III. — Les névralgies sciatiques d’origine pelvienne

a) Nous devrons rechercher du côté du bassin. La sacro-coxalgie.

L’arthrite sacro-iliaque rhumastimale.

Les tumeurs osseuses.

b) Les causes intra-pelviennes peuvent agir par compression ou troubles circulatoires.

Les néoplasmes (Rectum, Utérus, prostate).

Les annexites.

IV. — Les névralgies sciatiques par lésion du membre inférieur.

a) La coxalgie, surtout les formes entraînant des lésions du plafond acétabulaire.

Le Coxæ-morbus sénilis.

Les tumeurs osseuses ; ostéomes, ostéo-sarcomes. Les ostéites.

b) Les lésions circulatoires : varices.

Séquelles de phlébites, artérites chroniques, anévrysmes poplités. À

La classification anatomique indiquée précédemment nous montre que, exception faite pour les Radiculites, et certains traumatismes touchant directement la sciatique, les lésions résident surtout à proximité immédiate des éléments nerveux. Nous avons parfois, d’une manière acéessoire, indiqué l’étiologie :

Syphilis, tuberculose, rhumatisme chronique, blennorragie.

Au cours d’un tableau de sciatique, on a pu mettre en évidence d’autres causes infectieuses :

Grippe, rhumatisme articulaire aigu, fièvre typhoïde, paludisme quoique Roger ait démontré le rôle important des inljections intra-fessières de quinine, straphylococcie, thèse de Benoiste Pilloire (Paris 1924) et pneumococcie (Le Gac).

Les virus neurotropes comme celui du zona occa-

sionnent des lésions radiculo-ganglionnaires, le virus de l’encéphalite épidémique peut frapper les noyaux sensitifs.

Enfin le rôle des poisons exogènes est certain dans un petit nombre de cas. L’alcool aurait touché le sciatique avant d’occasionner une Polynévrite (?) Comme le mercure, le plomb et l’oxyde de carbone.

Les poisons endogènes au cours du diabète, de la goutte et de l’anémie ont déterminé des sciatiques (sciatique bilatérale diabétique) et goutte sciatique (de Garrod).

Ajoutons que l’étiologie diabétique ou anémique de ces sciatiques n’est pas démontrée.

Les Sciatiques essentielles

Devant un examen positif de Sciatalgie nous ferons toujours un effort sérieux pour nous assurer qu’elle n’est poiut en rapport avec une lésion anatomique précise, une infection ou une intoxication de nature indiscutable. Au cours de la pratique quotidienne soit avec nos maîtres, soit personnellement, nous avons souvent constaté un tableau clinique de sciatique conforme à celui que nous avons tracé : douleurs subjectives, signe de Lasègue, etc. pas de paralysies, pas de lésions localisées. Des renseignements d’assez grande banalité, d’autres plus intéressants sur les antécédents, les habitudes mais ne permettant de porter que le diagnostic de sciatique essentielle. Remarquons cependant qu’il existe dans le diagnostic des facteurs de relativité assez importants. Ainsi des examens comme la radiographie et surtout la ponction lombaire peuvent être refusés qui apporteraient des renseignements permettant de conclure au lieu de rester dans le vague. L'erreur peut provenir du médecin insuffisamment entrainé à lire un cliché et qui ne remarquera pas quelques petits ostéophytes, une ostéo-: porose ou une déformation vertébrale. A l’opposite sont les cas où des déformations vertébrales viendront nous faire conclure à tort à une poussée rhumatismale compressive. Chez le vieillard des déformations osseuses bien supportées découvertes à la radiographie, feront penser à une funiculite alors qu’il s’agira d’une névrite

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artério sciétreuse provoquant des phénomènes congestifs ou ischémiques dans le terriioire nerveux.

Les deux ordres de lésion ne sont pas sans rapport étiologique mais peuvent tromper sur le siège et la thérapeutique à metire en œuvre.

Malgré toutes les difficultés nous devons instituer un traitement avec pour guides notre expérience et notre sens clinique. Avant de parler thérapeutique, il est intéressant de passer rapidement en revue les principales théories plus où moins séduisantes, plus ou moins en accord avec les faits concernant l’Etiologie et la Pathogénie des sciatiques dites essentielles.

Le dernier terme dissimule notre ignorance quoique nous ne considérions plus toutefois les névralgies comme des névroses.

