INTRODUCTION

Si depuis la découverte de la maladie de Bright, en 1827, jusqu'à ce jour, on passe en revue les travaux consacrés, à l’étude des néphrites chroniques et d'autre part ceux ayant trait à l'étude de la syphilis on est arrêté par deux dates:

1900 : Apparition de la notion de mal de Bright syphilitique, de syphilo-brigtisme.

1905-1908 : Découverte et perfectionnement de la réaction de Wassermann. Alors qu'il a fallu plus d’un demi-siècle (1827-1900) pour donner une place à X dans l’étiologie du mal de Bright, un peu plus de dix années ont suffi depuis la découverte de la séroréaction pour attribuer à la svphilis un rôle de plus en plus important dans les causes efficientes de la néphrite chronique.

Cette constatation permel évidemment d'établir une relation de cause à effet, entre la nouvelle méthode d'investigation de 2 et le nombre toujours croissant des néphrites chroniques, étiquetées sy-

philitiques.

Fes

Or les nombreuses critiques SH fait l’objet la réaction de R. W., depuis sa découverte les variantes qui ont cherché à la perfectionner, la découverte d’autres moyens d'investigation par les syphiligraphes, les progrès de l’analyse biologique et, en particulier, les recherches de laboratoire portant sur le sérum sanguin nous ont permis de relever certains faits tendant à diminuer dans notre esprit la väleur de la RW., dans les cas (et ils sont nombreux) où on la ue pour fixer l’étiologie restée obscure des néphrites chroniques. À

Nous envisageons 3 chapitres.

Dans un premier chapitre nous faisons l’historique de la question rapportant les théories ancien-nes puis les opinioris actuelles sur la relation étiologique entre le mal de Bright et I. syphilis, nous marquons l’antagonisme des tendances anciennes et modernes et nous prenons comme cause de cet antagonisme la réaction de Wassermann.

Dans un second chapitre nous passons en revue les critiques adressées actuellement à la réaction de Wassermann.

Nous cherchons à dégager de ces critiques de nombreux travaux faits et expériences concernant la’ séro-réaction de la syphilis, un point de vue purement chimique qui nous permettra de trouver les causes d'erreur de la réaction avec le sérum des malades atteints de néphrites chroniques.

CHAPTERE:PREMIER

Historique de la question

La syphilis rénale a été méconnue pendant longtemps. Si l’on se reporte aux travaux des cliniciens et des syphiligraphes des XVIIF et XIX° siècles on trouve que les premières altérations rénales dans la syphilis furent remarquées par Valsava et Morgagni. Et ces altérations ne furent que des trouvailles d’autopsie.

Vers 1820, Blackhall et Wells s’aperçurent que le traitement mercuriel chez les syphilitiques était la cause d’œdèmes et d’albuminuries.

En 1827, Richard Bright décrit le grand syndrome qui porte son nom, mais se garde bien d’affirmer la nature de la lésion et ne fait nulle mention du rôle de la syphilis dans son étiologie.

Rayer en 1840, aperçoit la relation qui existe entre la syphilis et certaines lésions du rein.

« J'ai vu, dit-il, des cas où l'influence de l’affection vénérienne constitutionnelle m'a paru si frap-

pante que je n'ai pas hésité à attribuer au moins en grande partie le développement de la maladie du rein à la cachexie vénérienne ».

De nombreuses critiques cherchèrent à réduire à néant les théories de Rayer, Rosenstein 1858, Güntz 1860 et d’autres cliniciens de grande valeur.

Mais entre temps Wirchow 1858, Lanceraux 1866, montrent les gomnies syphilitiques du rein. Le professeur Jaccoud (1864) ne trouve aucune autre cause que la syphilis dans un cas de ‘néphrite aiguë au début de la vérole.

En 1867, Guiol et Perroud de Lyon, publient deux observations d’albuminurie d’une étiologie du reste douteuse guérie par le traitement mercuriel.

