OBSERVATION VIII
(Prise dans le service.)
Elisabeth B..., âgée de quatre ans, présente des croûtes d’impétigo sur le cou et la face ; sur la langue et à la face interne des lèvres on trouve quelques petites plaques grisâtres, adhérentes. La voix est un peu enrouée; il existe une toux assez fréquente, un peu éteinte. Puis, brusquement, deux jours après leur apparition, tous les phénomènes laryngés disparaissent.
Tr OBSERVATION IX (Sevestre).
H..., âgée de six ans, est entrée, le 22 avril 1891, salle Triboulet, n°16. Ses parents sont bien portants. Elle n’a jamais fait de maladies
antérieures graves, si ce n’est la rougeole, il y à une quinzaine de jours.
A deux ans, elle a eu de l’impétigo de la face et du cuir chevelu, impétigo dont elle porte encore les restes sur le visage et des traces sur les membres. L’impétigo siège surtout autour des lèvres, tandis que sur les membres existent d'anciennes cicatrices blanchâtres, très superficielles, au milieu desquelles se voient de limpétigo, de la phtyriase et de l’eczéma sec.
Cette éruption polymorphe n’oecupe pas toute la surface des membres, elle est, du reste, peu confluente.
L'enfant est maigre, chétive, souffreteuse; le visage pâle et les traits tirés, elle présente une pigmentation brun sale, noirâtre, de la peau et de tout le corps. Ge qui frappe surtout chez elle, c’est l’aspect de la bouche. Les lèvres sont tuméfiées, doublées d'épaisseur et renversées en dehors.
Sur la surface muqueuse des lèvres, près de leur bord cutané et de chaque côté de la ligne médiane, existent, prédominant sur la lèvre inférieure, ces sortes de plaques blanchâtres allongées, qui ne laissent qu'un petit intervalle de muqueuse saine et se retrouvent aux deux commissures des lèvres qu’elles semblent creuser.
En étudiant avec soin une de ces plaques, voici quels sont ses caractères :
Sur une étendue d'environ 1 centimètre à 1 cent. 1/2 et sur une largeur d'environ un 1/2 centimètre, la muqueuse labiale est recouverte par une membrane ovalaire, régulière sur ses bords, légèrement saillante.
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Cette membrane est blanc-grisâtre, comme argentée, brillant par places avec des reflets cireux ; sa surface extérieure est plane, régulière, sans aspérités. |
Si l’on cherche à la détacher, elle semble faire corps avec la muqueuse sous-jacente et repose sur un fond induré.
Le moindre contact un peu rude détermine un suintement sanguin tout autour de la plaque pseudo-membraneuse et il se forme, si Pon n’essuie pas de suite, des concrétions sanguines noirâtres. Il est presque impossible de détacher ces plaques sans entraîner un peu de muqueuse. Aux commissures, le même aspect se retrouve avec les mêmes caractères.
Sur la lèvre inférieure, dans sa portion cutanée, de même qu’à la la lèvre supérieure, existent, tout autour de ces pseudo-membranes de nombreuses croûtes d’impétigo.
Des narines s'écoule un liquide muco-purulent et sanguinolent, véritable jetage venant irriter la lèvre supérieure.
Il n’y a point à l’ouverture des narines de plaques blanchâtres : on y trouve au contraire en abondance des croûtes d’impétigo et des caillots de sang concrété, tellement que la respiration par le nez en est empêchée et que la malade respire la bouche ouverte, rappelant Fapparence des enfants qui ont des végétations adénoïdes.
Si l’on saisit entre les doigts les lèvres, on a la sensation d’une induration autour des plaques. Ce contact détermine de la douleur. Ses dents sont en mauvais état, noirâtres, recouvertes de tartre et de débris alimentaires concrétés. Sa langue est saburrale, blanche aussi bien au milieu que sur ses bords.
Sur le voile du palais et sur la luette, on retrouve des plaques analogues en apparence à celles des lèvres.
Sur le voile du palais elles sont presque symétriques, ovales, rappelant les aphtes, mais de dimensions beaucoup plus considérables: Elles sont environnées également d’une muqueuse saignant facilement. Leur siège est presque celui des plaques ptérygoïdiennes décrites par Parrot.
Autour de la luette et près du sommet, elles forment un véritable capuchon, mais on voit par le contour polycyclique de la fausse membrane qu'elle à été constituée par la réunion des plaques ovalaires Ces plaques sont également ici très adhérentes.
Le pharynx est complètement indemne de plaques. Il est rouge,
tomenteux, sillonné de veinules turgescentes et recouvert de muco-pus venant du naso-pharynx. Le voile du palais, la muqueuse buccale, ont également une apparence rouge cerise ardent. Les amygdales sont indemnes. Il n’existe pas de fétidité de l’haleine. ‘ Ces ganglions rétro et sous-maxillaires sont légèrement engorgés. Ils sont durs et il n'existe pas autour d’eux de participation du tissu cellulaire. Il n’existe ni diarrhée, ni vomissements, rien du côté du foie, de la rate et des ganglions mésentériques. Pas de fièvre.
