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en entier sur les observations de MM. Comby et Sevestre, sans apporter beaucoup d'éléments nouveaux à l'étude de la stomatite impétigineuse.

Les deux années que nous avons passées comme externe dans le service de clinique médicale infantile chez notre maître, M. le professeur agrégé André Moussous, nous ont permis d'observer de près, de concert avec notre dévoué ami, le docteur Rocaz, aide de clinique du service, plusieurs cas intéressants et en particulier certains accidents laryngés qui se produisent dans le cours de la stomatite. Le docteur Rocaz lui-même a déjà fait au mois d'août, au Congrès de pédiatrie de Bordeaux, une communication à ce sujet.

Nous diviserons donc notre travail en deux parties :

1° Une étude succincte de la stomatite impétigineuse ;

2° Les accidents laryngés qui surviennent pendant son évolution. Nous insisterons particulièrement sur ce chapitre.

Avant de commencer notre travail, qu'il nous soit permis de remercier du plus profond du cœur M. le professeur agrégé Moussous pour la sollicitude et l’affabilité qu'il n’a cessé de nous montrer pendant notre stage de deux années, comme externe, dans son service.

Que M. le professeur Vergely reçoive l'expression de notre vive reconnaissance, pour l'honneur qu’il nous fait en acceptant la présidence de notre thèse, pour la bienveillance qu'il nous a témoignée lorsque nous étions son élève à l'hôpital et à la Faculté.

C’est à M. le docteur Rocaz que nous devons l’idée première de cette thèse. Aidé par lui dans nos recherches, ainsi que par M. le docteur Beausoleil, c'est grâce à leur concours éclairé qu'il nous a été facile de mener ce travail à bonne fin. Nous les en remercions cordialement comme élève et comme ami.

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Etiologie et Symptomatologie

Les Anciens définissaient l’impétigo : « Une affection cutanée non contagieuse, caractérisée par de petites pustules psydraciées (1), agglomérées ou discrètes qui, en se desséchant, forment des croûtes jaunes, rugueuses et épaisses. » Cette définition, muette sur la nature de la maladie, affirme sa non contagiosité, erreur très grande, puisque l’impétigo appelé contagiosa se transmet très facilement, non seulement d’un enfant à l’autre, mais encore d'une partie du corps à l’autre.

Et d'abord, nous avons deux formes d’impétigo bien distinctes :

1° Une première à marche chronique, frappant les enfants scrofuleux et arthritiques, en état de misère physiologique : c'est l’eczéma impétigineux, non contagieux ;

2° Une seconde à marche aiguë, frappant les enfants de tout âge, de toute condition et de tout tempérament: c'est l'impétigo contagiosa.

C’est à cet impétigo aigu de la face que succède d’ordinaire la stomatite impétigineuse, résultat probable d'une auto-inoculation que les grattages, l'introduction des doigts dans la bouche, le passage de la langue sur les 1èvres expliquent suffisamment.

Parfois l’impétigo semble procéder de dedans en dehors, la stomatite précédant léruption cutanée. Mais dans la moyenne partie des cas, comme nous pouvons le voir en nous reportant à nos observations, les plaques d'impétigo

(1) On appelait psydraciées les pustules dépourvues de cercle mflammatoire.

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de la langue sont précédées d’une éruption plus ou moins abondante de pustules d'impétigo à la face.

L'inoculation de microbes variés a pu produire sur la peau des pustules impétigineuses, et, d'autre part, l'examen bactériologique et les cultures ont démontré que dans les cas avérés d'impétigo, on trouvait différents microbes pyogènes : staphylococcus aureus, albus, certus, etc. Nous-même, au laboratoire de la clinique médicale des enfants, grâce à l'obligeance et à l’aide du docteur Rocaz, nous avons fait des cultures de ce microbe et avons constaté que surtout le staphylocoque doré prédomine. Nous y reviendrons au chapitre de la bactériologie.

Nous allons nous occuper maintenant du mode d'invasion de la stomatite. |

M. Bergeron, dans son article du Dictionnaire encyclopedique Déchambre, caractérise l'invasion de la stomatite en ces termes :

«Il n’est pas rare de voir chez des enfants atteints d’une éruption, plutôt aiguë que chronique, d’impétigo larvalis, les pustules gagner le bord libre des lèvres, puis la muqueuse elle-même et devenir le siège de petites ulcérations superficielles. Elles peuvent avoir de 2 à 10 millimètres de diamètre ; les plus petites ressemblent beaucoup aux aphtes ; comme eux, en effet, elles sont circonscrites par un léger soulèvement d'épithélium opalin, autour duquel la muqueuse injectée forme un mince liseré rouge; la présence simultanée d'autres ulcérations de plus grandes dimensions et de pustules d'impétigo sur les lèvres permet toujours de les distinguer des aphtes. Dans l'immense majorité des cas, les ulcérations impétigineuses sont plus larges; on en compte rarement plus de sept ou huit qui restent presque toujours confinées dans la partie du vestibule la plus rapprochée de l’orifice

buccal; la membrane muqueuse injectée fait à leur pourtour un léger relief et lorsqu'on déterge leur surface, on trouve, sous la mince couche de pus et d’épithélium ramolli qui la masquait, la muqueuse dénudée, rouge et granuleuse. »

Cette description est très exacte, mais elle restreint beau- - coup le domaine de l'impétigo buccal. Dans les cas que nous avons vus, l'éruption ne se confinait pas seulement au vestibule de la bouche, mais envahissait la langue et les gencives.