Gailleton, en 1869, rapporte 2 observations semblables à celles de Perroud mais. n'ose pas affirmer que la syphilis est la cause de l’albuminurie malgré le succès de la thérapeutique spécifique.

La même année (1869) Mauriac est frappé de la simultanéité de. l’albuminurie et du chancre induré chez le même malade. En 1871, Friedrich pense encore que la syphilis peut être une cause de néphrite mais très éloignée.

La thèse de Descouts (1878), les travaux de Negel (1882) tout en prenant comme sujet de recherches des albuminuries survenues dans le cours des accidents secondaires de la syvphilis ne renferment pas encore la nette affirmation que la syphilis est la cause efficiente des albuminuries. Heurteloup en 1886, revenant aux idées de Rosenstein et Güntz,

Crée

prétend encore que les altérations du rein et la syphilis ne sont « qu'une simple coïncidence ».

Les travaux de Burkmann, Wagner, Barthelemy, Bamberger, du Professeur Bouchard, de Jaccoud, Cornil, Dieulafoy, Lecorché, Thalamon, Chauffard, Lanceraux, Mauriac, Brault, ont établi de 1890 à 1900, l’action indéniable de la vérole sur le rein et la preuve que la diathèse syphilitique était un facteur immédiat dans la genèse de certaines albuminuries et néphrites aiguës.

Mais il faut arriver à la thèse de Terrein (1902- 1903), Paris, pour voir esquisser avec netteté le rapport de la syphilis avec Les néphrites chroniques. Terrein signale dans ce travail : 1° Que si les syphiligraphes ont jusqu’à cette date réussi à fixer un rôle à la syphilis dans les maladies du rein, le problème du mal de Bright d'origine spécifique n’a pas été traité.

2° Il énumère une série de statistiques, Bamberger, Wagner en particulier, ayant trait à la fréquence du mal de Bright dans la syphilis (2 % des cas).

3° Il cite les opinions de Dieulafoy, Renon, Chauffard, Mauriac, tendant toutes à souligner les difficultés rencontrées pour établir la part de la vérole dans les accidents brightiques et conclut en ces termes qui résument toutes les opinions rapportées

« Le diagnostic de mal de Bright syphilitique est hérissé de difficultés. Il faut d’abord dépister le mal de Bright, puis songer à la syvphilis, faire une enquête sérieuse dans le passé du malade, y découvrir

re

la vérole, évaluer sa part étiologique et vérifier le

diagnostic par le traitement. Dans certains cas il

est impossible qu'on aboutisse à la vérité. Aïnsi se justifie l’opinon de M. Mauriac pour qui l'épreuve du traitement est le seul moyen de diagnostic ».

Les travaux qui suivent la thèse de M. lerrein (1902) et qui précèdent la découverte de la réaction de Wassermann, mentionnent tous combien le diagnostic de néphrites syphilitiques aiguës ou chroniques, précoces ou tardives, doit être fait avec la plus grande circonspection après élimination des autres causes possibles des néphrites et ils insistent sur la rareté des exemples indubitables, irréfragables, de maladie de Bright, syphilitique, sur le pourcentage infiniment faible des autopsies de brightiques ayant démontré la certitude étiologique de la syphilis.

Ce court aperçu historique des travaux concernant la syphilis rénale et le mal de Bright syphilitique pour la période précédent la découverte de la réaction Wassermann se résume ainsi :

1° Difficultés à admettre la syphilis comme facteur étiologique dans les maladies du rein.

2° Rareté des néphrites chroniques ‘syphilitiques constatées et nettement différenciées par les moyens cliniques.

Th

Aperçu actuel des théories concernant l'étiologie des néphrites chroniques

On voit toute la prudence des théories précédant la venue de la réaction de Wassermann. Ces conclusions ne sont nullement en accord avec les théories actuelles qui suivent l'entrée en pratique de la séro-réaction de Bordet-Gengou appliquée à la syphilis.

