique et malléable pour le plombage des os.

Cette tolérance^, en présence de corps aussi peu aptes à une organisation postérieure que le plâtre de Dressmann, a fait naître dans l'esprit des chirurgiens une confiance absolue en la tolérance du tissu osseux pour les corps étrangers. Depuis fort longtemps on savait que les corps étrangers non résorbables pouvaient, du moment qu'ils étaient aseptiques, séjourner dans les tissus sans y produire (le réaction. Pour éviter une compression possible du cerveau après la perte de substance osseuse produite par la trépanation, Millier, Konig avaient proposé de couvrir l'orifice fait à la voûte crânienne par une plaque de cijjluloïde de grandeur a[»j)i'<)j(riée. (^ctte plaque [ne j)ro-

duit aucune réaction, et, si elle est asej^tique, elle est bien tolérée. Dans un cas (Berger 1895] au quatrième jour, la plaque adhérait déjà au tissu voisin. Eiselberg cite des cas de tolérance parfaite pendant fort longtemps.

Gluck en 1893 publiait plusieurs cas de prothèse interne. Péan présentait en 1894 àl'Académie de Médecine un malade chez qui il a fait la prothèse de l'articulation scapulo humérale ; enfin Gluck en 189S publiait de nouveaux cas de réfection d'une phalange, d'une partie du cubitus, etc. par des baguettes d'ivoire implantées et parfaitement tolérées par l'organisme à titre de corps étrangers.

Cette dernière méthode, bien qu'ayant des indications très limitées est appelée à un grand avenir. Elle permettra dans certains cas de conserver un membre, sans recourir à l'amputation, ainsi que nous pourrons le voir pour le malade opéré par M. Péan, et présenté à l'Académie en 1894 et pour un autre malade encore en traitement dans son service.

Ces résultats, à côté de celui qu'a obtenu M. le docteur Le Dentu en 1891 pour l'extrémité inférieure de la jambe et l'articulation tibiotarsienne, nous permettront de comparer les divers procédés de prothèse osseuse. Ce n'est qu'à une longue expérience de donner par la statistique des résultats, la consécration au meilleur procédé.

DE L'IMPLANTAI ION DES OS DÉCALCIFIÉS (1).

La greffe osseuse vivante a donné entre les mains de Percy, Ollier, Mac Ewen, Nussbaum, Poncet, de bons résultats ; l'emploi de cette greffe virante était légitimé par l'hypothèse d'une reprise de la vitalité et des fonctions du transplant (2). Cependant Ollier (3), étudiant l'évolution ultérieure de la greffe, avait conclu à la résorption graduelle du transplant, et à son remplacement, point par point, par un tissu osseux nouveau, venant soit du tissu médullaire, soit du périoste de Fos ancien.

La difficulté de se procurer des grelfes vivantes, soit chez l'individu lui-même, en détachant des fragments osseux voisins de la cavité, comme le veulent Breuil,

__Xl[La^Jiièse inaugurale du docteur Buscarlet (Paris 1891) oflre un ^ travail très complet sur la question jusqu en 1891, aussi nous ne ferons ^'^-^■5*^>t-

que rappeler l'Iiistorique et la technique de l'implantation d'os décal- ''

'^) Adamkienvicz. Ueher Knochen Transplantation (Acad. de Vienne 1889). Wiener médic. Blatl. 1089, XII, p. 'io") et no 1 p. 390, noil à la continuité osseuse entre l'os trépanô et le transplant qui vivrait pour '^on compte, sans se résorber.

(8; Olîjek. L,oc. cil,

Wolff, Bardenheuer (Ij, ce qui augmente encore les dimensions de la perte de substance, soit chez les animaux (2) qu'il faut toujours avoir sous la main, a fait chercher dans une autre voie une matière apte à la régénération, d'une préparation et d'une conservation facile, et que l'on put avoir à sa disposition aussi facilement que les soies, les drains, que le chirurgien a toujours avec lui.

Neuber et Esmarck ont proposé les premiers, sinon de combler, du moins de tapisser les parois internes de la perte de substance osseuse avec les téguments : cette méthode très défectueuse donna peu de résultats.

Le caillot sanguin fut utilisé par Lister, Neuber, Wolkmann, Schede, mais les risques de suppuration, et la longue durée de l'organisation de ce caillot n'ont pas permis d'utiliser la méthode pour l'obstruction de grandes cavités osseuses.

Hamilton (3) tenta l'emploi des éponges aseptiques, mais cette méthode eut peu de faveur au moment où Ton croyait à la nécessité de substituer aux os enlevés des éléments éminemment résorbables et de nature animale. En 1892

(1) Breuil (Gabriel). Réparation des cavités osseuses post-opératoires. Th. Lyon 1894.

Wolff. Transplantation d'os par déplacement des fragments osseux. Bull. méd. 1894, p. 115.

Baroenheuer. Congrès allemand de chirurgie. (Berlin) mai 1896. .

(2) Ghalot. Congrès français de chirurgie, 1891.

MossÉ (de Toulouse). Recherches sur la greffe hétéroplasLique. Archives de j)hysiologie 1894, p. 753.

— Recherches sur la greffe hétéroplastique. Ar-

chives de physiologie 1896, n» 1.

(3) Hamilton. Eponges antiseptiques : Edlnburg mecl. J. 1881, p. 383.

Duplay et Cazin (1) reprenaient la méthode et peu après Dieuzaïde (2) de Lectoure l'employait avec succès.

En septembre 1889, Senn (3) publiait un mémoire , avec dix observations, sur le remplissage des cavités osseuses par des copeaux très petits d'os décalcifié, conservés dans une solution alcoolique de sublimé. L'année suivante Mackie (4) présentait onze nouveaux cas de trépanations traitées par la méthode de Senn.

Le 12 mars 1891, Kummel (5) donnait le résultat de dix-sept implantations, pour remplacer de petits os (métacarpiens et métatarsiens) complètement détruits : il employait alors, non pas les copeaux de Senn, mais des fragments assez volumineux.

Enfin en mai 1891, le professeur Le Dentu (0) remplaçait avec succès par un bloc d'os de veau décalcifié, la plus

(1) DupL.w et Cazin. Lor. cil.

(2) DiKUZAiDK. Congrès de Pau, 15 septembre 1892.

(3) Senn (N;. On llie healing of ase|)tic bone cavitios by implanta-

lion of antiseptic defalciricd bones. Aîncric. J. of the med. sciences.. IMiiladeliiiiie XXGVIII, 1889, p. 219-243.

— J . NaL. Ass. liaUway Surg. Fortwayne, 1889-1890,

(4) Mackie (V). Glinical observations on the iiealing ol' aseptic bone cnvilies, by Senn's metbode of implantation oi' antiseptic decalcified bon<'s. Med. Netrs Philadalphy. 1800, LVII, p. 202-210.

'•">) Kb'MMEL. Siu' l'impi.'iiilalioii des^ os. Dculschcs inedizin V^'ochenschri/ï. Leipzig, 12 mars 1891, no 11. l'"{C,) BuHCAïujCT.J'b. Paris 1891.

Lk Dentu. Commimicalion à l'Académie des sciences. Bull. méd. 1891, p. 1071 et 1072.

grande partie de l'extrémité inférieure des deux os de la jambe.