Dans les poumons, quelques râles muqueux disséminés, plus prédominants en avant et à droite, mais sans matité ni signes de tuberculose.
Du côté des yeux, il existe à droite un pinceau conjonctival très léger.
On prescrit des lavages avec une solution chloratée à 1 0/0, des applications de vaseline salolée sur les lèvres et des attouchements dans la gorge avec le liquide de Gaucher. Potion à l'extrait de quinquina.
Le 24 avril, même aspect des lésions qui semblent creuser. 1’état général est moins bon et la température monte à 39,
Le 25 avril, la température est normale. Sur le fond gauche de la langue se montre une plaque ulcéreuse, légèrement plus large qu'un aphte, dont elle présente du reste tous les autres caractères. Todoforme sur les lèvres.
On remplace la mixture de Gaucher par le naphtol camphré.
Le 26 avril, aspect des lésions ne se modifie pas, on ne peut détacher les fausses membranes. On donne à l’intérieur du chlorate de potasse (2 grammes) et on continue des applications d’iodoforme en
poudre sur les lèvres.
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Le 27 avril, quoique la malade ait une température de 3%, la langue se nettoie, devient humide et la gorge moins rouge.
Le 29 avril, la langue est redevenue nette, les ulcérations de la gorge se resserrent en quelque sorte et diminuent de volume. Les lèvres également vont mieux. Les pseudo-membranes restent toujours adhérentes.
Le 2 mai, il n'existe plus de trace d’altérations dans la bouche; sur les lèvres encore un liseré blanchâtre et toujours de l’impétigo et des croûtes.
Le 5 mai, la malade va de mieux en mieux, mange bien, se lève. Le jetage a complètement disparu.
Le 26 mai, l'enfant part en convalescence.
Examen bactériologique. — Les cultures ont été faites sur la gélatine. La colonie a poussé d’abord sous la forme d’un léger voile blanc, parsemé de petits points plus brillants.
Le surlendemain, la gélatine a commencé à se liquéfier, et il s’est déposé à la limite des parties liquéfiées et restées dures une pellicule jaunâtre. Au bout de quelques jours, la gélatine était complètement liquéfiée.
On avait ensemencé des liquides et des fragments de fausse membrane recueillis au niveau des lèvres, du nez et de la luette.
L’examen au microscope après coloration sur préparations fraîches avec le violet de gentiane, et sur préparation à sec avec le liquide de Ziehl, a donné sous l'immersion homogène les résultats suivants :
Microcoques isolés ou réunis en certains points, donnant le groupement classique des staphylocoques. Dans lPintervalle de ces groupes on constate des bacilles allongés, ils sont plus épais que les bacilles de Koch et de la même longueur. La plupart sont droits, quelquesuns incurvés. Ils ressemblent aux bacilles décrits par Wignal, dans la bouche. Il est difficile de se prononcer sur leur véritable nature, que seule la culture sur sérum et l’imoculation expérimentale pourraient démontrer.
OBSERVATION X (Duprey).
D... (Eugène), âgé de deux ans et demi, entré le 2 mai, salle Lugeol, n° 27.
Les parents de l’enfant sont bien portants, trois autres enfants bien portants, deux morts de diarrhée en bas âge.
L'enfant n’a pas eu de maladies graves. Depuis deux mois, la mère a constaté que le nez coulait.
L'enfant se plaignait de la tête, conservant un bon appétit et allant régulièrement à la garde-robe. Pas de vomissements.
Il y à huit jours qu’est survenue la maladie qui l’amène à l’hôpital, c’est-à-dire que l'enfant a les lèvres en mauvais état.
Depuis quatre jours la bouche s’est prise.
Perte d’appétit. Constipation depuis deux jours. Pas de fièvre.
L'enfant a été élevé à la campagne, au sein; d’après ce que dit la mère, il aurait tété le lait d’une nourrice déjà enceinte de six mois. Sevré à dix-huit mois, il à vécu de la nourriture de ses parents. Premières dents à quatre mois; il a marché à quatorze mois.
Tels sont les renseignements recueillis par la surveillante du service.
Voici ce que l’on constate à son entrée : L’aspect est misérable, le corps est amaigri, la face pâle, pas d’impétigo, pas de cicatrices.
Ventre ballonné, extrémités légèrement noueuses.
Enfant peu éveillé comme intelligence, indifférence et abattement.
Le 17 mai, apparaît sur le cou et le menton une éruption de rougeole. L'enfant est envoyé au pavillon d’Aligre.
L’éruption sort normalement, sans qu’il se produise de complication du côté des lèvres ou de la gorge, ainsi qu’on avait pu le redouter.
Le 20 mai, la température monte.
Le 21 mai, on constate de la matité au sommet et à la base droite, du souffle au sommet droit. Température, 40°.
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Le 23 mai, diarrhée jaune. Râles sous-crépitants fins aux deux bases, souffle aux sommets.
Le 24 mai, râles moins nombreux.