L'’antagonisme est très net.

Non seulement la syphilis a pris au cours de ces dernières années une place de plus en plus grande dans la statistique des affections viscérales et des affections rénales en particulier, mais encore les nombreuses néphrites chroniques dont la cause première reste obscure ne sont pas loin d’être étiquetées toutes syphilitiques.

N'est-il pas légitime de songer que cet antagonisme est du à la grande vogue justifiée sans doute de la réaction de Wassermann à ses débuts. Les succès thérapeutiques qui suivirent la découverte de cette méthode nouvelle d'exploration furent nombreux. Ils fixèrent l'attention des cliniciens qui en vinrent bien vite à la pratique systématique du Bordet-Wassermann, dans toutes les affections viscérales à étiologie mal déterminée jusqu'alors.

La synonymie si séduisante de réaction positive et de syphilis ne s’imposa-t-elle pas trop ? Et les ré-

re sultats de laboratoire ne vinrent-ils pas dans une R certaine mesure fausser l'excellence des constatations purement cliniques antérieures. Et même ne prirent ils pas une importance telle qu’ils remplacèrent souvent les méthodes d'investigation ordinaires.

Dans le cas particulier qui nous intéresse, empruntons à M. Gallavardin, un résumé remarquable, de l’évolution des opinions et des tendances actuelles en même temps qu'un avertissément voulant prévenir l’exagération de ces tendances. « La cause première de la néphrite reste souvent obscure. Cela est déjà vrai pour les néphrites aiguës ou subaiguës exception faite des néphrites scarlatineuses et de celles consécutives à d’autres maladies infectieuses bien caractérisées. Si l’on veut être sincère il faut bien convenir que la très grande majorité des néphrites aiguës rencontrées en clinique sont d'origines absolument indéterminées. On a l'impression que les sujets ont fait une néphrite comme tant d’autres font une angine, une infection broncho-pulmonaire, une poussée de tuberculose à son sommet et l’allure manifestement primitive de la manifestation rénale défie toute étiquette étiologique.

Mais combien tout cela est plus frappant pour les néphrites chroniques, hypertensives ! Il est facile dans les traïtés didactiques d’énumérer complaisamment, toutes les infections, intoxications, auto-intoxications qui peuvent conduire au mal de Bright. Après un étalage aussi copieux il semble qu'il n’y ait plus de place pour linconnu. Et, cependant, c'est cet inconnu que l’on rencontre à chaque pas

‘en clinique. Combien de brightiques hypertendus chez lesquels l’interrogatoire le plus minutieux ne permet pas de mettre le doigt sur la cause morbide !

Pour quelques faits où cette cause est évidente, saturnisine Chronique, néphrite infectieuse ancienne, combien l'incertitude reste complète ! C’est se leurrer, chez ces malades que de parler vaguement : d’alcoolisme, d’arthritisme, d'artériosclérose, d’intoxicalions diverses, voire même d’auto-intoxications intestinales, comme si un amoncellement de causes douteuses pouvait acquérir la vertu d’une cause efficiente. Chacune de ces néphrites chroniques hypertensives dont meurent tant de sujets reconnaît sans doute une cause précise, et le plus souvent, cette cause nous ne la connaissons pas. Le temps est loin encore'‘où l’on pourra mettre le poinçon étiologique sur chaque brightique hypertendu.

On commence à voir la place importante qu'il faut réserver dans l’étiologie de ces néphrites chroniques hypertensives à la syphilis. L'extrême fréquence de la néphrite chronique hypertensive au cours de l’aortite syphilitique est une notion courante (Lyon Médical, 1913, Lesieur-Gallavardin).