Pour certains Scandinaves, les sciatiques sont le plus souvent des m'yalgies, manifestations du rhumatisme articulaire aigu, les points doulcureux sont musculaires, le signe de Lasègue ne provient pas de l’étirement douloureux du nerf sciatique, mais de celui des muscles malades, les attitudes antalgiques proviennent d’une « maladie des muscles de l'attitude ».

Des auteurs lyonnais, grâce à des vérifications biopsiques, ont montré l’existence d’infiltrats cellulalgiques sous forme de nodules, de cerdons douloureux à la pression, dans la région sacro-iliaque, à la fesse, à la face externe de la cuisse chez des malades considérés comme sciatalgiques, des femmes surtout présentant des manifestations d'insuffisance hépatique (thèse de Lagèse).

Ces deux conceptions méritent d’être retenues, des faits militent en leur faveur mais elles n’expliquent qu’un certain nombre de faits et concernent plutôt des Parasciatiques.

La conception diathésique rhumatismale paraît rallier un nombre important de suffrages.

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Nous avons signalé le rôle des lésions du rhiumatisme vertébral localisé sur la cinquième lombaire et la première sacrée, ou sur articulation sacro-iliaque à origine de certains sciatiques symptomatiques. Par la radiographie de face surtout, les lésions apparaissent fort nettes à un certain stade de leur développement. L'examen nécropsique à côté des déformations vertébrales et des ostéophyte, montre d’autres lésions fibro-osseuses, fibreuses et inflammatoires.

En somme, les altérations localisées à certaines portions du rachis sont comparables à celles que l’on peut observer dans les arthroses ei les arthrites rhumatismales chroniques. Décalcification ostéoporose pour l'os, réaction condensante plus ou moins accentuée, fibroosseuse, fibreuse inflammatoire pour les plus récentes, des autres parties de l’article et même des éléments péri-articulaires.

L'analyse chimique des éléments minéralisés, révèle surtout la présence de chaux associée à la cholestérine, l'acide oxalique, l’acide urique etc.

Avant que la radiographie, qui au point de vue pratique apporte un élément de certitude ait permis un diagnostic de Lombarthrie il peut s’écouler une période assez longue, pendant laquelle les principaux éléments cliniques du diagnostic sont souvent des algies. Leur sédation peut survenir avant que l’affection causale ait été dépistée. Ce n’est parfois que beaucoup plus tard qu’un diagnostic sera posé.

Des cliniciens, comme Sicard, Léri, Shdettes ont pensé que la diathèse rhumatismale ne se manifestait pas obligatoirement par des poussées inflammatoires, surtout articulaires, mais également au niveau des trous de conjugaisons, par exemple le trou lombo-sacré que traverse la cinquième racine lombaire, dans les canaux sacrés antérieurs qui ont une longueur de 1 centimètre, un dia-

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mètre de 12 "/" et dans lesquels passent les nerfs sacrés. Or, les nerfs sacrés ont 7 à 8"/" de diamètre et sont, de même que la cinquième racine lombaire, encore augmentés de volume à l’origine du canal radiculaire par suite de l’adjonction du ganglion. Peu protégés, par une mince couche cellulo graisseuse, adhérents à la paroi par du tissu fibreux en certains points, ces nerfs seraient étranglès dans les canaux inextensibles, à la moindre inflammatior fibro-osseuse. Par la suite, l’inflammation pourrait se propager à la racine et dans certains cas graves à la méninge. La ponction lombaire a révélé assez fréquemment une lymphocytose légère en l'absence de signes de syphilis et de tuberculose au cours de sciatique paraissant d’origine radiculaire. Les phénomènes de compression puis d’inflammation péri-nerveuse pourraient se produire chaque fois qu’un nerf traverse un manchon résistant et assez étroit, osseux, fibro-osseux, ou même aponévrotique au niveau de la grande échancrure sciatique. Ces névrodocites (Sicard) se produiraient également pour d’autres nerfs comme les deux branches inférieures du trijumeau, et le facial qui traversent également des canaux inextensibles. Remarquons la fréquence assez grande des sciatiques, névralgie du trijumeau et paralysie faciale dites à frigore.

En faveur de la conception rhumatismale de la sciatique on cite un certain nombre de caractères cliniques :

Prédominance chez l’homme.

Poussées de rhumatisme commençant généralement vers la trentaine.

Influence du froid, de l'humidité, des changements brusques de température.

Influence de la profession (par exposition au froid, à l'humidité, déformation par position fléchies).

Rôle des troubles digestifs et des écarts de régime.