Le 26 mai, la température tombe à 580.
Le malade retourne à la salle Lugeol. Il lui reste de sa rougeole un état général des plus mauvais. Il conserve encore de la diarrhée. Il à également de l’ophtalmie double avec sécrétion muco-purulente.
Le 27 mai, enfant n’est pas en train, ne mange pas, les ganglions sont augmentés de volume.
Les amygdales, la pointe de la luette, le pharynx tout entier sont recouverts de plaques grisâtres, adhérentes, la muqueuse est boursouflée, tuméfiée, livide, saignant au moindre contact. Les amygdales sont augmentées de volume. Il n’y a rien sur la joue ni sur les lèvres.
Sur les lèvres et surtout aux commissures, existent des pseudomembranes présentant les caractères mentionnés dans l'observation précédente.
Mêmes plaques sur le voile du palais et sur la langue, il en existe aussi quelques-unes dans la bouche.
I n’y a rien dans le pharynx, ni sur les amygdales, ni sur la luette.
La gorge est rouge ardent. Les dents sont en très mauvais état; il y à un peu de gingivite.
La langue est saburrale avec deux ulcérations recouvertes de plaques.
Les ganglions rétro et sous-maxillaires sont durs et augmentés légèrement de volume.
Il s'écoule par le nez du mueus sans pus ni sang.
Sauf un peu de ballonnement du ventre, il n’y a absolument rien dans les autres organes. Pas de fièvre.
Traitement. — Lavage à l’eau boriquée. Naphtol camphré sur les pseudo-membranes.
4 mai. — On à mis de l’iodoforme sur les lèvres.
Le 5 mai. — Les plaques diminuent.
Le 6 mai. — Lèvres redevenues normales ; disparition progressive de la pseudo-membrane. .
Le S mai. — Guérison complète, sauf encore de la rougeur des lèvres.
L'enfant, après avoir été mieux, redevient maussade, fiévreux et perd lappétit.
On fait passer l’enfant au pavillon Bretonneau, où il meurt, le 29 mai, avec tous les signes d’une diphtérie toxique. L’autopsie confirme ce diagnostic.
Examen bactériologique. — Des parcelles de pseudo-membranes sont cultivées sur agar.
Avec les pseudo-membranes du pharynx, on obtient une magnifique culture de staphylococcus aureus en forme de raquette. Cette culture, qui commença à se montrer dès le deuxième jour de l’auseultation, est très développée au sixième jour. Examen microscopique : microcoques isolés et groupés sous formes de staphylocoques.
Les cultures des plaques des lèvres donnent aussi du staphylococcus aureus, qui se présente par groupes très serrés sous le champ du microscope.
Ce résultat avait été obtenu par des cultures faites le 2 mai.
A son retour de la rougeole, le malade ayant de nouveau des fausses membranes, on ensemence de nouveau des tubes d’agar et de gélatine.
Sur la gélatine, on obtient avec les plaques des lèvres un fin réseau, ressemblant à un voile et.parsemé de points blancs.
Sur l’agar il y a deux aspects tout à fait différents. La culture prédominante est jaune d’or; en certains points de cette culture existent des saillies hémisphériques blanches, saillantes, épaisses, ayant une couleur blane mat.
Au microscope la partie jaune est constituée par du staphylocoque doré. Les cultures faites avec les plaques du voile du palais donnent
du staphylocoque.
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OBSERVATION XI (Recueïllie dans le service de M. PrécHaun, par M. Guérin, interne du ser vice.)
M..., âgée de deux ans et demi, entre à l’hôpital des Enfants, salle 7, le 22 janvier 1894, pour une kératite phlycténulaire de l’œil droit.
Elle présente en outre de l’impétigo du cuir chevelu, du cou, des épaules.
8 février. — On constate la présence de pus dans la chambre anterieure de l’œil. Paracentèse.
10 février. — Guérison.
18 février. — L'enfant qui, depuis quelques jours paraissait fatiguée et ne voulait pas manger, présente sur la lèvre inférieure et la langue des fausses membranes.
Lèvre inférieure : Sur la partie de la muqueuse exposée à l'air on trouve des points d’un blanc grisâtre au nombre de trois ou quatre. En examinant le sillon gingivo-labial, on constate sur la muqueuse labiale, une fausse membrane étendue parallèlement au bord libre de la lèvre, longue de 3 centimètres, large d’un 1/2 centimètre.
Rien sur les gencives.
Enfin sur la face dorsale de la langue, localisée à l’extrémité, une longue fausse membrane en fer à cheval. Le tout saigne facilement et semble douloureux. L'enfant se plaint en mangeant. La température n’a pas été prise le premier jour.
Le lendemain, elle était de 38° le soir. Klle à diminuée d’une facon progressive.
Ecoulement, lavage de la bouche à l’eau boriquée.
Le 26, guérison complète.
L'examen bactériologique fait au laboratoire des cliniques par M. le docteur Sabrazès, a révélé dans ces plaques la présence de staphyto- COCCus pyogenes aureus.
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