Il serait puéril de prétendre que les plaques gélatiniformes, l’ectasie aortique concomittantes sont des lésions spécifiques, et que la néphrite est d’ordre banal. N’est-il pas évident, au contraire, que tout est syphilitique, la néphrite comme l’aortite, et n’estil pas légitime de désigner cette association morbide si commune sous le nom de « néphro-aortite syphilitique ». Or, comme nous lécrivions en 1913,

TE on ne voit pas pourquoi cette néphrite hYpertensive faisant cavalier seul, en quelque sorte, ne pourrait pas survenir en dehors de toute aortite et se présenter comme manifestation unique-de la vérole. PES

Le martyrologe de la syphilis n’est pas épuisé. Dans ces dernières années le système nerveux, l'appareil cardio-aortique ont reçu leur part. Peut-être sera-ce bientôt le tour du rein. La fréquence de la syphilis chez les hypertendus à été relevée également par Stoll (1915), par Amblard, qui « sur 100 malades hypertendus âgés de trente à soixante ans ont noté 78 fois une syphilis ancienne : syphilis avouée dans un certain nombre de cas, ignorée ou cachée dans d’autres, mais sur la réalité de laquelle l’interrogatoire des malades, complétée par la réaction de Wassermann ne laissait aucun doute ».

Une pareille fréquence est loin d’être atteinte dans d'autres statistiques ; aussi eut-il été intéressant de détailler le pourcentage de cette étiologie spécifique par affections (néphro-aortite, néphrite chronique banale, hypertension artérielle isolée) comme aussi de préciser le nombre des cas où le diagnostic dut être basé sur la simple réaction de Wassermann, dont la valeur peut ne pas être appréciée de même par tous. Plus récemment Merklen et Henyer ont publié un cas de néphrite chronique hypertensive syphilitique chez un homme de trente cinq ans, si j'ajoute que nombre d'auteurs qui ont recueilli des statistiques de réaction de Wassermann au cours des différentes maladies ont été frappés de la fréquence des réactions positives dans les néphri-

2 GE Fe & : ;

tes chroniques hypertensives,on se rend compte qu'il existe un courant très net pour incriminer la syphilis dans le développement de certaines d’entre elles. Il faut cependant se garder d’exagérer et de ce qu'on est conduit à assigner légitimement, à certains cas de brightisme une origine spécifique, conclure que l'on soit en droit de songer à cette infection dans tous les cas où l’étiologie d’une néphrite

chronique restera obscure... »

Avec M. Gallavardin constatons que la réaction de Wassermann semble bien avoir. joué un rôle de premier ordre dans l’évolution des hypothèses sur l’étiologie des néphrites chroniques, en particulier.

1° La fréquence de la syphilis n'est le plus souvent que la fréquence de la positivité de la réaction de Wassermann.

2° La fréquence de la positivité de la R W, dans les néphrites chroniques hypertensives est pour un grand nombre d'auteurs modernes le point de départ unique des hypothèses tendant à faire des néphrites chroniques une complication de la diathèse spécifique.

Alors que Bamberger, Wagner, donnent 2 % d’affections rénales dans la vérole, que Fournier signale, sur 5500 cas de syphilis 54 affections rénales soit 1.%, Fuchs 2.7 %, Lanceraux 30 % sur un nombre de cas observés très limité, Spiess 25 % dans les mêmes conditions que M. .Balzer ne rencontre que 27 cas de syphilis rénale en 6 ans, d'observation à

Oo E l'Hôpital St-Louis, (encore convient-il d'établir dans : ces pourcentages la part exacte du mal de Bright) : Les statistiques actuelles qui suivent la réaction de Wassermann attribuent à la syphilis dans un grand nombre de cas autrement important (de 25 à 75 %) les affections rénales chroniques.

Mais que valent :

1° La positivité de la réaction de Wassermann. 2° La fréquence de cette positivité dans les néphrites chroniques.