Un enfant est affecté d'une éruption impétigineuse de la face, quelquefois confluente, quelquefois discrète.

Sur la commissure des lèvres, se trouvent quelques pustules. Celles-ci sont en général petites et, quoique siégeant sur la muqueuse, elles ne sont pas recouvertes d'une fausse membrane, mais d’une croûte rougeâtre. Si on enlève cette croûte, la muqueuse se présente rouge, saignante; l’ulcération est à bords légèrement frangés. On ouvre la bouche de l'enfant ; sur la langue, les gencives, dans le vestibule, on trouve un certain nombre de plaques recouvertes d’une fausse membrane d'apparence diphtéritique. Cette fausse membrane d’un gris jaunâtre, quelquefois assez brillante et comme cireuse, se détache très difficilement ; si on frotte sa surface avec un linge ou une currtte, on en détache quelques bribes qui montrent en dessous une muqueuse ulcérée, rouge, saignante comme aux lèvres.

Ces plaques occupent les bords de la langue, la pointe, le repli gingivo-buccal, la face interne des joues.

Quelquefois petites, ces plaques peuvent devenir confluentes et, comme dans notre Observation XII, occuper 1 à 2 centimètres carrés; mais cela n'arrive guère que sur les bords de la langue. Les plaques de la pointe sont en général petites et disparaissent les dernières : ceci se com-

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prend facilement, à cause du frottement incessant de la pointe sur les dents. $

La localisation sur l’amygdale est très rare, cependant on l'observe. |

Le pharynx n’est jamais envahi, du moins profondément ; nous avons une observation (X) avec plaques sur les piliers . et la luette.

Le voile du palais et le palais lui-même sont rarement envahis ; malgré tout, Gentilhe, dans sa thèse inaugurale, dit avoir trouvé des ulcérations en ce point.

Du côté du larynx, nous avons certains accidents qui seront le sujet d’un chapitre spécial de notre thèse inmaugurale.

Voici pour la localisation et la forme des plaques impétigineuses, étudions maintenant leur évolution.

La marche est assez rapide, les plaques font éruption en peu de temps, un jour ou deux, en trois périodes : une d'apparition, une d’accroissement et l’autre de défervescence ou pour mieux dire de réparation :

Première période. — Environ dans le premier jour, toutes les plaques sortent : en ce moment, c'est un petit point blanchâtre, légèrement scuminé, qui a plutôt l’air d’un bouton d'herpès que d'une plaque impétigineuse, c’est une période éphémère, car :

Deuxième période. — En peu de temps, un jour à deux, le point blanc s’accroit de façon à ressembler à une fausse membrane; cette période dure du premier au troisième jour environ, car les plaques augmentent plus ou moins. C’est à ce moment surtout la période douloureuse, d'autant plus que les plaques sont plus confluentes ; la douleur est parfois intolérable, renouvelée à tout effort de déglutition ou au moindre attouchement, à tel point que nous avons vu ertains enfants refuser la nourriture et ne pas s’alimenter même avec du lait.

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Les plaques des commissures, principalement, revétent un caractère spécial: au contact de l'air, il se forme des croûtes rougeûtres, fendillées ; au moindre mouvement elles se détachent légèrement, parfois tout à fait, et laissent à nu une surface saignante très douloureuse. Ou bien encore les enfants les arrachent. Sur les lèvres, il en est de même. Toutefois l'haleine n’est pas trop fétide.

Troisième période. — La période de réparation commence vers le troisième ou quatrième jour. Suivant que les plaques de la bouche sont sorties plus ou moins vite ou se sont agrandies de plus en plus, la fausse membrane qui la recouvre diminue, et bientôt elle revient à l’état de simple point. Mais, comme nous le faisions remarquer plus haut, les plaques de la pointe ou des environs sont toujours les dernières à disparaitre. |

Les ganglions lymphatiques rétro et sous-maxillaires sont en général atteints; mais comme nous avons toujours constaté de l'impétigo de la face, à quoi rapporter cet engorgement? Est-ce à l'impétigo de la bouche ou à celui de la figure ? Nous ne pouvons le dire ; toutefois dans l'impétigo seulement de la figure, nous avons vu très rarement les ganglions sous-maxillaires engorgés.

En outre l’état général du malade s’en ressent, il y a de la fièvre, quelquefois faible il est vrai. La langue est saburrale, l'estomac et tout le tube digestif participent également aux troubles de la maladie ; perte de l’appetit, diarrhée, parfois

même vomissements.

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