Valeur de la réaction de Wassermann

Les assauts multiples que subit la réaction de Wassermann sont de plus en plus nombreux. Mentionnons d’abord l'appréciation d'ensemble de M. Thibierge (Presse Médicale, 1918, page 609). Cette appréciation fixe les difficultés techniques de la réaction, et partant, la nécessité d’un expérimentateur capable. :

« Pour baser ses déductions, le médecin doit être sûr que la réaction a été obtenue par un biologiste vraiment compétent et non par un opérateur de rencontre comme la vogue de la réaction de Wassermann en fait éclore de tous côtés, auxquels manquent ou les connaissances techniques suffisantes, ou les moyens matériels ou la pratique de cette réaction ».

Mais, nous détachant de cette vue d'ensemble, disons que les critiques de toute nature adressées à la réaction, ne sont que la conséquence d’un seul et même fait :

Alors qu’elle n’était à ses débuts qu'une réaction biologique, mettant en présence in vitro des composés organiques vitaux instables et complexes : antigène plus sensibilisatrice plus complément donnant comme résultat un phénomène biologique

(l’hémolyse et toutes ses gammes), dont la nature in-

lime était et est encore mal élucidée, mais dont les inanifestations s’imposaient au clinicien et au chimiste; les progrès de l'analyse biologique, le perfeclionnement des techniques de laboratoire, l'étude approfondie des corps à grosses molécules, des colloïdes, des albuminoïdes, des cristalloïdes et des phénomènes catalytiques dont ils sont les éléments, etc., ont fait de la réaction non plus un tout complexe donnant une variation colorimétrique, synonyme empirique de syphilis ou de non syphilis mais une réaction physico-chimique entre des réactifs relativement simples. Passons donc en revue les critiques adressées à la réaction.

La réaction a été pratiquée avec les précautions que préconise M. Thibierge. Les biologistes étaient compétents et consciencieux, le matériel à leur disposition remplissait toutes les conditions exigées, et cependant les résultats sont contradictoires et décevants

C’est qu’en effet, au lieu d'employer toujours les réactifs typiques, originels, de la réaction, on a remplacé, par exemple, a) l’antigène aqueux par l’antigene alcoolique, le foie de fœtus hérédo-syphilitique dont les laboratoires sont souvent dépourvus, par les substances les plus diverses (cœur de cobaye, foie

nn,

= 4 A normal, cœur de cheval, cœur humain) ; b) on & constitué des antigènes artificiels : eau distillée oléate de soude, et surtout lécithine cholestérine (an-

tigène Desmoulières).

c) On a supprimé le sérum de cobaye pour utiliser

du complément humain normal ; on a supprimé le

sérum hémolytique pour utiliser de l’hémolysine

normale du sérum humain.

d) On a eu recours à des procédés de simplification extrême très rapides : sang rendu incoagulable, antigène, sérum hémolytique anti-humain, où sans apporter aucune modification aux réactifs typiques, sans opérer de remplacements plus ou moins avan-

tageux, sans avoir recours à des réactifs rapides, ou

à employer les réactifs types en sérum chauffé.

Les résultats ont été contradictoires, parce que les réactifs n'étaient pas identiques. D'une part, la nature de lantigène différait. D'autre part, le -chauffage à 56° détruisait dans le sérum les anticorps fraoiles (thermolabiles). M. René Benard (La Réaction de Wassermann a-t-elle encore quelque valeur ?

3° Critique. — La réaction de Wassermann, avec ses réactifs originels et typiques, n’est pas spécifique. Cette réaction peut se montrer positive

a) Dans un grand nombre de maladies infectieuses : la pneumonie, la scarlatine, la fièvre récurrente, le lupus erythémateux, la fièvre typhoïde, la tuberculose, le cancer. (Notons que la syphilis n’est

qu'une maladie infectieuse).

EEE RU

b) Dans certaines intoxications ou auto-intoxications et dans leurs complications : les intoxications médicamenteuses (notons que la réactivation biologique de la réaction de Wassermann par injection de mercure ou de composés arsenicaux n’est qu’une intoxication médicamenteuse, à dose thérapeutique, et que la saturation .ou blanchiment des syphilitiques, par les sels arsenicaux et mercuriels, aboutissant au Wassermann négatif, sauf dans les cas irréductibles, n’est qu'une intoxication, dont les phénomènes généraux sont infiniment faibles, et inaperçus dans les cas normaux, mais très inarqués dans bon nombre d'observations (mort par le 606, 914), dans la méningite saturnine, dans l’éclampsie, l’ictère.

c) Dans les états cachectiques ou agoniques, venant à la suite des maladies infectieuses ou des intoxications.

d) Dans bon nombre d’affections parasitaires du sang (comme la syphilis) ou de maladies à manifestations cutanées comme la syphilis : les trépanosomiases, la lèpre, le psoriasis, la sclérodermie, la pellagre, la malaria.

M. Gouget a synthétisé les résultats d’une longue série de recherches en disant : « On peut donc conclure qu’en dehors des maladies aiguës, des états de cachexie profonde, des maladies chroniques assez exceptionnelles, une réaction de Wassermann posive indique le diagnostic de syphilis ».

PRES = Nous remarquerons que la lutte de l'organisme dans ces différentes affections peut se traduire, = comme dans la syphilis, par des modifications sériques aboutissant également à l'hémolyse nulle de la réaction de Wassermann, franchement positive.

4° Critique. — La négativité de la réaction de Wassermann n'indique pas l'absence de la syphilis. Dans les cas ‘de syphilis avérés, Gouget cite des réactions de Wassermann négatives 60 jours après le chancre, et Bruck rapporte que le pourcentage des réactions positives est de 73,9 % dans le tertiarisme. 3 |

5° Critique. — D'après M. Nicolas, plus de 40 % de réactions de R. W. seraient positives chez des sujets non syphilitiques et non suspects d’affections pouvant aboutir à la positivité. |

De l’ensemble de ces critiques, et je ne fais que mentionner celles qui ont à l'heure actuelle le plus d'influence sur la discussion de la valeur diagnostique du R. W., il semble bien qu'on ne peut avoir dans la positivité de la réaction de Wassermann, qu'une confiance très relative, et qu'en l’absence d’autres données cliniques, elle n'ait pas grande valeur.

Mais attachons-nous maintenant à mettre en évidence le pourquoi de ces critiques, et le mécanisme intime des variations de la R. W.

Cherchons l'explication des résultats globaux sta-

== 26 rs tistiques et des discussions concernant leur valeur. -Nous plaçant au point de vue purement chimique, cherchons dans l'essence même de la réaction le comment des phénomènes qui président à ses résultats, et comment ces résultats subissent des influences diverses. é Que sont les résultats ?

a) La réaction de Wassermann n'est qu'une réaction d'ordre chimique s’exerçant de lipoïde à lipoïde. C'est la conception actuelle des biologistes les plus éminents. Le milieu créé par le total des lipoïdes antigène, plus lipoïdes du sérum du malade, plus lipoïdes du complément agissant sur le système hémolytique témoin : globules de mouton, plus sérum anti-mouton inactivé produit ou non l’hémolyse, c'est-à-dire une dissociation cellulaire, globulaire, totale, partielle, ou nulle correspondant à des variations colorimétriques, diverses et graduées, dans toute la gamme des échelles.

Cette conception dérive des propriétés des lipoïdes.

1° Ils représentent en effet un facteur important sinon essentiel dans la manière d’être propre à chaque tissu dans la spécificité cellulaire. |

2° Leur présence en forte proportion dans la membrane d’enveloppe des cellules joue un rôle primordial dans l’action des sels sur les tissus, la perméabilité cellulaire ou celle de la peau qui n’est qu'un assemblage de cellules différenciées pour former le tissu épithélial siège d'échanges, gazeux, liquides, solides, oxygène, eau, médicaments.